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      橫切口改良Kugel手術(shù)用于老年男性腹股溝疝的臨床評價

      2018-07-24 00:28:58周如建呂會增葉小勇張帆劉紀(jì)明張利國袁曉鵬
      新醫(yī)學(xué) 2018年7期
      關(guān)鍵詞:恥骨補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)

      周如建 呂會增 葉小勇 張帆 劉紀(jì)明 張利國 袁曉鵬

      成人腹股溝疝是外科常見病,尤其多見于老年人,合理規(guī)范手術(shù)是唯一治愈方式。我國 60 歲以上人口已超過2億,迫切需要為老年腹股溝疝治療尋找一種具有個體化的“最簡明操作、最適宜補(bǔ)片和最安全結(jié)果”的技術(shù)[1-2]。筆者前期根據(jù)腹股溝疝的“恥骨肌孔”修補(bǔ)原理對現(xiàn)代腹股溝疝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)” Lichtenstein 手術(shù)進(jìn)行改良,取得了滿意的臨床療效;但與具有開放、微創(chuàng)、“全恥骨肌孔”修補(bǔ)特點的橫切口改良Kugel手術(shù)比較,尚需進(jìn)一步研究[3]。為此,本研究對298例老年男性腹股溝疝患者隨機(jī)應(yīng)用橫切口改良 Kugel手術(shù)或改良Lichtenstein手術(shù)治療,并進(jìn)行對比分析,以期為老年男性腹股溝疝患者選擇個體化手術(shù)方式提供客觀依據(jù),現(xiàn)報告如下。

      對象與方法

      一、 研究對象

      選擇2010年7月至2016年11月我科收入需行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的298例老年男性腹股溝疝患者,按入院順序編號,以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,分別采用橫切口改良Kugel手術(shù)(A組,150例)或改良Lichtenstein手術(shù)(B組,148例)。腹股溝疝分類按照成人腹股溝疝診療指南(2014年版),鑒于目前各種疝分型尚缺乏臨床證據(jù),有一定主觀色彩,可做參考不作為推薦,本研究不進(jìn)行疝分型比較[4]。2組老年男性腹股溝疝患者的年齡、疝分類、部位、合并癥(糖尿病、高血壓病、肺氣腫等)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

      二、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):男性腹股溝疝患者,年齡≥60歲,言語表達(dá)清晰,可自主行走活動,初發(fā)腹股溝疝,拒絕或不能耐受(腹腔鏡手術(shù)),自愿簽署廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)課題研究倫理知情同意書。

      排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝、惡性腫瘤晚期者,下腹部有膀胱、前列腺等手術(shù)史者,合并精神疾病以及嚴(yán)重胸腰椎畸形、凝血功能障礙不能接受硬膜外麻醉者。

      表1 2組老年男性腹股溝疝患者的臨床資料比較

      注:aFisher確切概率法

      三、方 法

      1.手術(shù)材料

      橫切口改良Kugel手術(shù)采用美國Bard公司生產(chǎn)的定型Kugel補(bǔ)片,即有內(nèi)存彈力記憶環(huán)及定位袋的雙層聚丙烯補(bǔ)片,大小12.0 cm×8.0 cm。改良Lichtenstein手術(shù)采用美國泰科公司生產(chǎn)的單絲輕量質(zhì)聚丙烯不可吸收補(bǔ)片(SPMM),補(bǔ)片大小13.0 cm×8.0 cm。補(bǔ)片固定縫線均采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的單股可吸收外科縫線。

      2.術(shù)前準(zhǔn)備

      所有患者在術(shù)前均常規(guī)治療合并癥,口服前列腺增生治療藥物2 d;術(shù)前2 h予開塞露40 ml通便;術(shù)前30 min靜脈滴注第一代頭孢菌素預(yù)防感染;單側(cè)腹股溝疝者先行腹腔鏡探查明確腹股溝疝類型及有無對側(cè)隱匿疝。

      3.手術(shù)方法

      2組均采用連續(xù)硬膜外阻滯,麻醉平穩(wěn)后留置尿管。2組患者的手術(shù)均由有30例以上相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗者操作。橫切口改良Kugel手術(shù):取內(nèi)環(huán)口體表投影內(nèi)側(cè)2/3、外側(cè)1/3沿皮紋切口,長度約5.0 cm。分層切口皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,不必切開外環(huán)口,顯露精索,分開提睪肌尋找并游離斜疝疝囊至疝環(huán)處,較大疝囊橫斷并高位結(jié)扎,小的斜疝疝囊游離后直接還納腹腔,直疝疝囊無需特別處理。在疝囊頸內(nèi)下方切開腹橫筋膜至脂肪顆粒清晰可見,用手指鈍性向周圍適度分離,顯露并向腹壁方向上提、保護(hù)腹壁下動靜脈。用濕細(xì)棉紗墊按Gibert要求,緩慢、輕柔地在腹壁下血管后方分離腹膜前間隙,避免離斷任何索帶樣結(jié)構(gòu),盡量保留腹膜前脂肪完整,最大限度避免腹膜破損[1]。創(chuàng)建一個內(nèi)至下腹部中線、外上達(dá)髂前上棘內(nèi)側(cè)一橫指處、內(nèi)下側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合后并向下越過恥骨梳韌帶下緣的腹膜前間隙(Bogros間隙)。然后,提起內(nèi)環(huán)口處精索,確保輸精管和精索血管與腹膜分離至少3.0 cm以上,即“精索腹壁化”操作。最后放置補(bǔ)片,補(bǔ)片下緣超過恥骨梳韌帶,確認(rèn)補(bǔ)片3/5位于腹股溝韌帶以上,2/5位于腹股溝韌帶以下并覆蓋于髂血管表面。剪去多余定位帶,用3-0可吸收線固定補(bǔ)片至腹橫筋膜2針。分層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。改良Lichtenstein(B組)手術(shù)方法見前期研究[3]。術(shù)后2組患者均平臥休息,切口處沙袋壓迫 4 h。

      4.觀察指標(biāo)

      由獨立非手術(shù)人員記錄相關(guān)臨床資料,對2種手術(shù)方式用于老年男性腹股溝疝的效果進(jìn)行臨床評價,具體觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后下地活動時間(以術(shù)后12 h為標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后疼痛程度(以術(shù)后12 h是否應(yīng)用止痛藥物為標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后住院時間(在術(shù)后24 h能否達(dá)到日間手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)),術(shù)后定期以門診復(fù)查或電話形式隨訪,記錄尿潴留、切口感染、切口感覺異?;蚵蕴弁础迯?fù)發(fā)、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

      四、統(tǒng)計學(xué)處理

      結(jié) 果

      一、2組老年男性腹股溝疝患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

      2組老年男性腹股溝疝的麻醉效果滿意,均順利完成手術(shù),術(shù)中出血均小于10 ml(每塊紗布完全浸濕為5 ml)。2組的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與B組相比,A組患者的術(shù)后12 h下床者比例較高、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者比例較低、術(shù)后24 h出院者比例較高(P均<0.01),見表2。

      表2 2組老年男性腹股溝疝患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

      二、2組老年男性腹股溝疝患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

      隨訪12~76個月,中位時間42.9個月,術(shù)后A組147例(98%)獲隨訪,B組144例(97%)獲隨訪,2組的隨訪率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均無發(fā)生腸粘連、腸梗阻、腸瘺、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,亦未見切口感染。術(shù)后2組患者的陰囊腫脹或血清腫、尿潴留發(fā)生及疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),但A組的慢性疼痛和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組(P均<0.05),見表3。

      表3 2組老年男性腹股溝疝患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

      注:aFisher確切概率法

      討 論

      隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會,老年男性成為成人腹股溝疝的多發(fā)人群。為老年男性腹股溝疝患者選擇一種“最合適”的微創(chuàng)手術(shù)方法,成為當(dāng)前臨床一項迫切任務(wù)[1-2]。目前研究發(fā)現(xiàn),老年人腹橫筋膜中具有較高韌性的I型膠原纖維減少,導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度下降;其次,精索脂肪瘤牽拉改變內(nèi)環(huán)口位置,使腹股溝管斜度和長度發(fā)生改變,增加腹股溝疝發(fā)病率;最后,導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的老年慢性疾病,如慢性咳嗽、便秘、BPH是腹股溝疝發(fā)病的重要因素[5]。

      2014年,歐洲疝學(xué)會(EHS)發(fā)布成人腹股溝疝診療指南,僅對Lichtenstein手術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行A級推薦。盡管腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、符合現(xiàn)代疝修補(bǔ)“恥骨肌孔全覆蓋”理念,可最大限度避免各種腹股溝疝復(fù)發(fā),但是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線長,相對開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有更多、更嚴(yán)重的手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥(如腸管損傷、腸瘺、膨出等)[1,6]。因此,Lichtenstein手術(shù)仍是老年腹股溝疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)更接近現(xiàn)代疝修補(bǔ)的“恥骨肌孔全覆蓋”原則[3]。橫切口改良Kugel手術(shù)為經(jīng)腹股溝區(qū)的前入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù),其繼承了Kugel手術(shù)的開放、微創(chuàng)、“恥骨肌孔全覆蓋”特點,而且經(jīng)傳統(tǒng)腹股溝區(qū)入路,全程直視下建立腹膜前間隙和置放補(bǔ)片,較腹腔鏡經(jīng)腹腹膜外無張力疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線短、并發(fā)癥少、更符合單病種付費和日間手術(shù)要求[7]。

      本研究顯示,橫切口改良Kugel手術(shù)及改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)用于老年腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù),在手術(shù)時間、術(shù)后切口感染、陰囊腫脹或血清腫、尿潴留發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究報道,開放腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間短于Lichtenstein手術(shù)[8]。本研究中,筆者行橫切口改良Kugel 手術(shù)時,在腹膜外間隙建立方面,為避免嚴(yán)重并發(fā)癥(腸梗阻、腸粘連、腸瘺),嚴(yán)格遵從Gibert操作要求,150例均保證腹膜完整,為達(dá)到日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)奠定了堅實基礎(chǔ)。由于2種手術(shù)為無菌手術(shù),有糖尿病、高血壓病等合并癥患者術(shù)前常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染,術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程,手術(shù)時間均小于1.5 h,因此本組298例患者切口無一例發(fā)生感染[9]??赡苡捎趥€體凝血功能差異,2組分別僅有3例、2例術(shù)后發(fā)生陰囊水腫或血清腫,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組老年患者發(fā)生的術(shù)后尿潴留與手術(shù)采用硬膜外麻醉方式有關(guān),但本研究中2組術(shù)后尿潴留發(fā)生率均較低,可能與術(shù)前常規(guī)應(yīng)用治療前列腺增生藥物和手術(shù)時間較短有關(guān)[10]。

      在疝復(fù)發(fā)方面,現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明,腹股溝區(qū)的深層薄弱區(qū)(即恥骨肌孔)和腹橫筋膜缺損和破壞是疝發(fā)生根本原因。將補(bǔ)片置入腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi)修補(bǔ)恥骨肌孔,在同一層面上消除直疝、斜疝和股疝發(fā)生,同時修補(bǔ)3處缺損,可將復(fù)發(fā)率降至最低。本研究中,2組分別采用大小為12.0 cm×8.0 cm補(bǔ)片和13.0 cm×8.0 cm補(bǔ)片,均可完全覆蓋中國男性恥骨肌孔[11]。B組有一例雙側(cè)疝患者于術(shù)后9月右側(cè)疝“復(fù)發(fā)”,再次行腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)其右側(cè)為復(fù)合疝(馬鞍疝),在第1次手術(shù)時僅僅處理斜疝而疏忽了直疝的存在。盡管兩組術(shù)后疝復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但也反映出Lichtenstein手術(shù)方式接近但不能完全達(dá)到現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)的直視下“恥骨肌孔全覆蓋”理念要求[10,12]。

      本研究顯示,A組患者的術(shù)后12 h下床者和24 h出院者比例較高,術(shù)后12 h應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者比例較低。這可能是由于橫切口改良Kugel手術(shù)在沒有神經(jīng)的腹膜前間隙完全無張力置放補(bǔ)片,避免Lichtenstein手術(shù)將補(bǔ)片縫合在骨膜和肌肉、韌帶導(dǎo)致的術(shù)后活動牽拉痛,而且經(jīng)下腹部皮紋切口(皮膚神經(jīng)走向),因此術(shù)后疼痛更輕、下床活動更早、住院時間更短。最近有研究顯示,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的切口慢性疼痛或感覺異常,與手術(shù)應(yīng)用補(bǔ)片材料無關(guān),而與手術(shù)方式有關(guān)[13]。改良Lichtenstein手術(shù)在精索后加強(qiáng)腹橫筋膜,需要游離精索、在恥骨骨膜、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌上縫合固定補(bǔ)片,因此增加了對生殖股神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)損傷的可能性,而改良Kugel手術(shù)方式卻可以避免對神經(jīng)的損傷。術(shù)后隨訪顯示,B組患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為6%,而A組無一例出現(xiàn)慢性疼痛,且A組總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組。

      綜上所述,橫切口改良Kugel手術(shù)及改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)用于老年男性腹股溝疝患者均具有安全、可靠的特點,但橫切口改良Kugel手術(shù)更符合現(xiàn)代疝外科的微創(chuàng)、 “恥骨肌孔全覆蓋” 理念,可推薦作為老年男性腹股溝初發(fā)疝患者的首選手術(shù)方式。

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