信息動機行為技巧模型在肺葉切除患者早期康復訓練中的應用

潘海燕，張維珍，袁惠萍，王姚娜，石銀盛，伍冬冬，陳志軍

作者單位： 316000浙江省舟山，舟山醫(yī)院

近年來，隨著肺癌發(fā)病率的增加，肺葉切除術已成為臨床中治療肺癌較為常見的手術。由于胸部手術創(chuàng)傷大、時間長，堅持早期康復訓練才能優(yōu)化功能狀態(tài)和促進早日康復。但是，患者因對肺癌術后早期康復訓練的重視程度不足致依從性降低，康復訓練相關知識缺乏，容易導致肺部感染、肺不張及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等術后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。信息-動機-行為技巧模型（IMB）強調達到行為的改變，信息的獲取、動機的建立，行為的技巧干預三者缺一不可[2]。已有研究將 IMB模型應用于臨床患者的糖尿病及骨科患者早期康復干預中[3]，具有普遍適用性。本研究將 IMB應用于肺葉切除術后患者早期康復護理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

選取浙江省舟山醫(yī)院2017年3-12月期間肺癌行肺葉切除患者。納入標準：（1）肺癌診斷明確；（2）術前肺功能測定均達標，沒有嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病或合并癥；（3）年齡18～70歲，患者認知功能正常；（4）知情同意愿意配合者。排除標準：（1）有肺部手術史或放療；（2）非肺葉切除術者，如全肺切除術、局部切除者；（3）腫瘤侵犯周圍器官、胸膜廣泛粘連者；（4）術后因并發(fā)癥發(fā)生影響早期康復者：如術后出血或再次手術止血者或嚴格臥床患者，術后肺漏氣嚴重者。

納入141例，其中男68例，女73例；年齡43～70歲，平均（55.8±10.1）歲；胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術4例，完全胸腔鏡肺葉切除術（VAST）126例，開胸肺葉切除術 11例。根據(jù)病房單雙號分為試驗組75例和對照組66例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)方法指導康復訓練；試驗組組建IMB團隊，由1名醫(yī)師和4名護士共同組成，患者在接受常規(guī)方法基礎上，按照IMB模型對患者實施干預措施。

1.2.1 信息干預 根據(jù)患者需求情況，自行編制《肺手術患者早期康復訓練信息需求調查表》，包括肺癌相關知識、輔助檢查和治療方法、手術切除方式、術前肺功能鍛煉方法、術后疼痛和管道管理、醫(yī)護和家庭支持系統(tǒng)、術后早期康復訓練方案、出院康復指導等24個條目，全面了解患者的需求內(nèi)容，分析整理后提取針對性信息實施干預。

1.2.2 動機干預 （1）入院后1～2 d：醫(yī)護與患者多溝通，建立互信關系；（2）術前2～3d：逐步引導患者認識到肺癌術后早期康復訓練的重要性，提高患者追求術后快速康復的意識，對于不重視的態(tài)度進行及時的矯正，闡述利弊關系；（3）術前1 d（準備期）：利用病友間成功經(jīng)驗互相交流法，發(fā)放術后早期康復訓練方案，與患者共同溝通、制定個性化、專業(yè)化的方案；（4）術后第1～3 d（改變期）：在患者康復訓練之前，與患者一起系統(tǒng)回顧已制定的方案，征求患者意見是否需要根據(jù)目前情況進行修改，然后協(xié)助患者有計劃的實施；（5）術后3 d至出院（維持期）：加強鞏固康復訓練的方法，同時做好監(jiān)督管理。

1.2.3 行為技巧干預 （1）術前康復技巧指導：主要內(nèi)容為圍手術期教育，如術前注意事項、手術的意義和預后的效果、不同手術方案的術后護理重點及指導患者呼吸功能鍛煉，為手術后的早期康復做好行為上的準備工作；（2）術后康復訓練：按照康復計劃表進行康復訓練，記錄并評價訓練的實施情況。（3）術后飲食指導：以高熱量、高蛋白、高維生素、含鉀豐富的飲食為主，術后即日宜清淡的半流質為主，術后2d開始，保證足夠的蛋白質及新鮮的蔬菜水果，每日多飲開水，保持咽喉部濕潤；（4）疼痛管理：根據(jù)患者個體耐受模式，與醫(yī)生制定相應的止痛方案，減輕患者疼痛感，從而提高康復訓練的依從性及有效性；（5）溝通交流：時時關注患者及家屬的心理活動及想法，建立起醫(yī)護患一體的溝通模式。

1.3 觀察指標 （1）根據(jù)康復訓練項目的完成情況進行評價患者依從性。完全依從：全部按計劃完成康復訓練方案中制定的內(nèi)容，自我評價和醫(yī)護評價均達標；部分依從：按照康復訓練計劃表中制定的內(nèi)容進行鍛煉，但有一項及以上未完成者為部分依從。不依從：未按照康復訓練計劃表中制定的內(nèi)容進行鍛煉。（2）測量患者術后第5 d的6min行走的距離，評估患者心肺功能恢復情況。1級＜300 m，2級為300～374.9m，3級為375～449.5 m，4級超過450m，級別越低心肺功能越差。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組完全依從68例，部分依從7例，依從率90.67%；對照組完全依從41例，部分依從22例，不依從3例，依從率62.12%。兩組康復訓練依從率差異有統(tǒng)計學意義（2=16.31，P＜0.05）；對照組6min行走距離3級40例，4級6例，達標率69.7%；觀察組3級50例，4級15例，達標率86.7%。兩組6min行走距離3級、4級達標率差異有統(tǒng)計學意義（ =6.04，P ＜ 0.05）。

3 討論

3.1 IMB模型能夠提高肺癌患者術后康復訓練的依從性 諸多研究顯示呼吸訓練、早期下床活動及肢體功能鍛煉有利于患者早期康復并有效降低因臥床所致肺炎等肺部并發(fā)癥的風險[4]。因此提高康復訓練的依從性一直是臨床研究的重點。在提高肺術后患者早期康復訓練依從性的過程中，術后早期康復訓練的相關知識和信息是提高患者依從性的重要前提。其次是動機，包括個人主動和社會支持推動。行為要素為第三要素，即患者能正確無誤的執(zhí)行康復訓練行為，如呼吸功能訓練，肢體功能鍛煉，鋪助器具訓練等。

3.2 IMB模型能夠有效改善患者肺功能情況 肺手術患者由于術后切口疼痛，放置胸管，營養(yǎng)狀況等，都會導致肺功能的下降[5]，根據(jù)IMB模型，健康的行為的改變，都離不開相應的行為技巧的支持[6]。通過早期的一個知識灌輸，理論培訓以及理念轉變，一定程度上提升了患者自我管理能力。在手術期給予系統(tǒng)規(guī)范性的康復訓練模式，可以提高患者手術耐受性，縮短康復時間，提高肺功能恢復。

3.3 IMB模型能夠改善患者的心肺功能 由于肺癌患者行手術切除肺葉后使得肺功能受到損傷，肺通氣、換氣功能下降，術后體質下降[7]。通過實施IMB模型，試驗組6 min行走距離3、4級達標率明顯高于對照組（P＜0.05）。證實通過 IMB模型在肺癌術后早期康復護理的基礎上，對患者早期進行一個干預及提供個體化的護理干預，通過動機干預可讓患者主動參與康復鍛煉，并挖掘患者自我管理的能力，提高鍛煉依從性。