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    骨髓細(xì)胞學(xué)診斷組織胞漿菌病一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-11-10 05:19:58陳斌斌夏愛丹葉玲麗朱淼勇
    關(guān)鍵詞:骨髓細(xì)胞伊曲康唑莢膜

    陳斌斌,夏愛丹,葉玲麗,朱淼勇

    作者單位: 325000浙江省溫州,溫州市人民醫(yī)院

    組織胞漿菌?。℉P)是一種由莢膜組織胞漿菌引起的以侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肺部為主的深部真菌病。本病為非傳染性,有自限性,除了南極洲以外,全世界均有組織胞漿菌病的病例報(bào)道,但該病主要在北美洲(美國(guó)俄亥俄州、密西西比河流域)和中美洲流行[1]。在我國(guó)十分罕見。最近浙江省溫州市人民醫(yī)院診治1例以骨髓細(xì)胞學(xué)診斷的HP,結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

    1 病例

    患者,男性,25歲,家禽市場(chǎng)工作,因“畏寒、消瘦1個(gè)月余,發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞減少1周”入院?;颊?個(gè)月前出現(xiàn)畏寒,1 h后能自行緩解,無寒戰(zhàn),體溫一直未測(cè),胃納不佳并逐漸出現(xiàn)消瘦,體質(zhì)量下降約6 kg,有乏力感。1周前患者來本院門診就診,查血常規(guī)提示三系(紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)減少,為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵蛋白:1930 ng/ml。后行骨髓穿刺檢查,口頭報(bào)告提示可見組織胞漿菌可能。既往體健。入院查體:生命體征平穩(wěn),神志清,精神軟,皮膚鞏膜無黃染,心肺聽診陰性,腹軟,肝脾肋下未及,雙下肢無浮腫,NS(-)。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞2.8×109/L;血紅蛋白:104 g/L;血小板計(jì)數(shù):101×109/L;網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1.52%。血生化:總膽紅素16.8 mol/L;白蛋白31.8g/L;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70 U/L。葉酸+維生素B12未見異常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告:該骨髓涂片中多數(shù)巨噬細(xì)胞內(nèi)可見大小基本一致的圓形或卵圓形孢子,直徑2~4 m,胞核圓形或橢圓形,胞體中胞核一端深染,占胞體1/3~1/2,著紫紅色,胞質(zhì)一端淺染,呈較明亮淡藍(lán)色,核膜較厚,孢子外圍繞一圈明亮不著色空暈,內(nèi)外邊界清楚完整,形似莢膜,疑似組織胞漿菌,請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查(圖1)。患者入院后體溫波動(dòng)于39~40℃,伴乏力。入院后查生化未見明顯異常,體液免疫、淋巴細(xì)胞及大便常規(guī)未見異常,乙肝兩對(duì)半檢查(乙肝三系)、輸血前三項(xiàng):均陰性;G 試驗(yàn):14.97pg/ml;T-SPOT 試驗(yàn)陰性,三次血培養(yǎng)陰性,一次骨髓培養(yǎng)陰性。胸部CT未見明顯異常;腹部CT:肝、脾腫大;腹膜后淋巴結(jié)稍增大。入院第10日復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示:涂片見吞噬細(xì)胞漿內(nèi)及背景散在的組織胞漿菌;PSA染色下莢膜組織胞漿菌孢子輪廓清楚完整,僅莢膜著色,邊界較深,莢膜著紅色且清楚連續(xù),胞內(nèi)容物不著色(圖2)。骨髓活檢病理報(bào)告:凝血塊及少量骨髓組織,可見少量組織胞漿菌(圖3)。結(jié)合以上病史及檢查結(jié)果,診斷HP基本明確。入院第10天開始予伊曲康唑針0.25 g靜脈滴注q 12 h抗真菌治療,3d后予伊曲康唑針減量為0.25 g靜脈滴注 qd。治療后體溫有逐漸下降趨勢(shì),治療第10天開始體溫降至正常。此時(shí)復(fù)查骨髓提示骨髓細(xì)胞內(nèi)組織胞漿菌前明顯減少,僅見1個(gè)組織胞漿菌(圖4)。入院第23天出院,出院后予“伊曲康唑膠囊200 mgbid”口服抗真菌治療。2個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)提示血三系、血清鐵蛋白及凝血功能等檢查均已恢復(fù)正常。腹部B超提示脾臟較前縮小。骨髓涂片提示:該骨髓涂片未找到組織胞漿菌。繼續(xù)上訴“伊曲康唑膠囊200 mg bid”維持治療。7個(gè)月后復(fù)查骨髓涂片提示:吞噬細(xì)胞內(nèi)、外未見典型的組織胞漿菌,外周血未找到典型的組織胞漿菌。繼續(xù)服用伊曲康唑膠囊至總治療療程滿1年停藥。后續(xù)隨訪病情穩(wěn)定。

    2 討論

    HP是由莢膜組織胞漿菌所致的深部真菌感染,它分布于全世界,但呈地區(qū)性流行,以美洲最為多見。病原菌廣泛存在于流行地區(qū)土壤中(<20cm),尤其禽類糞便中含量高,人為活動(dòng)造成表層土壤中的孢子形成氣溶膠,繼而被吸入體內(nèi)引起感染,遂進(jìn)入洞穴、打掃雞舍、拆除舊建筑等活動(dòng)最易受到感染[1]。HP分為肺型和播散型,臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,易漏診誤診。細(xì)胞形態(tài)學(xué)可作為診斷HP快速而可靠的方法。但對(duì)于深部真菌病,HP與利什曼病、馬尼爾菲青霉菌病的臨床表現(xiàn)及病原體形態(tài)極易混淆,且均可機(jī)會(huì)性感染,需仔細(xì)從形態(tài)學(xué)上加以鑒別[2]。本例患者有禽類接觸史,起病時(shí)發(fā)熱、血三系下降、凝血功能異常、脾腫大,肺部CT未見明顯異常,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查均符合組織胞漿菌形態(tài)表現(xiàn),故診斷播散性HP明確。

    根據(jù)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)2007年修訂版HP臨床治療指南推薦[3]:進(jìn)行性播散性HP的推薦治療方案,對(duì)中度至重度疾病,建議使用兩性霉素B脂質(zhì)體3.0 mg·kg-1·d-1,連續(xù)給藥1~2周,然后改為伊曲康唑200mg,每天3次,共給藥3d,之后再改為200 mg,每天2次,至少持續(xù)12個(gè)月。對(duì)于輕度至中度疾病,建議使用伊曲康唑200 mg,每天3次,連續(xù)給藥3 d,然后改為每天2次,至少持續(xù)12個(gè)月。伊曲康唑可作為輕度和中度HP患者的首選口服用藥,也可行劑量遞減療法用藥在患者對(duì)兩性霉素B產(chǎn)生初始應(yīng)答后使用[4]。部分輕癥或慢性播散性感染患者可僅給予伊曲康唑200mg,2次/d口服治療[1]。同時(shí)我國(guó)報(bào)道的組織胞漿菌患者多用氟康唑和伊曲康唑治療,但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)氟康唑的療效差于伊曲康唑,且用氟康唑治療的患者復(fù)發(fā)率也高于用伊曲康唑治療者[5]。筆者予伊曲康唑藥物治療,未予兩性霉素B脂質(zhì)體及氟康唑等治療,治療后患者體溫下降,血三系逐漸恢復(fù),凝血功能恢復(fù),脾臟縮小,骨髓涂片見組織胞漿菌逐漸減少至消失,考慮治療有效。總伊曲康唑藥物治療療程1年。

    圖 1 骨髓涂片(瑞-姬染色,×1000)

    圖 2 骨髓涂片[瑞-姬染色,×1000(左),PSA 染色,×1000(右)]

    圖3 骨髓活檢(HE染色,×400)

    圖4 骨髓涂片(瑞-姬染色,×1000)

    綜上所述,若患者有禽類或動(dòng)物排泄物等接觸史,無論是否合并有免疫缺陷疾病,當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、血三系下降、凝血功能異常,甚至肺部出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)等情況時(shí),應(yīng)該警惕HP的可能,盡快完善骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或骨髓組織活檢、肺穿刺活檢、痰真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)等相關(guān)檢查,減少該病的漏診及誤診率,爭(zhēng)取盡早準(zhǔn)確診斷及規(guī)范治療。

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