關(guān)節(jié)鏡下Endobutton帶袢鋼板并Ethibond縫線治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折效果

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530001)

前交叉韌帶(ACL)是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[1]。脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多發(fā)生于交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷，治療不佳，極易導(dǎo)致骨不連、膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及髁間窩撞擊等并發(fā)癥[2-4]。傳統(tǒng)對(duì)移位骨折多采用開放性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)效果差，影響關(guān)節(jié)功能。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)憑其眾多的優(yōu)點(diǎn)，被絕大部分學(xué)者認(rèn)為可逐漸成為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的首選手術(shù)方式[5]。2013年7月—2016年6月，我院骨科采用關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板并Ethibond縫線治療ACL脛骨止點(diǎn)新鮮撕脫性骨折16例，效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折病人16例，均為新鮮損傷，術(shù)前經(jīng)體格檢查及X線、CT或MRI檢查確診，并排除合并血管神經(jīng)損傷、嚴(yán)重開放性損傷及其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。其中男9例，女7例；年齡21～48歲，平均30.5歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷10例，交通損傷6例；均為單側(cè)的損傷，左側(cè)損傷7例，右側(cè)損傷9例，其中合并半月板損傷9例；Meyers-McKeever-Zaricznyj分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。于傷后3～6 d手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1手術(shù)方法 所有病人術(shù)前行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及Lysholm評(píng)分。取仰臥位，采用硬膜外或者錐管內(nèi)麻醉，上氣囊止血帶，常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，根據(jù)手術(shù)情況可增加髕韌帶正中輔助入路。先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理，清除血凝塊、變性滑膜和脂肪墊等組織后，對(duì)關(guān)節(jié)各腔室進(jìn)行徹底探查，辨明有無其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。對(duì)半月板進(jìn)行檢查，有損傷的予以修復(fù)。使用刨削器、等離子汽化棒等器械清理骨折斷端，在徹底清除骨床中的血痂、碎骨屑、嵌夾的韌帶及纖維組織后試行復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm處作一長約2 cm的斜行切口至骨膜，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路放入交叉韌帶重建導(dǎo)向器。根據(jù)撕脫骨折塊大小及完整情況進(jìn)行下一步的操作，若骨折塊粉碎，則分別在骨折塊的中央及骨結(jié)節(jié)旁向ACL脛骨止點(diǎn)稍后的內(nèi)側(cè)以及外側(cè)打入導(dǎo)向的克氏針，并用空心鉆鉆取直徑3.5 mm的骨隧道，中間骨隧道與兩邊骨隧道間距離視骨折情況而定。選擇適當(dāng)大小的Endobutton帶袢鋼板，將Endobutton帶袢鋼板從前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，用鋼絲將Endobutton的袢從中間骨隧道引出脛骨骨道外備用，Endobutton帶袢鋼板兩端亦連接5號(hào)Ethibond縫線分別從兩側(cè)骨髓道中引出。膝關(guān)節(jié)屈曲30°，在脛骨結(jié)節(jié)旁縫線兩兩打結(jié)固定，鋼板兩端的兩根Ethibond縫線捆綁ACL止點(diǎn)后再分別從骨隧道引出。若骨折塊較大且完整，則僅在骨折塊中央打入克氏針，鉆一個(gè)骨髓道固定即可。再次行Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)確定固定骨折復(fù)位固定可靠、前交叉韌帶松緊度好后，沖洗關(guān)節(jié)腔并于腔內(nèi)置引流管1根，縫合切口，可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具伸膝位固定。

1.2.2術(shù)后康復(fù) 術(shù)后24 h內(nèi)抗菌藥物預(yù)防感染，彈力繃帶加壓包扎48 h，并予以消腫、止痛等治療。術(shù)后6 h可先進(jìn)行股四頭肌、小腿肌群、踝泵等長收縮練習(xí)；患肢用膝關(guān)節(jié)支具固定伸直，可撐雙拐部分行走活動(dòng)。第2天開始屈伸練習(xí)，2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸角度控制在45°，4周后屈伸角度至90°，6周后屈伸角度達(dá)120°。術(shù)后6周開始在支具保護(hù)下逐漸負(fù)重行走，12周后開始去支具完全負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪復(fù)查X線片，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查評(píng)價(jià)骨折愈合情況。通過前抽屜試驗(yàn)以及Lachman試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化及Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

本組病人手術(shù)時(shí)間30～110 min，平均50 min。16例均獲隨訪，時(shí)間10～16個(gè)月，平均12.5個(gè)月。術(shù)后均無切口及關(guān)節(jié)感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月X線片復(fù)查顯示所有病人骨折均達(dá)骨性愈合，未見明顯的骨折端移位；全部病人前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)結(jié)果均為陰性；膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)無受限；術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(95.2±2.7)較術(shù)前(90.7±2.1)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.32，P<0.01)。

3 討 論

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分，在關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起重要作用，同時(shí)也是極易受傷的膝關(guān)節(jié)韌帶。ACL損傷后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)損害而導(dǎo)致一系列的后遺病變[6]。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是一種常見而又嚴(yán)重的創(chuàng)傷，診治不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致ACL松弛，畸形愈合后出現(xiàn)骨塊撞擊髁間窩，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)伸屈功能[7]。有學(xué)者根據(jù)骨折形狀特征及移位程度，將ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型4種類型[8-9]。Ⅰ型為非移位性骨折，可通過保守治療獲得愈合；Ⅱ型及以上骨折類型則應(yīng)手術(shù)治療[10-11]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要是髕骨內(nèi)側(cè)切開螺釘或鋼絲內(nèi)固定，但這種開放性手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[12-13]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能及時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷等優(yōu)點(diǎn)，已成為公認(rèn)診斷治療金標(biāo)準(zhǔn)[5，14]。

所有治療手段都以骨折塊解剖復(fù)位以及恢復(fù)ACL松緊度為目標(biāo)[15]。根據(jù)不同的骨質(zhì)情況，選擇合適的固定方式是治療成功的關(guān)鍵。目前關(guān)節(jié)鏡下骨折固定方式主要有兩種：一是彈性固定，包括不可吸收縫線如Ethibond縫線、錨釘縫線及鋼絲固定等[16]，該法主要為復(fù)位后對(duì)韌帶止點(diǎn)的固定，對(duì)骨折的分型無要求，術(shù)后無需二次手術(shù)取出內(nèi)置物。但由于是線性接觸，固定時(shí)容易對(duì)骨道、骨折塊及韌帶造成切割，并且由于材料本身的彈性特性，骨塊復(fù)位時(shí)容易加壓不足，可能造成骨折塊的部分移位，導(dǎo)致后期出現(xiàn)畸形愈合、固定不穩(wěn)等問題。二是鋼性固定，包括鋼板、空心加壓螺釘及可吸收螺釘固定等[17]，該法主要是通過鋼板或螺釘直接加壓固定，骨折對(duì)位，固定穩(wěn)固。但鋼性固定適應(yīng)證局限，只適用于骨折塊較大并且完整的骨折類型，對(duì)粉碎性骨折固定穩(wěn)定性不佳，對(duì)骨骺未愈合者也不適用，易損傷骨骺，并且后期還需要再取出內(nèi)置物。盡管臨床上眾多學(xué)者應(yīng)用彈性及鋼性固定處理ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，均取得了較好的治療效果，但也存在不同的爭議，如MAHAR等[18]比較兩種方法的固定強(qiáng)度時(shí)發(fā)現(xiàn)這兩種方法并無明顯差異，TSUKADA等[19]卻發(fā)現(xiàn)螺釘固定比縫線固定具有更強(qiáng)的固定強(qiáng)度，BONG等[20]實(shí)驗(yàn)結(jié)果則表明彈性固定較鋼性固定具有更好的耐磨性和生物力學(xué)性能。因此，人們一直想尋找一種關(guān)節(jié)鏡下既方便又牢固的固定不同類型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方法。

Endobutton帶袢鋼板是治療關(guān)節(jié)周圍損傷及脫位的技術(shù)，主要用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位、下脛腓分離的固定。近年來越來越多的研究表明，Endobutton帶袢鋼板并其他類型的固定材料在前后交叉韌帶的撕裂性骨折治療中取得了非常好的效果[21-27]。但應(yīng)用Endobutton帶袢鋼板并Ethibond縫線治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折卻鮮有報(bào)道，因此我們對(duì)關(guān)節(jié)鏡下Endobutton帶袢鋼板并Ethibond縫線治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的可行性進(jìn)行了探討。應(yīng)用Endobutton帶袢鋼板和Ethibond縫線治療，同時(shí)滿足了彈性固定及鋼性固定的要求，既有袢鋼板對(duì)于骨折塊的固定，亦有不可吸收縫線對(duì)于韌帶止點(diǎn)的固定，并且術(shù)中鉆取了3個(gè)骨隧道，能有效地分散韌帶活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的剪切力，對(duì)骨折塊形成傘形的固定，較牢固?？偟膩碚f，我們認(rèn)為該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先Endobutton帶袢鋼板為鈦合金結(jié)構(gòu)，組織相容性好，無異物反應(yīng)，可不需二次手術(shù)取出。鋼板體積小，長度跟脛骨髁間棘突差不多，不影響半月板結(jié)構(gòu)，厚度薄，不會(huì)引起髁間窩撞擊。其次，Endobutton鋼板與骨折塊有較大的接觸面，并可在多個(gè)平面上調(diào)整位置，能以最佳的方向和角度固定骨折塊；Ethibond縫線抗拉性強(qiáng)，承受張力大，能有效分散固定應(yīng)力，避免膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨隧道對(duì)縫線的切割。

雖然該方法有著上述優(yōu)點(diǎn)，但若想取得良好的手術(shù)療效，還需注意以下問題：首先手術(shù)操作過程稍微復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間稍長，對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧有較高的要求。其次，打骨隧道時(shí)，空心鉆孔徑大小須合適，要有骨塊碎裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判。在我們剛開始進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，選用4.5 mm空心鉆鉆骨髓道，有時(shí)會(huì)使骨塊碎裂，而改用3.5 mm空心鉆后基本不再發(fā)生骨塊碎裂。本研究的16例病人術(shù)后膝功能均恢復(fù)良好，證實(shí)在關(guān)節(jié)鏡下用Endobutton帶袢鋼板并Ethibond縫線治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。