《傷寒論》附子運(yùn)用初探

★ 李心愿 指導(dǎo)：蔣小敏（.江西中醫(yī)藥大學(xué)07級(jí)碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

附子一藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，并將其譽(yù)為“百藥之長(zhǎng)”。書中記載有：“附子，一名莨。味辛，溫，有大毒。治風(fēng)寒，咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)，積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步”［1］，至東漢張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，綜其所學(xué)及豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，隨證候的不同，把附子一藥與不同藥物搭配、改變其使用劑量及煮取時(shí)間等，靈活運(yùn)用于疾病的治療，為后世留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就《傷寒論》中附子的臨床功效歸納如下。

1 破陰散寒，回陽救逆

在《傷寒論》中使用附子以破陰散寒，回陽救逆的方劑有干姜附子湯、四逆湯、白通湯和通脈四逆湯等7方，13條原文。以干姜附子湯為例，原文第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！贝耸翘柌∠轮螅衷侔l(fā)汗誤治而導(dǎo)致的腎陽大傷，表現(xiàn)出一派少陰陰盛陽衰的癥候?！皶?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，因人身之弱陽在白晝可得天陽相助，勉?qiáng)能與陰寒之邪相抗?fàn)?，而出現(xiàn)躁動(dòng)不安，臥而不寧的表現(xiàn)。夜間陽衰而不能與陰相爭(zhēng)，故而安靜；脈沉微，沉為病在里，微為陽氣衰，脈象沉微是陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，鼓動(dòng)氣血無力的反映?！安粐I，不渴，無表證”，則提示此證不屬少陽、陽明、太陽，三陽經(jīng)病?！吧頍o大熱”，屬陽虛躁煩癥，陽氣大虛的癥候，故用干姜附子湯以急復(fù)其陽。

干姜附子湯方是四逆湯去炙甘草而成。方中干姜大辛大熱，守而不走；生附子性辛而溫，李時(shí)珍認(rèn)為其“生用則發(fā)散”，虞摶曰其“能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽”［2］。本方中附子引干姜以通達(dá)十二經(jīng)脈，且附子無干姜不熱，干姜助附子辛溫之性，去炙甘草以減其緩性，使得姜附單刀直入，一散一守，破陰寒之邪，救殘陽于危急存亡之刻。故該方雖只干姜附子兩味藥，便能達(dá)到陰寒散而陽氣復(fù)，躁煩除的功效。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，少量的干姜對(duì)提高新烏頭堿含量有顯著影響，5∶2比例最優(yōu)，是四逆湯的比例，此提示新烏頭堿和回陽救逆功效相關(guān)［3］。而仲景多于陽衰陰盛時(shí)，合用姜附且生用附子，用意頗深，須自體味。

2 溫腎回陽，散寒除濕鎮(zhèn)痛

芍藥甘草附子湯、桂枝附子湯、桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯及附子湯方中的附子均具有溫腎陽以補(bǔ)其虛的作用，但在不同的方中其所發(fā)揮的具體功效又略有不同。

桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯及甘草附子湯三方中，附子主溫補(bǔ)腎陽以驅(qū)風(fēng)除寒濕。其中桂枝附子湯的方藥組成與桂枝去芍藥加附子湯相同，而藥量不一。桂枝附子湯以大劑量桂枝配附子，溫通陽氣，祛風(fēng)勝濕［4］。桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯方重用白術(shù)配附子并走皮內(nèi)，逐在表之水氣，附子又溫里陽之不足。張?jiān)卣J(rèn)為：“附子以白術(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥，濕藥宜少加之引經(jīng)”［2］。

甘草附子湯為風(fēng)濕在表，里陽虛證。里陽不足，風(fēng)濕之邪侵犯關(guān)節(jié)，同時(shí)表陽虛，衛(wèi)外不固，溫煦失職，故“骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”“汗出短氣”“惡風(fēng)不欲去衣”。里陽虛，濕邪不化，水液不行，故見小便不利而身微腫。方中桂枝辛溫，溫陽化氣而固衛(wèi)氣，合白術(shù)而通經(jīng)脈散寒濕；附子更合桂枝補(bǔ)里陽之不足；術(shù)附相伍，溫化濕邪而小便利。炙甘草甘緩，使藥力緩慢釋放，恐驅(qū)之太急，風(fēng)去而濕獨(dú)留，反貽后患［5］。

原文304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”，305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！贝藘勺C成因皆是少陰陽虛，寒濕凝滯所致，前者為陽虛不能溫煦機(jī)體而見“背惡寒”，后者乃是少陰陽虛不能溫化寒濕，使之流注四肢關(guān)節(jié)而見“手足寒”“身體痛”“骨節(jié)痛”。故用附子二枚，峻補(bǔ)腎陽，散寒鎮(zhèn)痛。王履曰：“附子乃補(bǔ)陽之藥，非為行滯也”［2］，因此與人參相伍大補(bǔ)元?dú)?，甘溫益氣，陽?fù)氣行，以散凝于四肢經(jīng)脈之寒濕。術(shù)、苓健脾除濕，芍藥酸甘以緩急止痛，養(yǎng)血斂陰以制附子辛燥之性。四藥合用，共奏溫陽化濕，散寒鎮(zhèn)痛之效。

3 溫經(jīng)祛邪達(dá)表，固表止汗

關(guān)于附子溫陽達(dá)表的作用，在《傷寒論》中見于桂枝加附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯、桂枝去芍藥加附子湯等方。虞摶認(rèn)為其能“引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒”，《本經(jīng)》曰其能“治風(fēng)寒”［2］。麻黃附子甘草湯及麻黃附子細(xì)辛湯中均用附子溫經(jīng)復(fù)陽，以助麻黃發(fā)在表之邪，達(dá)到辛溫祛邪解表的作用。桂枝加附子湯及桂枝去芍藥加附子湯，為太陽病汗出或誤下太過而致的陰陽兩傷表未解之證。用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表，加附子溫經(jīng)復(fù)陽，里陽復(fù)而表陽自固，祛邪外出汗自止，津液得化則小便自利，筋脈得養(yǎng)故四肢可伸；桂枝去芍藥加附子湯中，去芍藥乃為誤下傷及心胸之陽，陽氣不展，故見胸滿，恐芍藥酸甘有礙陽氣宣通。

4 溫陽化氣利水

《傷寒論》中真武湯用于少陰陽虛，水氣泛濫證。原文第82條載：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！?16條說：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！贝硕唠m皆用真武湯，但有學(xué)者認(rèn)為其病因不同，而病理也存在者較大差異，82條真武湯證是過汗傷陽，陽氣易傷而難復(fù)，水濕易停而難消，在腎陽損傷之初，即早補(bǔ)陽氣，杜絕水患，猶未雨綢繆，防患于未然之意；316條的真武湯證，則是由于病程較長(zhǎng)，陽氣久虛，水飲停滯所致［6］。筆者以為，82條中“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”已然是陽虛不能制水，水邪泛濫于心下、清竅及四肢的表現(xiàn)，附子在此不僅是溫補(bǔ)少陰陽氣，杜絕水患之意，同時(shí)合生姜、茯苓、白術(shù)以利水滲濕，芍藥養(yǎng)血斂陰兼利小便，使已成之水液從小便而去而又不傷及陰液。附子瀉心湯中附子仍然起溫腎陽之不足，固表止汗的作用，同時(shí)治用三黃以除結(jié)于中焦之熱痞。

5 小結(jié)

附子一藥在《傷寒論》中的功效可以歸納為以下四點(diǎn)：（1）破陰散寒，回陽救逆；（2）溫腎回陽，散寒除濕鎮(zhèn)痛；（3）溫經(jīng)祛邪達(dá)表，固表止汗；（4）溫陽化氣利水。仲景在應(yīng)用附子過程中，通過與不同藥物的搭配，如干姜，人參，茯苓等分別達(dá)到回陽救逆，益氣回陽，溫陽利水的功效。同時(shí)對(duì)于不同的證治，附子使用的劑量和類型亦有差別，根據(jù)一些學(xué)者計(jì)算經(jīng)方中一升水的煮取時(shí)間大致為15min［7］。因此附子用于破陰散寒，回陽救逆之時(shí)，煮取時(shí)間較為短暫，其煮取時(shí)間大約為27～30min，且附子生用，必與干姜配伍；而用于散寒除濕的方類煮取時(shí)間為45～60min，附子炮用且用量少則2枚，多則3枚；溫陽化氣行水及散寒鎮(zhèn)痛的方類煮取時(shí)間最長(zhǎng)，為75min，附子炮用。仲景對(duì)附子煎煮時(shí)間的觀點(diǎn)與現(xiàn)代藥理學(xué)研究所提倡的附子入藥須久煎的觀點(diǎn)有極大的不同，因此在實(shí)際臨床用藥過程中，是否可遵循仲景的煮藥法則，以使藥物發(fā)揮其最大治療功效，這其中的機(jī)理還有待進(jìn)一步討論和探析。