免疫組化染色在腎集合管癌與高級(jí)別尿路上皮癌鑒別診斷中的應(yīng)用

胡曉嵐，鮑軼，于亞威，張怡

腎臟集合管癌（CDC）是一種少見(jiàn)類型的腎細(xì)胞癌（RCC）亞型，起源于遠(yuǎn)端腎小管，生物學(xué)行為高度惡性。在2016年的世界衛(wèi)生組織（WHO）泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤分類中，CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：腫瘤主體位于腎髓質(zhì)，組織學(xué)上以小管狀結(jié)構(gòu)為主伴有促纖維增生的間質(zhì)反應(yīng)，瘤細(xì)胞核級(jí)別高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)其他類型的RCC和尿路上皮癌（UC）證據(jù)[1]。腎臟腎盂發(fā)生的UC罕見(jiàn)，組織學(xué)上與膀胱的UC形態(tài)學(xué)形似，但研究證據(jù)表明上尿路（包括腎盂和輸尿管）發(fā)生的UC常表現(xiàn)為高級(jí)別組織學(xué)類型，在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此在形態(tài)學(xué)上有時(shí)候與CDC難以區(qū)分[2]。由于CDC目前術(shù)后以生物免疫治療為主，而高級(jí)別UC常需要術(shù)后的輔助化療，因而明確兩者的區(qū)分具有重要的臨床治療和預(yù)后意義。因此，本文主要討論常用和新近認(rèn)識(shí)的 RCC和UC免疫組化染色標(biāo)志物在兩者鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年 1月至2017年6月浙江省嘉興市第二醫(yī)院和嘉興市中醫(yī)醫(yī)院診治的腎臟CDC（8例）和腎臟浸潤(rùn)性高級(jí)別UC（15例），所有病例的組織學(xué)切片均重新回顧，依據(jù)2016年泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類標(biāo)準(zhǔn)而明確診斷[1]。病史信息來(lái)自存檔病案和電子病例系統(tǒng)的記錄，大體檢查來(lái)自存檔和電子病理系統(tǒng)的記錄。

1.2 方法 切除腫瘤經(jīng)甲醛固定，石蠟包埋，3～4 m切片，常規(guī)HE染色。每例均選擇一個(gè)有代表性的蠟塊行免疫組化染色，采用EnVision兩步法，所用一抗和二抗以及DAB染色劑均購(gòu)自北京中衫金橋生物科技有限公司。所用一抗包括：PAX8、GATA3、P40、P63、CK7、CK20、CAIX、CD10、Vimentin、P504s等。其中 PAX8、GATA3、P40、P63 胞核著色定義為陽(yáng)性，CAIX和CD10胞膜著色定義為陽(yáng)性，CK5/6、CK7、CK20 胞漿伴或不伴有胞膜著色定義為陽(yáng)性，Vimentin和P504s胞漿著色為陽(yáng)性。根據(jù)瘤細(xì)胞的陽(yáng)性著色范圍分為：0（0%陽(yáng)性）、1＋（＜25%陽(yáng)性）、2＋（25%～50%陽(yáng)性）及3＋（＞50%陽(yáng)性）；依據(jù)瘤細(xì)胞的陽(yáng)性著色強(qiáng)度分為：弱陽(yáng)性、中等程度陽(yáng)性及強(qiáng)陽(yáng)性。免疫組化染色過(guò)程中均進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 腎臟CDC8例，其中男5例，女3例；年齡41～79歲，中位年齡53歲；8例均表現(xiàn)為腰痛，其中6例伴血尿；5例影像學(xué)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移，其中4例可見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移，另1例骨轉(zhuǎn)移。腎臟高級(jí)別UC 15例，其中男7例，女8例；年齡47～81歲，中位年齡64歲；13例表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿，1例表現(xiàn)為腹痛，另1例表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕；9例就診時(shí)影像學(xué)提示區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有CDC和UC患者均行根治性腎切除術(shù)。

2.2 病理學(xué)和免疫組化染色結(jié)果CDC腫瘤直徑3.5～16cm，平均9.7cm，腎髓質(zhì)均可見(jiàn)腫瘤累及，其中3例較小的腫瘤（直徑＜4 cm）腫瘤主體位于腎髓質(zhì)，切面灰白、灰紅。高級(jí)別UC腫瘤直徑4.1～22 cm，平均6.7 cm，切面灰白、灰紅，4例可見(jiàn)壞死。組織學(xué)上，CDC彌漫浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)，瘤細(xì)胞呈腺管狀、不規(guī)則乳頭狀、裂隙狀及小巢狀生長(zhǎng)，間質(zhì)可見(jiàn)明顯的炎癥浸潤(rùn)和纖維增生性反應(yīng)。瘤細(xì)胞核漿比高，異型性明顯，核分裂象活躍，常見(jiàn)腎竇脂肪浸潤(rùn)（封四彩圖1）。5例局灶可見(jiàn)腺管和乳頭被覆鞋釘樣瘤細(xì)胞，3例可見(jiàn)局灶的肉瘤樣癌生長(zhǎng)方式，2例腫瘤周圍腎小管可見(jiàn)異型增生樣改變。廣泛取材均未見(jiàn)其他RCC成分，未見(jiàn)尿路上皮異型增生和原位癌。高級(jí)別 UC呈不規(guī)則巢團(tuán)狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，7例部分區(qū)呈不規(guī)則腺樣生長(zhǎng)（封四彩圖2），4例可見(jiàn)局灶的假血管肉瘤樣生長(zhǎng)，5例可見(jiàn)局灶的鱗狀分化特點(diǎn)，4例可見(jiàn)區(qū)域呈肉瘤樣梭形細(xì)胞癌生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞嗜酸性或局灶透明，核異型性明顯，分裂像活躍，常見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓。11例高級(jí)別UC中腎盂尿路上皮可見(jiàn)異型增生和乳頭狀尿路上皮癌成分。免疫組化染色：CDC中8例（100%）彌漫強(qiáng)表達(dá)CK7和Vimentin，均為3＋；8例（100%）強(qiáng)表達(dá)PAX8（封四彩圖3），其中5例為3＋，3例為2＋；5例（62.5%）強(qiáng)表達(dá)P504s，3例3＋，2例2＋；3例（37.5%）中等程度表達(dá)CAIX，2例2＋，1例＋；3例（37.5%）中等至強(qiáng)表達(dá)CD10，均為＋；1例（12.5%）弱表達(dá)GATA3，＋；其余標(biāo)志物包括P40、P63、CK5/6及CK20均陰性。UC中，15例（100%）彌漫表達(dá)強(qiáng)表達(dá)CK7，均為3＋；12例（80%）強(qiáng)表達(dá)GATA3（封四彩圖4），10例3＋，2例2＋；12例（80%）中等至強(qiáng)表達(dá)P63，均為3＋；11例（73%）強(qiáng)表達(dá)P40，均為3＋；9例（60%）強(qiáng)表達(dá)CK20，6例 2＋，3例＋；7例（46.7%）強(qiáng)表達(dá)P504s，均為2＋；5例（33.3%）強(qiáng)表達(dá)Vimentin，均為3＋；2例（13%）強(qiáng)表達(dá)CAIX，均為＋；1例（6.7%）分別中等程度表達(dá) PAX8和CD10，前者＋，后者2＋。

3 討論

腎臟CDC罕見(jiàn)，占所有RCC類型的比例不超過(guò)1%，是外科病理學(xué)領(lǐng)域里常見(jiàn)的診斷難點(diǎn)[1]。準(zhǔn)確的診斷需要結(jié)合大體、組織學(xué)和免疫組化染色來(lái)綜合判斷和分析，CDC最重要的鑒別診斷是其他類型的RCC伴肉瘤樣轉(zhuǎn)化、腎髓質(zhì)癌以及高級(jí)別浸潤(rùn)性UC，特別是當(dāng)高級(jí)別UC出現(xiàn)局灶的腺樣或肉瘤樣分化時(shí)更易于與CDC造成鑒別診斷混淆[2]。

傳統(tǒng)上，CDC的診斷缺乏特異性的免疫組化標(biāo)志物，荊豆凝集素蛋白 1（UEA1）認(rèn)為診斷CDC具有較好的特異性，但其敏感性較差，僅37%～71%[1]。而CDC常表達(dá)CK7，高分子質(zhì)量角蛋白與尿路上皮癌存在明顯的重疊，進(jìn)一步加深鑒別診斷混淆。PAX8是一種核轉(zhuǎn)錄因子，廣泛表達(dá)于女性生殖道上皮、腎源性上皮、甲狀腺以及胸腺上皮，免疫組化染色核表達(dá)可用于識(shí)別這些上皮來(lái)源的腫瘤[3]。2010 年，Albadine 等[4]在 21例CDC和34例高級(jí)別UC中應(yīng)用免疫組化染色 PAX8和 P63發(fā)現(xiàn)，100%的CDC表達(dá)PAX8，90%以上為彌漫表達(dá)，僅14%的CDC表達(dá)P63，通常為局灶表達(dá)；與之相反，97%的高級(jí)別UC表達(dá)P63，通常為中等至彌漫的陽(yáng)性，而僅8.8%的高級(jí)別UC表達(dá)PAX8，通常為局灶表達(dá)。PAX8＋/P63－診斷腎臟CDC的敏感性達(dá)85.7%，特異性為100%；PAX8－/P63＋診斷腎臟高級(jí)別 UC的敏感性為88.2%，特異性達(dá)100%。與上述文獻(xiàn)得出的結(jié)論相一致，本文中100%的CDC中等或彌漫的強(qiáng)表達(dá)PAX8，而高級(jí)別UC中僅1例中等程度表達(dá)PAX8；P63在所有的CDC中均不表達(dá)，而表達(dá)于80%的高級(jí)別UC中。GATA3是新近認(rèn)識(shí)的一種核轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞和尿路上皮以及乳腺上皮的合成，GATA3廣泛表達(dá)于乳腺癌和尿路上皮癌可用于這些腫瘤的鑒別診斷[3]。研究表明，GATA3表達(dá)于將近69%～90%的各種不同組織學(xué)亞型的尿路上皮癌中，具有較高的敏感性和特異性，是國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）目前推薦的用于證實(shí)腫瘤尿路上皮分化的一線標(biāo)志物之一[3]。與文獻(xiàn)報(bào)道的相似，本文發(fā)現(xiàn)高級(jí)別UC中80%中等至強(qiáng)表達(dá)GATA3，而CDC中僅1例局灶表達(dá)GATA3，進(jìn)一步證實(shí)GATA3可作為鑒別診斷高級(jí)別 UC與CDC另一有用的免疫組化診斷標(biāo)志物。P40是P63同源基因編碼的一種蛋白，與P63具有相似的免疫組化染色作用，有證據(jù)表明，P40相比于P63對(duì)于認(rèn)識(shí)基底細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞等具有更高的特異性和敏感性[5]，在尿路上皮腫瘤中，尚未見(jiàn)P40和P63表達(dá)的比較分析，本文研究發(fā)現(xiàn)80%的高級(jí)別UC表達(dá)P63，而73%的高級(jí)別UC表達(dá)P40，兩者的表達(dá)僅有輕微的差異，更重要的是所有的CDC均不表達(dá)這兩個(gè)標(biāo)志物。因此，P40和 P63可作為GATA3和PAX8之外的主要免疫組化標(biāo)志物，聯(lián)合應(yīng)用于CDC與高級(jí)別UC的鑒別診斷，具有較高的敏感性和特異性。

CK20通常表達(dá)于正常尿路上皮的傘細(xì)胞和高級(jí)別UC的癌細(xì)胞之中，較少表達(dá)于RCC中，但CK20在高級(jí)別UC中的比例通常不定，從35%～80%不等[1]。本文發(fā)現(xiàn)腎臟高級(jí)別UC中CK20表達(dá)率僅為60%，而CDC中CK20均陰性，因此CK20對(duì)于診斷高級(jí)別UC并與CDC區(qū)別有一定的特異性，但是敏感性稍差，可作為次要輔助鑒別診斷標(biāo)志物。CK7在高級(jí)別 UC和 CDC中通常均為彌漫表達(dá)。CAIX通常表達(dá)于透明細(xì)胞性RCC和透明細(xì)胞乳頭狀RCC[3]，較少表達(dá)于乳頭狀RCC，偶爾可表達(dá)于CDC中，但在UC中偶爾也可為陽(yáng)性。與之相似，CD10偶爾亦可表達(dá)于高級(jí)別UC和CDC中，通常為局灶陽(yáng)性。Vimentin和 P504s常見(jiàn)表達(dá)于乳頭狀 RCC，但在分化較差的RCC中，如CDC等亦可出現(xiàn)不同比例的表達(dá)；高級(jí)別UC，特別是出現(xiàn)肉瘤樣轉(zhuǎn)化者常見(jiàn)不同程度的表達(dá)Vimentin和P504s。

腎臟的CDC罕見(jiàn)，與浸潤(rùn)性高級(jí)別UC的鑒別診斷具有重要的臨床和預(yù)后意義，形態(tài)學(xué)診斷是基礎(chǔ)，但免疫組化染色可扮演關(guān)鍵的作用。聯(lián)合應(yīng)用GATA3、P63或P40、PAX8是鑒別診斷高級(jí)別UC和CDC最有用的免疫組化套餐；GATA3＋/P63或P40＋/PAX8－強(qiáng)烈支持診斷高級(jí)別UC，GATA3－/P63或P40－/PAX8＋強(qiáng)烈支持診斷CDC。CK20對(duì)于診斷高級(jí)別，UC并與CDC區(qū)別有一定的特異性，但是敏感性稍差，可作為次要輔助鑒別診斷標(biāo)志物。CK7、Vimentin和P504s在兩者中均有較高比例的表達(dá)，而CD10和CAIX盡管在CDC中有一定的表達(dá)，但在高級(jí)別UC中也偶有表達(dá)，因此這些標(biāo)志物對(duì)于區(qū)分CDC和高級(jí)別UC的價(jià)值不大。

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