經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與敷料的應(yīng)用

， ，，， [.陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，重慶40008；.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑪麗女王學(xué)院中英04級(jí)6班；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院急救部，重慶40008]

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)將中心靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種方法，已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)，為患者提供了一條無痛性輸液通路，不僅可提供靜脈輸液、血液制品、藥物治療及腸外營養(yǎng)，還可以提供血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和血液透析管路，為病情觀察和藥物治療帶來了極大的方便，可明顯改善患者預(yù)后。但留置導(dǎo)管的患者常伴有基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，而且導(dǎo)管放置過程中不同程度地破壞了皮膚黏膜屏障，微生物移生導(dǎo)管外表面，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損、血栓形成，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)的危險(xiǎn)性也會(huì)增加，不僅影響臨床治療效果，還會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。在美國，CRBSI感染率為5.3/1 000導(dǎo)管留置日，占整個(gè)醫(yī)院感染的10%～20%，感染患者死亡率為12%～25%，已成為重要的醫(yī)源性感染致死[1]。國內(nèi)報(bào)道CRBSI在ICU的發(fā)生率為5.1‰～7.3‰[2]。近年來對(duì)CRBSI發(fā)生率的多因素分析研究越來越多。國家衛(wèi)生部出臺(tái)的《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》推薦降低CRBSI發(fā)生率的措施主要針對(duì)置管和拔管環(huán)節(jié)，而對(duì)置管期間敷料使用的類型、更換頻率和方法等描述比較簡單，僅指出更換敷料的間隔時(shí)間為：紗布敷料為2 d更換1次，透明敷料為1周更換1～2次，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換[3]。有研究顯示敷料是導(dǎo)致CRBSI的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果敷料損壞可直接增加CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)性[4]。本文就經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管后CRBSI與敷料的應(yīng)用綜述如下，以期為臨床工作中減少PICC在敷料環(huán)節(jié)發(fā)生CRBSI及對(duì)今后敷料的選擇與使用有一定啟示作用。

1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義與臨床應(yīng)用

關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，還有另一個(gè)概念，那就是中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(centalline-associated loodst eaminfection，CLABSI)。在西方國家對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染有兩種定義：中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染[5]。CRBSI與CLABSI的共同點(diǎn)有：①都是經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染；②感染發(fā)生在患者留置中心靜脈導(dǎo)管48 h后；③在留置期間或拔出中央導(dǎo)管48 h內(nèi)發(fā)生。兩者的不同之處在于，CLABSI是一個(gè)僅用于監(jiān)測的術(shù)語，指患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染，其范圍小，特指中央導(dǎo)管的相關(guān)血流感染，臨床不常用。CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。CRBSI是嚴(yán)格的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的臨床定義，常用于確定診斷、治療及流行病學(xué)調(diào)查，更適應(yīng)于臨床研究。有研究顯示，在PICC留置后CRBSI的發(fā)生率在最初的18 d內(nèi)以每天14%的速度遞增，在置管后19～35 d穩(wěn)定不再增加，而置管后36～60 d以每天33%的速度遞增[6]。不過也有學(xué)者報(bào)道，PICC置管時(shí)間長短與CRBSI的發(fā)生無相關(guān)性[7]。

2 CRBSI與敷料的類型

皮膚源的微生物主要來自皮膚分泌汗液、環(huán)境，容易定植在皮膚。PICC置管后微生物可通過敷料定植于皮膚并進(jìn)入導(dǎo)管插入口引起CRBSI。敷料是預(yù)防CRBSI的重要防線。穿刺點(diǎn)敷料的無菌程度及更換敷料的頻率將影響CRBSI發(fā)生的概率，敷料損壞是導(dǎo)致CRBSI的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。CRBSI短期內(nèi)的感染為穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌污染定植于導(dǎo)管末端，而長期的感染則是導(dǎo)管連接處發(fā)生細(xì)菌污染而定植在導(dǎo)管腔內(nèi)[8]。理想的敷料應(yīng)具備良好的通透性，能屏蔽微生物及有害物質(zhì)污染穿刺點(diǎn)，而且能保持一定濕度和溫度，最重要的是移去敷料時(shí)不會(huì)有再次損傷[9]。PICC穿刺點(diǎn)一般用無菌紗布敷料、無菌透明或半透明敷料覆蓋。

無菌紗布敷料為半閉塞性敷料，具有保護(hù)創(chuàng)面、吸收滲液、價(jià)格便宜、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，有些情況下采用廉價(jià)的紗布敷料可取得較理想的效果。有研究報(bào)道在285例開放性傷口外科患者中分別使用密閉性濕性敷料和紗布敷料，結(jié)果顯示紗布組傷口愈合速度明顯快于密閉性敷料組，而且費(fèi)用更低，與聚氨酯類敷料比較，紗布敷料更能減少菌落定植[10]。PICC穿刺點(diǎn)皮膚汗液較多或有出血滲出時(shí)會(huì)利于細(xì)菌的繁殖，選擇無菌紗布敷料可隨時(shí)更換以保持置管部位的干燥。紗布敷料雖然透氣性好，但存在諸多缺點(diǎn)，如：①患者活動(dòng)時(shí)易松脫，細(xì)菌污染穿刺點(diǎn)通過皮下隧道侵入深層組織造成感染[11]；②不能保持傷口的溫度和濕度；③因?yàn)閭跐B液而更換敷料，再次破壞傷口，為傷口的愈合提供了一個(gè)欠佳的治療環(huán)境；④紗布不透明，阻礙對(duì)穿刺部位的觀察，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口的變化情況[12]。

透明敷料材質(zhì)主要是聚氨酯，具有半透膜通透性、防水、殺菌、透氣等特點(diǎn)，與紗布敷料相比，透明敷料具有以下優(yōu)點(diǎn)：①具有選擇透氣性，二氧化碳、氧氣以及水蒸氣可自由透過，有助于皮膚自由呼吸[13]；②促進(jìn)多種生長因子的釋放；③保持創(chuàng)面溫度，有利于組織生長，不形成痂，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷；⑤增加了注射部位的可視性，在外界能清楚看到敷料下皮膚是否被病原菌感染；⑥減少了導(dǎo)管的移動(dòng)及更換敷料的次數(shù)。透明敷料因其具有好的舒適度、短的傷口康復(fù)期、低的材料成本、少的換藥次數(shù)、低的不良反應(yīng)發(fā)生率等優(yōu)勢越來越多的應(yīng)用于臨床。

目前新型醫(yī)用敷料研制由傷口換藥范疇逐漸延伸進(jìn)入深靜脈置管和中心靜脈置管領(lǐng)域。含氯已定的抗感染敷料可通過減少皮膚微生物負(fù)荷，能夠吸收患者汗液、滲出血液，主動(dòng)殺死環(huán)境中定植于敷貼上的微生物，減少置管處皮膚表面的細(xì)菌定植率，而且能延長更換敷料的時(shí)間，減少皮膚源性細(xì)菌侵入導(dǎo)管插入口的機(jī)會(huì)[14]。有學(xué)者將聚氨酯透明敷料和氯己定敷料進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示氯己定敷料組患者發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植率明顯低于聚氨酯透明敷料組，而且將氯己定敷料組患者敷料更換頻率分為10 d、5 d、2 d進(jìn)行比較，CRBSI發(fā)生率并未增加，說明氯己定敷料能有效隔絕空氣，減少微生物穿刺點(diǎn)的定植，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染率[15]。有研究顯示在穿刺點(diǎn)3～5 cm范圍內(nèi)使用水膠體敷料外敷淺靜脈，能有效預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血、出血[16]。

3 CRBSI敷料的更換頻率

2010年國家衛(wèi)生部出臺(tái)了《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》推薦更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料間隔時(shí)間為：無菌紗布為2 d更換1次，無菌透明敷料為1周更換1～2次，如果紗布或敷料出現(xiàn)松動(dòng)、潮濕、滲血、出汗、可見污染等需要及時(shí)或定期更換[17]。理論上說，對(duì)導(dǎo)管穿刺口處進(jìn)行多次消毒并覆蓋敷料可預(yù)防導(dǎo)管移位、脫出，更換新的敷料應(yīng)該對(duì)防止穿刺部位感染有利。但臨床研究證實(shí)，皮膚細(xì)菌可在穿刺后經(jīng)導(dǎo)管隧道至導(dǎo)管表面及尖端定植，當(dāng)敷料松脫、破損和局部污染等均可破壞其無菌狀態(tài)，頻繁更換敷料并不利于傷口愈合。國內(nèi)學(xué)者外關(guān)于敷料更換與降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果也不同，對(duì)透明敷料更換時(shí)間有較大分歧。有研究顯示，透明敷料每10 d更換頻率感染發(fā)生率并不比每3 d更換頻率高[18]；Maneval等[19]報(bào)道，PICC穿刺點(diǎn)延長敷料更換時(shí)間并不會(huì)增加感染的危險(xiǎn)，相反減少患者的不適，同時(shí)也減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。因此，建議無菌紗布為2 d更換1次，透明敷料7 d更換1次，但出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)時(shí)立即更換。Wilson等[20]報(bào)道穿刺點(diǎn)敷料變化間隔越長，細(xì)菌培養(yǎng)率越低。林真珠等[21]對(duì)透明敷料3種不同更換頻率(3 d、5 d、7 d)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示3種更換敷料方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，建議7 d更換敷料1次。當(dāng)然，出現(xiàn)潮濕、滲血、出汗、松動(dòng)、可見污染等應(yīng)及時(shí)更換。

4 CRBSI與敷料更換流程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化

導(dǎo)管植入后良好的固定，保持敷料干燥是減低感染發(fā)生的重要因素。良好的敷料更換技術(shù)是保持中心靜脈置管穿刺點(diǎn)清潔和干燥，防止外部污染的基礎(chǔ)。中心靜脈置管患者的敷料更換，是醫(yī)護(hù)人員對(duì)中心靜脈導(dǎo)管管理極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，敷料更換流程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，能最大限度地降低CRBSI發(fā)生率[22]。2010年衛(wèi)生部發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》指出更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料間隔時(shí)間，并未對(duì)敷料更換操作進(jìn)行規(guī)范，2014年我國出臺(tái)了《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，但是關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的內(nèi)容較少，說明目前國內(nèi)相關(guān)指南欠缺。國內(nèi)多項(xiàng)防控CRBSI知識(shí)調(diào)查研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)認(rèn)知，缺乏操作提醒措施，好多科室無防控中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)準(zhǔn)操作流程；而且學(xué)科間缺乏溝通；管理層與臨床脫節(jié)，醫(yī)院感染管理部門無法及時(shí)獲取相關(guān)信息，更談不上更新護(hù)理常規(guī)[5,7,10]。所以，今后應(yīng)在循證依據(jù)的基礎(chǔ)上應(yīng)將醫(yī)院感染納入質(zhì)量考核指標(biāo)，規(guī)范與監(jiān)管同時(shí)進(jìn)行，以促進(jìn)最佳臨床實(shí)踐的落實(shí)。

導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素有患者病情危重、高齡、機(jī)體免疫功能低下、置管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長、血栓形成、導(dǎo)管因素、敷料特性、敷料更換流程等，這些危險(xiǎn)因素中有些是可以通過規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的操作來避免的[23]。目前，醫(yī)務(wù)人員對(duì)敷料更換指征的理解和掌握不夠，存在的問題主要有[4]：①對(duì)局部觀察和病情掌握不到位，不能及時(shí)查明患者煩躁原因，造成局部摩擦導(dǎo)致而引起敷料松脫；②未能正確掌握敷料的使用方法(操作過程中皮膚皺褶處貼膜位置不佳、貼膜下有氣泡等)引起導(dǎo)管置入初期貼膜就粘合不牢，造成貼膜松脫；③缺乏系統(tǒng)的CRBSI資料收集、分析和質(zhì)量反饋，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。顧鶯等[24]指出，受過專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行更換敷料CRBSI的發(fā)生減少5～8倍。黃虹等[25]報(bào)道，接受導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后CRBSI發(fā)生率從未培訓(xùn)的28.8%降至3.3%；周燕等[26]認(rèn)為一方面建立工作流程及嚴(yán)格的培訓(xùn)制度是控制CRBSI的重要手段；另一方面建立完整的中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)態(tài)記錄、PICC效果評(píng)估等監(jiān)測系統(tǒng)，在整個(gè)PICC置管過程中始終要有預(yù)防CRBSI的意識(shí)。所以，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其認(rèn)識(shí)到PICC置管后預(yù)防CRBSI的重要性。

最大無菌屏障，即在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求，操作者應(yīng)戴帽子口罩、洗手、穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套以及為患者鋪大無菌單(巾)。最大無菌屏障和標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防相比，可以將CRBSI的感染率降低6倍[7]。在西方國家，敷料的全覆蓋被認(rèn)為是CRBSI的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，能有效降低CRBSI的發(fā)生率，它要求采用一整張無菌單將患者從頭到腳整體覆蓋，只露出穿刺部位。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)學(xué)會(huì)(SHEA)于2014年發(fā)起《中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略》提及最大無菌屏障，建議使用最大無菌屏障的預(yù)防措施[27]。國內(nèi)有臨床調(diào)查研究結(jié)果顯示，在PICC置管時(shí)有88.0%的操作者使用尺寸大小不一的無菌巾，有76.2%的操作者戴無菌手套，而操作者穿無菌手術(shù)衣的不到50%[11]。說明在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員最大無菌屏障認(rèn)知和執(zhí)行有差距，最大無菌屏障落實(shí)情況并不佳。但有研究報(bào)道CRBSI發(fā)生率的差異，并非最大化無菌屏障減少了CRBSI，而是眾多因素的作用而導(dǎo)致的[28]。最大無菌屏障增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，延長了插管操作時(shí)間，而且還因使用無菌手術(shù)衣、無菌大單、中單而造成了醫(yī)療資源的消耗[7]。相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)無菌屏障來說，既然最大無菌屏障并未減少CRBSI的發(fā)生，使用最大無菌屏障也許就不經(jīng)濟(jì)或者沒有不必要了。當(dāng)然，預(yù)防CRBSI應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，而不是簡單的增加無菌面積。

5 展望

導(dǎo)管穿刺部位局部感染占中心靜脈置管導(dǎo)管患者有關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%，所以為預(yù)防感染發(fā)生，研究敷料更換時(shí)間顯得非常必要[29]。未來新型抗菌敷料將可能取代目前臨床上常用的敷料。目前，雖然多種多樣的負(fù)載抗菌性能的敷料已被研制出來，將不同類型敷料進(jìn)行復(fù)合，如將海綿或薄膜層與水凝膠壓制成新型抗菌敷料。但新型抗菌敷料存在一定局限性，一方面載體材料有待改進(jìn)，另一方面抗生素容易誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生耐藥性，抗菌劑的選擇要慎重。水凝膠抗菌敷料具有與創(chuàng)面結(jié)合良好、吸水性好、易于更換，但機(jī)械性能較差；纖維型抗菌敷料雖然可以提供氣體交換、阻止細(xì)菌感染，但是它不能大量保持液體，容易黏附傷口[30]；薄膜型透明敷料透明可保持傷口濕潤，但吸收性能較差；海綿型抗菌敷料水蒸氣透過性好，但組織易長入孔隙，更換敷料時(shí)給患者帶來最次創(chuàng)傷，而且還遺留殘屑于創(chuàng)面。目前使用磺胺嘧啶銀、納米銀、TiO2等抗菌劑抗菌能力較強(qiáng)，雖然緩釋措施(采用聚合物包埋)，但還是有一定的細(xì)胞毒性。今后抗菌敷料努力的方向?qū)⑹茄邪l(fā)低毒的、廣譜的、能根據(jù)創(chuàng)面炎癥情況進(jìn)行控制釋放的新型抗菌敷料。在祖國博大精深的醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，新設(shè)計(jì)、新構(gòu)思、新材料使用方面的突破性研究并不多。理想的敷料具有的條件有：①具備良好的通透性；②防止微生物、有害微粒及其他有害物質(zhì)污染傷口；③使傷口保持恒定的溫度(37 ℃)；④敷料與傷口接觸而需保持一定濕度；⑤能吸收多余滲出物；⑥移去敷料時(shí)不會(huì)損傷傷口。隨著醫(yī)用敷料材料研究的不斷深化，醫(yī)用敷料未來在生物材料設(shè)計(jì)及組合應(yīng)用等方面將擁有極大的改良空間，同時(shí)價(jià)格低廉的中藥成分的混合型功能性敷料的研制極具潛力，這都將為新型醫(yī)用敷料的研發(fā)開辟新的空間[31]。

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