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    以頑固性腹水為首發(fā)臨床表現(xiàn)的腹膜后纖維化患者一例的護(hù)理體會(huì)

    2018-02-11 13:25:04胡正翠王寧陳怡
    軍事護(hù)理 2018年4期
    關(guān)鍵詞:腹水腹膜纖維化

    胡正翠,王寧,陳怡

    (海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 感染科,上海 200433)

    腹膜后纖維化是一種發(fā)病原因尚不明確的膠原血管病,臨床較為少見。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[1]報(bào)道,腹膜后纖維化的發(fā)病率僅為每年1/20萬(wàn)~1/50萬(wàn)。其主要特征是腹膜后和其他腹腔臟器軟組織炎癥及纖維化[2],臨床表現(xiàn)以輸尿管周圍組織纖維化導(dǎo)致輸尿管受壓并引起上尿路積水最為常見,因此也被稱為輸尿管周圍炎[3]。2016年12月,海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院感染科收治了1例以頑固性腹水為首發(fā)臨床表現(xiàn)的腹膜后纖維化患者,經(jīng)積極治療與護(hù)理,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者,女,農(nóng)民,45歲,因反復(fù)腹脹不適伴低熱兩年于2016年12月27日海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院門診擬腹水原因待查入我科治療。2016年2月患者曾在當(dāng)?shù)啬橙?jí)甲等??漆t(yī)院診斷為結(jié)核性腹膜炎予抗結(jié)核治療,效果欠佳。2016年12月5日至上海某三級(jí)甲等醫(yī)院,給予AHREZLPt方案強(qiáng)化抗結(jié)核治療,同時(shí)行腹腔穿刺置管術(shù)進(jìn)行放腹水治療,癥狀無(wú)緩解,并排除“結(jié)核”診斷?;颊?年內(nèi)體重下降15 kg,否認(rèn)家族性遺傳性及傳染病史。入院時(shí),患者體溫37.5℃,脈搏72次/min,呼吸18 次/min,血壓112/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體:腹部見一腹腔置管連接引流袋,引流管夾閉中;全腹膨隆明顯,腹壁靜脈曲張,肝臟肋下未觸及;脾臟可觸及肋下2 cm,Murphy氏征陰性,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢重度水腫。肝功能檢查顯示:白蛋白28 g/L;血常規(guī)提示:白細(xì)胞10.57×109/L,中性粒細(xì)胞81.5%;甲胎蛋白、腎功能、凝血時(shí)間均正常;腫瘤指標(biāo)、病毒學(xué)肝炎標(biāo)志物均為陰性;血氨、IgG4水平正常;腹水脫落細(xì)胞檢查未見惡性細(xì)胞。經(jīng)保肝、補(bǔ)蛋白、利尿、抗感染等治療后,效果不明顯,診斷不明確,病情仍反復(fù)。腹部膨隆癥狀較前好轉(zhuǎn),再次行腹部體檢,發(fā)現(xiàn)中腹部可觸及一大小為8 cm×5 cm×4 cm的包塊,質(zhì)軟,活動(dòng)度欠佳。引起重視立即行肝臟MRI平掃+增強(qiáng)及中腹部CT平掃+增強(qiáng),檢查示腹水、雙腎盂積水,胸腹部淋巴結(jié)腫大、脾大。經(jīng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后考慮為“腹膜后纖維化”,予以復(fù)方倍他米松針(快速、強(qiáng)效)7 mg,1次/d,肌內(nèi)注射;甲潑尼龍(中效免疫抑制劑)24 mg,1次/d,口服;羥錄喹片(無(wú)肝功能損傷的免疫調(diào)節(jié)作用)0.2 g,2次/d,口服治療。治療效果良好,患者精神狀況、食欲均好轉(zhuǎn),腹脹癥狀緩解,腹部膨隆及雙下肢水腫消失,B超示腹水陰性。于2017年2月16日出院,隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

    2 護(hù)理

    2.1 飲食護(hù)理 肝硬化失代償期大量腹水的患者常伴有血氨值的升高,患者必須嚴(yán)格控制每日蛋白質(zhì)的攝入量,一般不超過(guò)40 g/d(相當(dāng)于1個(gè)雞蛋蛋白的含量),以防止誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生[4]。但腹膜后纖維化的患者就不需要嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量,因此,我們要求該患者適當(dāng)多食用如魚蝦、雞蛋、牛奶、豆制品等富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物,以糾正低蛋白血癥。同時(shí),依據(jù)該患者腹水實(shí)際消退情況限制鈉(250~500 mg/d)、水(1000~1500 ml/d)的攝入[5]。患者腹水逐漸消退,低蛋白血癥得以糾正。

    2.2 心理護(hù)理 患者因病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、始終沒(méi)有明確診斷、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等因素,入院后表現(xiàn)為少言寡語(yǔ)、情緒低落、治療態(tài)度不積極,比較難溝通。護(hù)士采取積極主動(dòng)、尊重患者的態(tài)度,加強(qiáng)與患者的溝通交流;細(xì)心觀察患者的生活習(xí)慣,了解患者的喜好,以取得患者的理解和配合;通過(guò)運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)贏得患者的信任;幫助患者獲得家人、朋友、病友等多方的社會(huì)支持,從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。隨著患者疾病的確診以及心理護(hù)理的良好落實(shí),該患者的情緒逐漸穩(wěn)定,積極配合治療及護(hù)理。

    2.3 腹水護(hù)理 (1)大量腹水期的患者協(xié)助其保持半坐臥位,以保證呼吸通暢,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予氧氣吸入?;颊叽嬖陔p下肢重度水腫,可予軟枕抬高下肢以利于水腫的消退,并囑患者著寬松的衣褲和鞋襪。(2)密切觀察患者的腹水消漲的情況。每日晨起排空二便,正確測(cè)量腹圍,監(jiān)測(cè)體質(zhì)量的變化,認(rèn)真正確記錄24 h尿量,一般將尿量保持在2000 ml/d、體質(zhì)量下降250 mg/d左右。注意鑒別其他疾病引起的尿量增加及體質(zhì)量減輕。(3)監(jiān)測(cè)患者體溫情況及有無(wú)腹痛、腹瀉、腹壁緊張等自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的表現(xiàn),認(rèn)真書寫護(hù)理記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。(4)患者腹腔置管過(guò)程中,妥善固定引流管。我科采用思樂(lè)扣固定引流管,效果良好,有效避免了脫管的發(fā)生[6]。每次放腹水的量不超過(guò)3000 ml,嚴(yán)格控制放液的速度,以防腹腔內(nèi)壓力驟降導(dǎo)致患者循環(huán)血量下降。同時(shí),密切觀察引流液的色、質(zhì)、量,置管放腹水期間觀察患者的面色,監(jiān)測(cè)患者生命體征并重視患者的主訴,觀察腹腔穿刺處有無(wú)滲血、滲液,做好相應(yīng)的護(hù)理。

    2.4 用藥護(hù)理 (1)利尿劑的使用:利尿劑的使用劑量不宜過(guò)大,利尿速度不宜過(guò)快,以免誘發(fā)肝性腦病。用藥時(shí)間宜放在早晨、中午,以免患者晚間因排尿次數(shù)增加而影響睡眠;靜脈使用利尿劑宜在輸注白蛋白后?;颊呷魺o(wú)特殊情況最好做到排鉀利尿劑和保鉀利尿劑的聯(lián)合使用,防止因利尿劑使用不當(dāng)引起低鉀血癥的發(fā)生。(2)激素的使用:糖皮質(zhì)激素是目前治療特發(fā)性腹膜后纖維化最有效的藥物之一,它能較好地抑制腹膜后纖維化早期的炎性反應(yīng)。一般給予潑尼松口服,也可用大劑量甲潑尼龍沖擊療法,療程在6個(gè)月以上,也有報(bào)道[7]療程在2年以上。Bjorndalen等[8]應(yīng)用糖皮質(zhì)激素成功治療了腹膜后纖維化的患者。在應(yīng)用激素治療前,需常規(guī)排除患者有無(wú)甲狀腺、胃潰瘍等疾??;治療期間應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,班班交接患者口腔情況,指導(dǎo)患者三餐后及晚睡前使用漱口液進(jìn)行漱口;做好飲食指導(dǎo),嚴(yán)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。同時(shí),做好激素使用相關(guān)知識(shí)的宣教,如使用目的及常見不良反應(yīng)(滿月臉、水牛背、失眠等)等,從而減輕患者因形象改變、睡眠欠佳而產(chǎn)生的焦慮情緒。指導(dǎo)患者注意保暖,減少家屬探視的次數(shù)和人數(shù),嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)病房的消毒和通風(fēng)工作,防止交叉感染的發(fā)生。該患者住院治療期間無(wú)上述情況發(fā)生。

    2.5 延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理是近30年發(fā)展起來(lái)的一種護(hù)理模式,是醫(yī)院護(hù)理的后續(xù)和延伸,有助于患者在出院后的恢復(fù)期過(guò)程中得到持續(xù)的專業(yè)化健康支持,減少病情反復(fù),促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[9-10]。我們對(duì)該患者開展了出院后的系列延續(xù)性護(hù)理:科室建立延續(xù)性護(hù)理小組,每周由小組成員對(duì)出院患者進(jìn)行1次電話隨訪;同時(shí)建立出院患者微信群,采用微信通知的方法督促患者定期復(fù)查,并及時(shí)收集臨床資料;每2周通過(guò)微信向患者發(fā)送有針對(duì)性的健康宣教,如飲食注意事項(xiàng)、激素使用要點(diǎn)等,一方面在采納患者建議的基礎(chǔ)上完善延續(xù)性護(hù)理,另一方面也提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度。目前患者病情穩(wěn)定,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常,食欲佳,腹水B超示陰性,口服激素已遵醫(yī)囑減量維持治療中。

    3 討論

    腹膜后纖維化缺乏特異性的臨床表現(xiàn),以輸尿管受到不同程度的纖維組織包繞導(dǎo)致上尿路積水和繼發(fā)腎功能不全為最主要臨床表現(xiàn)[11]。腹膜后纖維化無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),診斷往往依賴于典型的CT或磁共振成像表現(xiàn),即腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈旁軟組織影,對(duì)周圍組織如輸尿管或下腔靜脈形成包繞[12-13]。本例患者因臨床表現(xiàn)極其不典型,以反復(fù)頑固性腹水、低熱為首發(fā)癥狀,造成結(jié)核性腹膜炎的誤診;入住我科后,因患者以肝硬化腹水并發(fā)熱、腹脹、腹水示白細(xì)胞增多為主要表現(xiàn),即按照肝硬化合并原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎進(jìn)行治療,卻忽視了探究其他醫(yī)療單位診斷為結(jié)核性腹膜炎的臨床根據(jù),對(duì)患者的病史及治療過(guò)程未予深度推敲。此患者入院時(shí)大量腹水雖然一定程度上給腹部體檢帶來(lái)不便,但腹水緩解時(shí)體檢的不及時(shí)和不到位也延誤了疾病的診斷。

    由于臨床工作量大,各??乒ぷ魅藛T遇到問(wèn)題往往以本專業(yè)的固有思維模式先入為主,等本專業(yè)知識(shí)無(wú)法解決問(wèn)題的時(shí)候才想到多學(xué)科聯(lián)合治療,這種思維模式常造成不典型疾病無(wú)法盡快得到明確的診斷以及有效的治療。因此,加強(qiáng)對(duì)新發(fā)病及不典型病例的學(xué)習(xí)就變得得尤為重要。醫(yī)院可組織相關(guān)科室進(jìn)行護(hù)理會(huì)診討論,從不同角度分析患者病情,對(duì)不典型疾病的敏感指標(biāo)、鑒別診斷達(dá)成共識(shí),做到多學(xué)科緊密協(xié)作,從而使患者的疾病得到及時(shí)的診斷和治療,并予以針對(duì)性的護(hù)理,從而減輕患者的痛苦。

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