基于夫妻為中心的心理干預在老年2型糖尿病患者護理中的應用

達婧，葛兆霞

(南京市鼓樓醫(yī)院 305病區(qū)，江蘇 南京 210017)

糖尿病是一種嚴重危害人體健康的內分泌性疾病，其病程長，常反復發(fā)作，且不能完全治愈，是位居病死率第3位的慢性非傳染性疾病[1]。而在糖尿病患者中，2型糖尿病患者占90%。有調查[2-3]顯示，糖尿病患者的自我管理能力普遍較低，且2型糖尿病患者抑郁發(fā)生率較高，可達32.5%～63.2%，加之，老年2型糖尿病患者由于機體功能減退、抵抗力下降、合并癥較多，其自我管理能力則更低，抑郁發(fā)生率更高?；诜蚱逓橹行牡男睦砀深A是1983年Christensen等[4]首先應用于乳腺癌患者的護理中，通過配偶支持、行為影響等對患者進行干預，明顯改善了患者的負性心理。本研究將心理干預的理論應用于老年2型糖尿病患者的護理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2016年1-12月在我院接受治療的老年2型糖尿病患者168例為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合1999年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的糖尿病診斷標準；(3)患者的治療方案基本一致，經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定；(4)與配偶共同生活；(5)愿意參與本次研究。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤等其他嚴重危害軀體健康的疾病；(2)有精神性疾病或精神障礙者；(3)語言交流障礙，不能配合參與研究者；(4)具有其他藥物依賴史患者。按照隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組各84例。其中觀察組男44例、女40例；年齡60～79歲，平均(68.9±7.6)歲；病程< 5年者41例、5～9年者22例、≥10年者21例；初中及以下26例、高中或中專40例、大專及以上18例；伴發(fā)高血脂15例、高血壓42例、冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)12例。對照組中男43例、女41例；年齡60～81歲，平均(69.2±8.1)歲；病程< 5年者40例，5～9年者26例，≥10年者18例；初中及以下34例、高中或中專32例、大專及以上18例；伴發(fā)高血脂18例、高血壓41例、冠心病10例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、病程和伴隨疾病上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予胰島素降糖治療的常規(guī)護理。對患者講解2型糖尿病的發(fā)病原因、臨床癥狀、治療和護理等相關知識，讓患者了解2型糖尿病治療可能出現(xiàn)的不良反應、藥物的正確使用和治療的依從性對治療的作用等。指導患者每周定期測量血糖、血壓，根據(jù)治療情況每2～4周復查肝腎功能等。指導患者控制飲食，少吃或不吃太甜、太咸和油膩食物，避免身體肥胖，控制體質量，適當進行散步、慢跑等適宜運動。指導患者加強足部護理，以促進足部血液循環(huán)。告知患者保持情緒穩(wěn)定，保證睡眠、生活規(guī)律。入院時和干預3個月時評估患者的自我管理能力和負性情緒。

1.2.2 觀察組 在糖尿病常規(guī)護理的基礎上采用即家庭參與(familv involvement)、樂觀態(tài)度(optimistic attitude)、應對效能(coping effectiveness)、減少不確定感(uncertaintv reduction)和癥狀管理(symptom management)的夫妻心理護理干預。常規(guī)護理的干預內容和頻次同對照組，基于夫妻心理護理干預內容見下。

1.2.2.1 成立心理干預小組 由9名成員組成，其中2名為內科臨床醫(yī)師，職稱為副主任醫(yī)師以上；2名為臨床心理學咨詢醫(yī)師，均取得國家心理咨詢師資格；5名為護理人員，其中副主任護師1名，4名為主管護師。所有成員均參與課題的研究設計，內科臨床醫(yī)師主要指導糖尿病患者的治療，并提供相關咨詢；心理咨詢醫(yī)師主要進行基于夫妻關系的心理護理培訓和指導；護理人員主要是完成問卷調查，并實施評估及隨訪。

1.2.2.2 干預步驟與內容 共干預8次，入院時和出院時分別1次；出院后每月2次(每月15號和月末最后1 d)，持續(xù)3個月。住院期間采用集中干預的形式，出院后每月15號采用集中干預，月末采用電話隨訪。集中干預采用講課、互動、情景模擬等形式，1.5 h/次。電話隨訪時間為30～45 min。干預的主要內容如下：(1)家庭參與。責任護士采用集中授課或者電話干預鼓勵夫妻共同參與糖尿病的護理。對夫妻共同講解糖尿病的發(fā)生原因、治療方法(如飲食治療、藥物治療等)、藥物的不良反應和處理、糖尿病的并發(fā)癥(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等)、糖尿病的飲食護理、足部護理、運動與睡眠等。夫妻每天30～45 min相互交流學習心得，配偶給予患者治療疾病的信心。集中干預授課時間為20 min，電話隨訪約10 min。(2)樂觀態(tài)度。由責任護士采用集中授課和電話隨訪的方式，鼓勵夫妻共同樹立樂觀積極的正性情緒。講解糖尿病患者發(fā)生抑郁、焦慮等負性情緒的原因，如對糖尿病的恐懼、人格缺陷等。負性情緒在夫妻間的相互影響對糖尿病恢復有較大的負面影響等。夫妻間進行情感交流，3次/周，1～2 h/次，增加夫妻之間的親密感，相互撫慰，促進夫妻共同提高正性情緒。集中干預授課時間15 min，電話隨訪約5 min。(3)應對效能。采用集中授課和電話干預指導夫妻共同增強糖尿病應對的效能。通過對糖尿病患者及其配偶講解疾病相關知識、心理知識等，以提高夫妻對糖尿病的認識，提高其對糖尿病護理技能的了解，知曉減少負性情緒的方法(如夫妻情感交流、音樂療法等)，鼓勵夫妻如團隊一樣共同應對糖尿病帶來的負面影響。集中干預授課時間為10 min，電話隨訪約5 min。(4)減少不確定感。采用集中授課和電話隨訪的方式指導夫妻共同接受糖尿病相關醫(yī)學信息。在糖尿病患者的治療和恢復過程中，出現(xiàn)的疑問或困難(如糖尿病患者出現(xiàn)眼病、腎病)是正常的現(xiàn)象。因此，要提高患者的心理承受能力，遇到問題或者困難要及時的電話咨詢醫(yī)生或護理人員，或到社區(qū)衛(wèi)生服務中心咨詢相關的醫(yī)護人員。集中干預授課時間為10 min，電話隨訪約5 min。(5)癥狀管理。采用集中授課和電話隨訪的方式使夫妻共同參與糖尿病的癥狀自我管理。夫妻共同參與對糖尿病癥狀、飲食、小便、體質量等的管理，如2～3 d測量記錄一次，每周1～2次測量血糖水平，動態(tài)觀察癥狀、血糖水平的變化，癥狀逐漸加重或血糖連續(xù)上升及時告訴醫(yī)護人員等。按照醫(yī)護人員提出的治療和護理方案進行自我護理管理。根據(jù)癥狀管理的效果不斷調整糖尿病的治療和護理策略，以提高治療效果。集中干預授課時間為20 min，電話隨訪約5 min。

1.3 評估方法

1.3.1 糖尿病自我管理能力評估量表 該量表主要用于評估糖尿病患者飲食、運動和足部護理等自我管理能力。量表共有4個維度，含11個條目，主要包括飲食控制(4個條目)、運動管理(2個條目)、血糖監(jiān)測(2個條目)、足部護理(3個條目)等。評分范圍0～28分，評分<17分為自我管理能力差，得分17～23分者為一般，得分在23分或以上者為好，隨著得分越高，患者的自我管理能力越強。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84[5-7]。

1.3.2 負性情緒的評估 采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評估老年2型糖尿病患者的負性情緒[8]。(1)SDS用于測量成年人的抑郁心理，共含20個條目，其中10個條目為正向計分，10個條目為反向計分。采用Likert 4級評分法，1=無或偶爾，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是這樣?？偡肿鳛榇址郑俪艘?.25倍取整數(shù)作為標準得分，標準得分≥53分表示有抑郁癥狀，得分越高，表示抑郁情緒越嚴重。該量表Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.73[8]。(2)SAS用于測量成年人的焦慮心理，共含20個條目，采用Likert 4級評分法，1=無或很少有，2=很少有，3=經(jīng)常有，4=大部分或總是有。評估總分作為粗分，再乘以1.25倍取整數(shù)作為標準得分，標準得分≥50分表示有焦慮癥狀。該量表Cronbach’s ɑ系數(shù)分別為0.91[8]。 兩組患者分別在入院時和治療3個月后評估。由經(jīng)過培訓合格的護理人員實施問卷調查，調查時，采用統(tǒng)一的卷首語，由評估人員當場對問卷核查回收。本次共發(fā)放問卷168份，回收有效問卷168份，問卷的有效回收率為100%。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力的比較 入院時，兩組老年2型糖尿病患者自我管理能力各維度評分及總體評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預3個月后，觀察組患者自我管理能力各維度評分和總體評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者自我管理能力的比較分,n=84)

2.2 兩組患者負性情緒的比較 入院時，兩組老年糖尿病患者的SDS與SAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預3個月后，觀察組患者SDS與SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 干預前后兩組患者抑郁與焦慮評分的比較分，n=84)

3 討論

3.1 基于夫妻為中心的心理干預有利于老年2型糖尿病患者自我管理能力的提高 本研究結果顯示，入院時兩組老年糖尿病患者自我管理能力各維度評分及總體評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；而干預3個月后，觀察組患者自我管理能力各維度評分和總體評分明顯均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，提示基于夫妻為中心的心理干預有利于老年2型糖尿病患者自我管理能力的提高。嵇加佳等[9]研究顯示，糖尿病患者自我管理能力較低，自我管理能力一般和較差的分別占58.85%和39.95%，自我管理能力與糖化血紅蛋白呈負相關，自我管理能力低下導致患者的生活質量水平下降?；颊咦晕夜芾砟芰Φ奶岣咧饕突颊吒惺艿降闹委熜Ч蛑苯咏?jīng)驗有關，而糖尿病病程具有長期性，病情反復發(fā)作，往往導致糖尿病患者對治療失去信心，產(chǎn)生消極情緒，對自我管理認知不足，從而導致自我管理能力的下降[10]。而基于夫妻心理干預中，配偶給予患者支持和鼓勵，增強了患者治療糖尿病的自信心。夫妻共同樹立正性情緒有利于患者采取積極的態(tài)度主動積極治療糖尿病，遇到疑問時及時電話咨詢醫(yī)生或護理人員，減少其對糖尿病認識和治療的不確定感，有利于增強患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，建立良好的健康行為，從而有利于患者飲食控制和運動的管理[11]。通過夫妻共同參與癥狀管理，觀察治療效果并不斷調整糖尿病的治療和護理方案，能有效促進患者血糖水平下降和足部護理效果的提高。

3.2 基于夫妻為中心的心理干預有利于改善老年2型糖尿病患者自我負性情緒 本研究結果顯示，入院時兩組2型老年糖尿病患者SDS與SAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預3個月后，觀察組患者SDS與SAS評分明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，提示基于夫妻為中心的心理干預明顯改善了老年2型糖尿病患者抑郁、焦慮等負性情緒。老年糖尿病患者由于機體機能的下降，病程長，家庭經(jīng)濟負擔較重，同時，往往缺少子女的親情和情感的慰藉，生活孤單，易產(chǎn)生抑郁、焦慮的心理，導致患者對糖尿病治療缺乏信心，影響疾病的治療和康復[12]。常規(guī)的糖尿病患者護理，主要從糖尿病治療方面加強對患者的護理如飲食、運動、血糖監(jiān)測等，患者常關注于自身的癥狀，從癥狀的改善情況來增強患者自信，促進患者主動積極地進行糖尿病的治療和康復，缺少有效的心理干預的措施。而基于夫妻為中心的心理干預，通過老年糖尿病患者配偶的作用，以夫妻親情為紐帶，共同面對、處理負性情緒，形成像團隊一樣的凝聚力。通過夫妻間的交流和相互慰藉，有利于釋放患者的負性情緒，建立起正性情緒，以提高其戰(zhàn)勝糖尿病的自信心，從而促進患者的康復和生活質量的提高[13]。

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