柴胡桂枝湯婦科臨床應用舉隅※

吳蕓芳　姚　芳　程　瑛

（山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院婦科，山東　淄博　255300）

柴胡桂枝湯源于《傷寒論》，由柴胡、桂枝、黃芩、白芍、半夏、人參、生姜、紅棗、甘草組成，主治太陽病表證未解，邪已入少陽，癥見發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛等太陽證，又見微嘔，心下支結(jié)等少陽證。小柴胡湯寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、運轉(zhuǎn)樞機之效。桂枝湯外證得之，重在調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風；又因肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，故內(nèi)證得之，還有調(diào)和氣血、燮理陰陽之功。柴胡桂枝湯以二方相合，故其功效，當是二者之總括。至于臨床運用，有因外感病而用者，自然不越146條之宗旨。有因雜病而用者，包括內(nèi)婦諸科，則必然會其意，引伸用之。筆者有幸跟隨山東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才中醫(yī)婦科優(yōu)秀學科帶頭人程瑛主任醫(yī)師學習，導師根據(jù)“突出主證，參以病機”“謹守病機，不拘證候”“根據(jù)部位，參以病機”“循其經(jīng)脈，參以病機”“斟今酌古，靈活變通”等原則將此方引伸到婦科的各類疾病中，通過整理導師病案，發(fā)現(xiàn)本方所治婦科病癥有經(jīng)斷前后諸證、痛經(jīng)、經(jīng)行情志異常、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行感冒、月經(jīng)后期、經(jīng)期延長、月經(jīng)過少、不孕癥、產(chǎn)后身痛等。其西醫(yī)病名如黃褐斑、痤瘡、自汗癥、神經(jīng)性頭痛等?，F(xiàn)將本方在婦科疾病的臨床應用舉例如下。

1　經(jīng)斷前后諸證 （圍絕經(jīng)期綜合征/更年期綜合征）

圍絕經(jīng)期綜合征原稱更年期綜合征，是婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面赤、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、四肢浮腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀，這些癥狀往往輕重不一，參差出現(xiàn)，尤其以烘熱汗出、失眠、心煩、情志不寧為臨床最常見，持續(xù)時間短者數(shù)月，長者遷延數(shù)年，危害婦女身心健康。古代醫(yī)籍對本病雖尚無專篇記載，多散見于“年老血崩”“臟躁”“百合病”等病證中。但圍絕經(jīng)期綜合征血管舒縮功能失調(diào)的癥狀表現(xiàn)與中醫(yī)絕經(jīng)前后諸證相吻合[1]。導師認為營衛(wèi)失調(diào)，少陽樞機不利是潮熱、汗出的重要發(fā)病機制[2]。臨床治療宜調(diào)和營衛(wèi)，疏利三焦。選方柴胡桂枝湯加減。

醫(yī)案舉例：患者，女，50歲。主訴月經(jīng)不規(guī)律伴頭暈、心悸汗出2年?；颊呓?年月經(jīng)不規(guī)律，常常后延，伴有汗出、心煩、失眠，曾服蒲郁膠囊、谷維素片等，于2016年4月2日來診，就診時停經(jīng)2個月，烘熱汗出，汗出后惡寒，伴有頭暈、頭痛、心悸、心煩、口苦、失眠，嚴重影響生活質(zhì)量，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈沉細弦。婦科彩超：子宮附件未見明顯異常。心電圖正常。血內(nèi)分泌檢查見：FSH：41.04 mIU/mL，LH：21.05 mIU/mL，E2：124.00 pg/mL。診斷為絕經(jīng)前后諸證，辨證為少陽樞機不利，營衛(wèi)不和。方選柴胡桂枝湯加減，藥用：柴胡10 g，桂枝10 g，黃芩10 g，白芍10 g，法半夏10 g，臺參10 g，炙甘草6 g，天麻6 g，當歸10 g，紅花10 g，郁金10 g，陳皮10 g，龍骨30 g，煅牡蠣30 g，磁石10 g，浮小麥10 g，麻黃根10 g，生姜3片，大棗4枚。水煎服，日1劑，首進7劑，諸癥減輕，效不更方，再進7劑，心悸汗出已不明顯，睡眠好轉(zhuǎn)，守方7劑，2個月后隨訪，工作生活正常，月經(jīng)未再來潮。

按：柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯各用半量合劑而成，治少陽半表半里證，為太陽少陽并病雙解之輕劑，寓輕劑開結(jié)之法[3]。現(xiàn)代醫(yī)家認為柴胡桂枝湯有和解表里、調(diào)和內(nèi)外、調(diào)和肝脾、疏肝和胃以及調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用，在內(nèi)科臨床已開始廣泛應用[4]。導師認為，只要緊緊抓住營衛(wèi)失調(diào)、樞機不利這個病機，將柴胡桂枝湯應用到以氣機紊亂、升降失職、陰陽失調(diào)等為審證要點的圍絕經(jīng)期綜合征中去，定會取得良好效果。證情很輕，藥量極小，這表明藥量大小都是根據(jù)病情的需要而定。臨證使用亦可根據(jù)病情變化、患者體質(zhì)、地域氣候等特點，加減此方及藥量。導師即在此方基礎上根據(jù)汗出輕重，有無氣虛、血瘀等表現(xiàn)進行加減。汗出甚者加生龍骨、生牡蠣、浮小麥、黃芪等；頭痛頭暈者加當歸、紅花等；惡心納差者加陳皮、香附等；失眠甚者加合歡皮、夜交藤、生龍骨、生牡蠣等。

2　經(jīng)前期綜合征 （經(jīng)行乳脹、經(jīng)行感冒、經(jīng)行頭痛）

經(jīng)前期綜合征（premenstrual syndrome，PMS） 是指婦女反復在黃體期周期性出現(xiàn)影響日常生活和工作的軀體、精神以及行為方面改變的綜合征，給患者造成極大的困擾，嚴重者影響生活質(zhì)量。PMS是臨床常見病，有統(tǒng)計資料表明，國外歐美發(fā)達國家PMS的現(xiàn)患率為育齡婦女的30%～95%，國內(nèi)研究以喬明琦等為代表對PMS流行病學調(diào)查的研究表明，該病的發(fā)生率占成年女性的41.9%。PMS在中醫(yī)學中分述于經(jīng)行乳房脹痛、經(jīng)行感冒、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行身痛、經(jīng)行浮腫、經(jīng)行泄瀉、經(jīng)行情志異常、經(jīng)行風疹塊等病證，它們可單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，近代中醫(yī)文獻曾將這些病證統(tǒng)稱為“月經(jīng)前后諸證”。喬明琦等對PMS進行的流行病學調(diào)查表明，該病證候分布明朗，呈現(xiàn)以肝疏泄失常證為主的規(guī)律，肝氣逆、肝氣郁兩證分別占58.9%與27.5%，是其主證與常見證，提示此病與肝關系最為密切。

醫(yī)案舉例：牛某，女，38歲。主訴：經(jīng)前乳脹，乏力2年余，月經(jīng)量少、提前1年?；颊咴陆?jīng)2~3/24天，末次月經(jīng)：2016年5月6日，量少，色暗紅，有血塊，經(jīng)前乳脹，乏力，全身浮腫?，F(xiàn)納可，眠差，小便頻，量少，大便尚可，質(zhì)稀，偏細，咽中常有痰，能咯出。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細。有乳腺增生病史8年，曾就診治療，近2年加重。診為經(jīng)前期綜合征，辨證肝氣郁結(jié)，氣虛不攝，治療上疏肝解郁，益氣安神，方用柴胡桂枝湯顆粒劑加味：柴胡2包，黃芩1包，法半夏1包，黨參1包，炙甘草2包，桂枝1包，白芍1包，生姜1包，大棗1包，加當歸1包，紅花2包，郁金1包，陳皮2包，黃芪3包，葛根2包，磁石1包，龍骨2包，防風1包，遠志1包。首進7付，日1付，水沖服。經(jīng)前復診，乳脹、乏力明顯減輕，現(xiàn)月經(jīng)即將來潮，守方7劑，經(jīng)期繼服。12劑后經(jīng)水來潮，各癥明顯減輕。再次月經(jīng)前2周服用14劑，諸癥痊愈。

按：本案因情志不暢，致肝氣郁結(jié)，經(jīng)脈壅阻，伴有日久耗氣，氣虛痰凝。用柴胡桂枝湯十分合拍，但因取其調(diào)肝而理胞宮之滯，補氣而收斂，方中加黃芪、紅花、郁金、當歸、陳皮以增行氣解郁、通絡止痛之效，磁石、龍骨、遠志以增重鎮(zhèn)安神之功，郁解結(jié)散，肝氣條達而諸癥悉除。

3　產(chǎn)后發(fā)熱

產(chǎn)后血海空虛，胞宮失養(yǎng)，若邪氣外侵，勢必隨之犯襲子門，而肝為血海，經(jīng)脈屬于胞宮，胞宮感邪之后，常擾及肝經(jīng)。且肝膽互為表里，肝氣不疏，則膽氣不泄，少陽樞機為之不利，故產(chǎn)后發(fā)熱多責之少陽樞機。另一方面，生產(chǎn)之后，體虛血弱，易感外邪，邪襲之后，常久羈不去，使表氣郁結(jié)，營衛(wèi)不和，故調(diào)和營衛(wèi)也為治療產(chǎn)后感邪之常用方法，正如《金匱要略》云：“產(chǎn)后風續(xù)之數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時發(fā)熱，心下悶，干嘔，汗出雖久……可與陽旦湯(桂枝湯)”。柴胡桂枝湯用之治療產(chǎn)后發(fā)熱，以柴胡、黃芩和少陽之樞機；桂枝、白芍調(diào)不和之營衛(wèi)；黨參補氣之虧虛；其他諸藥隨癥加減。樞機利，營衛(wèi)調(diào)，正氣復，邪氣去，則病愈。

醫(yī)案舉例：武某，女，26歲。自訴產(chǎn)后20天，發(fā)熱1周余?；颊哂?0天前在外院順產(chǎn)一男嬰，孕1產(chǎn)1，產(chǎn)后3天出院，8日前因不慎“著涼”，而后出現(xiàn)發(fā)熱，午后為甚，體溫最高時39.2℃，汗出不解，惡風，胸中煩悶，口干口苦，頭痛，納差。曾服多種中西藥物效不顯，故來診。查其舌紅苔白膩，脈細數(shù)，血常規(guī)，WBC：10.2×109/L，N：84%，L：36%。處方：柴胡24 g，黃芩12 g，法半夏6 g，太子參20 g，桂枝8 g，白芍20 g，麥冬12 g，陳皮10 g，杏仁10 g，甘草6 g，薄荷6 g。水煎服，日1劑，3劑而愈。

按：柴胡桂枝湯是治療外感發(fā)燒的有效方劑。張景岳指出：“邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜輕法；邪在少陽者，當知為陽中之樞，治宜和解，此皆治表之法也?！睂熣J為，臨證見發(fā)熱三五天或六七天，或服它藥高熱不解者，無論兼見少陽證與否，即投本方，往往一二劑收功。同時，在使用時重用柴胡、黃芩，如高熱達38～40℃以上，柴胡用量可達24～30 g，否則難以奏效。

4　產(chǎn)后痹證

產(chǎn)后痹證指產(chǎn)褥期間出現(xiàn)肢體、腰膝、關節(jié)疼痛、酸楚、麻木，重著者，又稱產(chǎn)后關節(jié)痛，或產(chǎn)后遍身疼痛。多因產(chǎn)后氣血大虛，血虛筋脈失養(yǎng)；或氣虛衛(wèi)陽不固，風寒濕邪乘虛襲入關節(jié)肌肉，痹阻經(jīng)脈而致全身肢節(jié)酸痛；或瘀血阻滯脈絡，氣血運行受阻所致。

醫(yī)案舉例：王某，女，30歲。主訴產(chǎn)后周身疼痛半年。半年前順產(chǎn)，產(chǎn)后開始斷續(xù)出現(xiàn)肢體麻木，關節(jié)酸楚，周身不適。月經(jīng)來潮，尚規(guī)律，末次月經(jīng)：2016年2月23日，量中，色紫紅，有血塊，腹隱痛，平素腰背疼痛，時冷時熱，口苦，面部少許痤瘡，小便黃、大便秘。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細弦。處方：柴胡桂枝顆粒加續(xù)斷2包，桑寄生1包，白花蛇舌草1包，蒲公英3包，葛根3包。水沖服，日1劑。服藥1月，癥狀明顯減輕，繼服1月后，已無明顯不適。

按：本案為三陽受病，營衛(wèi)氣血受阻，經(jīng)脈不通所致。肢體疼痛，為邪犯太陽；往來寒熱、口苦、脈弦，為少陽郁熱；面部痤瘡、大便難、小便黃，為邪熱初入陽明。治用柴胡桂枝湯，和表里，行營衛(wèi)，通經(jīng)脈，透邪于外，加續(xù)斷、桑寄生以補腎，加白花蛇舌草、蒲公英以疏肝清熱，加葛根助其透邪之力。藥后痹痛豁然而愈，足見本方有通經(jīng)脈、止疼痛之功?！秱摗吩脑唬骸皞呷眨l(fā)熱、徽惡寒，支節(jié)煩疼，徽嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”認為只要有發(fā)熱、惡寒、肢體關節(jié)煩痛、嘔吐、胸脅苦悶等癥均是柴胡桂枝湯使用指征；而風濕病范疇許多疾病均具此癥，早期表現(xiàn)太少二陽證者不少，故臨床觀察凡具柴胡桂枝湯證之風濕病，投之庶可奏效；有時委實但見一證便是，不必悉具。

5　肝氣竄證

傷寒大家劉渡舟教授認為，肝氣竄證[5]一名雖未見醫(yī)籍記載，但其癥狀是自覺有一股氣流在周身竄動，或上或下，或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時患者用手拍打痛處，則伴有噯氣、打飽嗝，隨之其癥狀得以緩解。此病多屬西醫(yī)所謂的神經(jīng)官能癥之類，以老年婦女為多見，中年婦女以及男性偶見。

醫(yī)案舉例：孫某，女，52歲。主訴：周身不適2年?；颊咦杂X身體內(nèi)如有氣竄動，頭暈頭脹，頸部酸痛，右半側(cè)上肢麻木，右側(cè)乳房脹痛，腹脹，腰酸，下肢涼，間斷性加重，口干，上火，口有異味，耳鳴，聽力下降，目干，視物模糊，納食欠佳，眠差，需服安定，小便頻，大便干，2日1次。舌質(zhì)淡苔薄黃膩有裂痕，右脈滑緩，左脈沉，寸脈弱。G3P1L1A2，絕經(jīng)5年。查體頸部椎間盤突出，余均在正常范圍內(nèi)。處方：柴胡1包，桂枝1包，白芍1包，黃芩1包，葛根2包，狗脊1包，牡蠣1包，丹參2包，當歸1包，川芎1包，香櫞1包，佛手1包，枸杞子2包，何首烏2包，木瓜1包，茯神2包。水沖服，日1劑，先進3付，患者自覺諸癥均有好轉(zhuǎn)，復守方5付，患者已無氣竄感覺。后因頸椎不適，服藥治療頸椎。

按：患者老年女性，查體未見異常，但自覺不適，診斷神經(jīng)官能癥。此病單純采用疏肝理氣的方法治療往往效果不好。劉老經(jīng)過多年實踐，總結(jié)出用柴胡桂枝湯調(diào)氣活血，而能效如桴鼓。本方用小柴胡湯和解少陽而能疏肝理氣，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而能通陽活血，氣血調(diào)和，則諸癥自愈。在臨床應用時，常加入佛手、香櫞，則療效尤佳。

6　結(jié)語

柴胡桂枝湯是中醫(yī)八法中和法的代表復合方劑，和法是糾正人體失和狀態(tài)的微調(diào)法，其包含多方面的緩和的調(diào)整，以達到“中和”狀態(tài)。柴胡桂枝湯的配伍規(guī)律表現(xiàn)在4個方面：（1） 用藥緩和，平調(diào)陰陽；（2） 補瀉兼施，扶正祛邪；（3） 寒熱并用，辛開苦降；（4） 氣血并調(diào)，辛散酸斂。因此柴胡桂枝湯的適應證是病情較輕緩、證情較復雜者，諸如表里寒熱虛實夾雜且難以速解；臟腑陰陽營衛(wèi)氣血偏盛偏衰而不能自和；臟腑功能、氣機升降處于紊亂而不能自調(diào)等病況。因此臨床應用亦應遵循本原則，方可取得良好效果。