小青龍湯治療寒飲內(nèi)停型腸易激綜合征醫(yī)案2則

趙彌彰 劉光偉

腸易激綜合征（簡(jiǎn)稱IBS）屬于胃腸功能紊亂性疾病，是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀異常、排便過程異常及排便不盡感等癥狀，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常改變可以解釋的癥候群[1]。本病起病隱匿，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為其與精神壓力、飲食因素、胃腸動(dòng)力學(xué)異常及內(nèi)臟感覺異常等因素有密切關(guān)系。西醫(yī)目前尚無(wú)特效手段，治療以積極尋找并去除促發(fā)因素和對(duì)癥處理為主，但總體療效欠佳，停藥后癥狀極易反復(fù)。中醫(yī)診治本病的優(yōu)勢(shì)在于以整體觀為指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)辨證施治與治病求本，治療效果穩(wěn)定。而臨床治療中對(duì)于經(jīng)方的靈活應(yīng)用，往往取得奇效。導(dǎo)師劉光偉系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科主任，副教授，研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事臨床研究工作，針對(duì)的消化系統(tǒng)疾病的防治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證善用經(jīng)方，治療效果顯著。筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，感悟頗多?，F(xiàn)介紹劉師運(yùn)用小青龍湯治療寒飲內(nèi)停型腸易激綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)于下，以饗讀者。

1 理論依據(jù)

小青龍湯系《傷寒論》中治療“表寒內(nèi)飲證”之著名經(jīng)方，具有辛溫解表，溫化水飲之功效，臨床廣泛用于慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病等肺系疾患的治療[2]?！秱摗吩唬骸皞聿唤?，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！庇衷疲骸皞南掠兴畾?，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，是寒去欲解也。小青龍湯主之?！鄙鲜鰲l文中均點(diǎn)出“心下有水氣”，劉渡舟在《傷寒論臨證指要》中指出：“水與寒，往往統(tǒng)一發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣。[3]”故小青龍湯證中的“水氣”實(shí)為水飲與寒氣相互作用的表現(xiàn)，其病機(jī)為寒飲內(nèi)停，而諸或見證均為寒飲內(nèi)停之患。寒飲之邪其性稀薄，變動(dòng)不可居，可隨三焦之氣機(jī)升降出入，無(wú)處不到，其癥變化多端且各有側(cè)重，如寒飲內(nèi)停，津液無(wú)以化生為用，則口渴；飲停于肺，阻滯氣機(jī)，肺失宣降，則見咳喘；肺失通調(diào)，水道不利，則小便不利、下腹脹滿；寒飲犯胃，胃失和降，則干嘔；飲停腸間，小腸無(wú)法分清泌濁，大腸傳化失司，可見泄瀉。

根據(jù)腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于“泄瀉”“腹痛”“腹脹”“便秘”等范疇，認(rèn)為其病因多為外感時(shí)邪、飲食起居失常、情志失調(diào)及先天稟賦不足等，其中尤以水濕之邪為主要病理因素，如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》所言：“是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也?！彼疂裰耙讑A寒、熱、食滯，而寒飲內(nèi)停型腸易激綜合征則為寒飲留滯，侵襲腸胃，脾胃失其健運(yùn)，清濁不分，傳導(dǎo)失司所致。本病主要癥狀為泄瀉，腹痛，腹脹，便后緩解，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，或伴納呆，口渴不欲飲，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔白膩水滑，脈滑。寒飲漬腸，腸腑傳化失常，則泄瀉；寒飲阻滯氣機(jī)，侵襲經(jīng)絡(luò)，則見腹痛、腹脹；寒飲之邪隨大便而去，氣機(jī)得舒，則腹痛緩解；寒飲困脾，則見納呆；飲停不化，津液不滋，則口渴不欲飲；寒飲困阻陽(yáng)氣，機(jī)體無(wú)以溫煦，可見形寒肢冷；陽(yáng)氣不能蒸騰氣化水濕，則小便清長(zhǎng)。而舌質(zhì)淡，苔白膩水滑，脈滑均為寒飲內(nèi)停之舌脈象。然寒飲為陰邪，易耗尚脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不振，則無(wú)權(quán)運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)滯為患，則加重寒飲。寒飲愈盛則脾陽(yáng)愈虛，脾陽(yáng)愈需則寒飲越盛，如此反復(fù)，則病情纏綿不愈。寒飲為陰邪，仲景云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故治當(dāng)溫化寒飲，方選小青龍湯隨癥加減。

小青龍湯中麻黃散寒解表，宣肺利水，桂枝發(fā)汗解肌，溫陽(yáng)化飲，二者相須為君，增強(qiáng)通陽(yáng)散寒、溫化里飲之功效。干姜味辛性熱，善于溫肺散寒。半夏辛溫，長(zhǎng)于燥濕降逆，既可泄腸間水飲，又可燥困脾之濕，以絕生飲之源。細(xì)辛祛風(fēng)散寒，配伍干姜、半夏增強(qiáng)溫肺化飲之功。然若純用辛散溫化之品，恐耗傷氣陰，且辛溫之品難以入陰分發(fā)揮其效，故配伍白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，五味子收斂肺氣，其用意有二：一可制約諸藥辛散溫燥太甚之弊，二可引陽(yáng)藥入陰分發(fā)揮溫化寒飲之功。甘草和中益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，散中有收，宣中有降，以達(dá)溫化寒飲之功。

劉師認(rèn)為小青龍湯的主治病證為表寒兼里飲證，臨床多用于肺系疾病，但又不局限于此，即使臨床表現(xiàn)無(wú)發(fā)熱、喘咳等表證，只要證屬寒飲內(nèi)停者皆可用之。寒飲內(nèi)停證的臨床表現(xiàn)可因人而異，不盡相同，如仲景所言“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘”，臨證需根據(jù)具體情況具體分析，隨癥加減用藥，以期方藥與癥機(jī)相應(yīng)。如寒飲內(nèi)停型腸易激綜合癥病情復(fù)雜，病程遷延日久，病位在腸，關(guān)鍵臟腑在脾胃，病證多屬虛實(shí)夾雜，故治當(dāng)標(biāo)本兼顧，除采用小青龍湯溫化寒飲外，還應(yīng)兼顧脾胃。劉師還認(rèn)為，小青龍湯方中運(yùn)用白芍、五味子斂肺養(yǎng)陰，在溫化寒飲的同時(shí)顧護(hù)陰津，防治過度使用辛溫之品致使陰津耗傷，體現(xiàn)了治未病的思想，此乃仲景用藥之妙。

2 醫(yī)案列舉

案1患者女，41歲。腹瀉、腹痛反復(fù)發(fā)作5年，加重10天，于2017年6月8日就診于我院。患者3年前出現(xiàn)大便溏稀，日3～5次，便前腹痛，便后緩解，伴腹脹，口服蒙脫石散劑后癥狀好轉(zhuǎn)。后每食生冷時(shí)上述癥狀反復(fù)發(fā)作。10天前，患者大便次數(shù)增多，日6～7次，便溏，不伴膿血、黏液，腹痛即瀉，瀉后痛止，腸鳴音亢進(jìn)，腹脹不適，四肢不溫，畏寒怕冷，納差，夜眠一般，小便清長(zhǎng)，平素喜熱飲。舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔水滑，脈細(xì)滑。查血常規(guī)、大便常規(guī)、甲狀腺功能及電子腸鏡均未見明顯異常。西醫(yī)診斷為腸易激綜合征（腹瀉型），中醫(yī)辨病為泄瀉，證屬寒飲內(nèi)停，脾陽(yáng)虧虛。治以溫化寒飲，補(bǔ)益脾陽(yáng)。方選小青龍湯加減。處方：麻黃20 g，桂枝20 g，姜半夏12 g，細(xì)辛10 g，醋五味子9 g，干姜20 g，白芍9 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，車前子15 g，淡附片6 g，炙甘草9 g。7付，水煎服，日1付，早晚分服，囑其忌食生冷。

6月16日二診：服7付后，大便次數(shù)明顯減少，日1～3次，質(zhì)松軟，偶感腹痛，腹脹，乏力，納食增加，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)，上方去麻黃、車前子、澤瀉，加生姜5片，黨參15 g。10付，用法同前。

7月1日三診：患者大便質(zhì)軟成形，日1～2次，不伴腹痛，乏力大減，納食可，腹脹好轉(zhuǎn)，但進(jìn)食后加重，畏寒怕冷及四肢不溫癥狀較前緩解，守上方，加厚樸、枳實(shí)各10 g，再服10付，諸癥緩解。

按：患者中年女性，泄瀉、腹痛三載，寒飲內(nèi)伏久矣，每食生冷，則引動(dòng)內(nèi)飲，寒飲下滯腸間，腸道失其傳導(dǎo)，則便溏、大便次數(shù)增多；寒飲阻滯氣機(jī)升降，則腹痛腸鳴；寒飲為陰邪，耗損陽(yáng)氣，故畏寒怕冷、四肢不溫；寒飲得溫則化，故喜熱飲；陽(yáng)虛蒸騰氣化水液失司，故小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡，舌體胖大、邊有齒痕、苔水滑，脈細(xì)滑均為寒飲內(nèi)停之象，故用小青龍湯溫化寒飲。然水飲困脾久矣，耗傷脾陽(yáng)，治當(dāng)兼顧脾陽(yáng)，加淡附片補(bǔ)火助陽(yáng)，兼逐風(fēng)寒濕邪。 “泄瀉不利小便，非其治也”，加用澤瀉、車前子、茯苓使水飲之邪從小便利，并解水濕困脾之憂。諸藥配伍，共奏溫陽(yáng)化飲，補(bǔ)益脾陽(yáng)之效。

案2患者男，68歲。2017年9月1日就診。反復(fù)腹痛、腹脹伴腹瀉3年，西醫(yī)診斷為腸易激綜合征1年，多次尋醫(yī)治療，效果不佳。近一周來患者反復(fù)腹痛、腹脹，便溏，大便日2～5次，便后腹痛、腹脹緩解，偶有咳嗽，咯白色稀痰，惡心干嘔，納呆，夜眠尚可，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細(xì)滑。證屬寒飲內(nèi)停，上犯肺衛(wèi)，治宜溫化寒飲，宣肺止咳，方用小青龍湯加減：麻黃20 g，桂枝20 g，干姜15 g，姜半夏15 g，細(xì)辛、五味子、白芍各10 g，陳皮12 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，日1付，并囑其避風(fēng)寒，暢情志。

9月9日二診：服7付藥后患者 咳嗽咳痰、惡心干嘔癥狀基本消失，腹瀉、腹痛緩解，大便日1～3次，仍覺腹脹、納呆，上方去麻黃，加山楂20 g，萊菔子20 g，砂仁10 g，增強(qiáng)健脾和胃化濕之力。再服10付，水煎服。藥后諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案患者咳嗽、咯痰為寒飲上犯肺衛(wèi)之癥，惡心干嘔、納呆為寒飲犯胃所致，腹痛、腹脹、便溏則為飲停腸間之患，正中小青龍湯之癥機(jī)。小青龍湯宣肺止咳，溫化寒飲，加陳皮、白術(shù)、茯苓健脾和胃、行氣化飲。全方用藥嚴(yán)謹(jǐn)，隨癥加減，故獲全效。

3 結(jié)語(yǔ)

劉師強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)辨證貴在切題。疾病發(fā)展的不同階段，主要矛盾亦不同，臨證需治病求本，權(quán)衡緩急，抓住主要矛盾，對(duì)癥下藥，才能做到藥到病除。小青龍湯證的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，然探其根本，均為寒飲內(nèi)停所致，故凡風(fēng)寒水飲為患，皆可運(yùn)用小青龍湯隨癥配伍，不必拘泥于某種癥狀或疾病，靈活運(yùn)用“異病同治”，而本案運(yùn)用小青龍湯治療寒飲內(nèi)停型腸易激綜合癥正是體現(xiàn)了這種思想。仲景辨證靈活，遣方精妙，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，《傷寒雜病論》直到今日仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，吾輩在臨證時(shí)當(dāng)師其法，發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新。

[1]劉汶.腸易激綜合征腹瀉型的中醫(yī)治療[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（17）:72-73.

[2]吳建軍，李欣，秦陽(yáng)，等.小青龍湯在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2016，57(22):1925-1928.

[3]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].北京:學(xué)苑出版社，1993:40.