王松齡教授治療缺血型顱底異常血管網(wǎng)病的思路

王浩藝 王松齡

顱底異常血管網(wǎng)?。∕omoyaya disease，MMD） 又名煙霧病，是一種病因不明的慢性進(jìn)行性腦血管閉塞性疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查MMD有兩個(gè)發(fā)病年齡高峰：一是兒童＜10歲（平均3歲），二是成年人為40歲左右。男女發(fā)病比例亞洲與西方病例略有不同，亞洲人群男女比約1∶1.8；西方男女比例約為1∶2.1[1]。近年來(lái)，隨著大家對(duì)煙霧病認(rèn)識(shí)的不斷加深，以及諸多無(wú)創(chuàng)性血管檢查和腦血管造影技術(shù)的大力開(kāi)展，越來(lái)越多的煙霧病患者被發(fā)現(xiàn)。Kleinloog等[2]回顧分析了自1969年到2011年日本、中國(guó)和美國(guó)三個(gè)地區(qū)報(bào)道MMD的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示日本發(fā)病率最高，約0.35～0.94/10萬(wàn)人年，中國(guó)發(fā)病率約0.41/10萬(wàn)人年，美國(guó)發(fā)病率約0.05/10萬(wàn)～0.17/10萬(wàn)人年，另有部分文獻(xiàn)報(bào)道歐洲MMD發(fā)病率約0.03/10萬(wàn)～0.1/10萬(wàn)人年。其第一發(fā)病高峰以腦缺血為主，第二發(fā)病高峰以腦出血為主[3]。西醫(yī)治療上，目前暫無(wú)公認(rèn)治療方法[4-6]。王松齡教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出中醫(yī)治療缺血性MMD的經(jīng)驗(yàn)，并在取得了良好的臨床療效。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)煙霧病病名，結(jié)合古籍相關(guān)記載及缺血性MMD臨床表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與“中風(fēng)”“中經(jīng)絡(luò)”“薄厥”“眩暈”等存在一定的相關(guān)性，但又有所區(qū)別。據(jù)《臨證指南醫(yī)案》載：“因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，內(nèi)風(fēng)時(shí)起……痰火阻竅，神志不清。”并結(jié)合缺血性MMD的臨床癥狀，王松齡教授將本病病機(jī)歸納為腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，痰瘀阻脈，竅閉失司。

1.1 腎精虧虛為本 腎精虧虛，髓海失養(yǎng)為本病之本。腎精與腦髓在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。《內(nèi)經(jīng)》論述，腎為先天之精，主骨生髓，髓滿骨則輸注于腦，腦髓充則主元神。髓海空虛則神機(jī)失用，偏枯、眩暈、失語(yǔ)諸癥叢生，正如《靈樞·海論》所言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”王松齡教授認(rèn)為缺血性MMD臨床表現(xiàn)多種多樣，其發(fā)病之本在于，一方面，內(nèi)傷積損，元陽(yáng)虧虛，運(yùn)行無(wú)力，不足以驅(qū)使五臟六腑；另一方面，腎精虧虛，髓海化生乏源，腦神失養(yǎng)，百病乃生。

1.2 痰瘀阻脈為標(biāo) 痰瘀阻脈，竅閉失司乃本病之標(biāo)。腦為髓海，乃至真清靈之地。中醫(yī)基礎(chǔ)理論有言，周身氣血津液運(yùn)行賴以化生之源和推動(dòng)之力。血滯為瘀，津停為痰，髓海易空，清竅易閉，加之難病從瘀、怪病多痰，為痰瘀阻脈乃發(fā)病之標(biāo)供了理論依據(jù)。王松齡教授認(rèn)為痰瘀為缺血性MMD的中心環(huán)節(jié)在于一方面痰瘀體質(zhì)，氣血津液運(yùn)行不暢，郁久協(xié)風(fēng)熱升騰于上，痰瘀阻滯，清竅失司；一方面腎精虧虛，氣血津液生成不足，久病入絡(luò)，痰瘀留滯，腦脈閉阻。

髓海失養(yǎng)與竅閉失司既逐漸發(fā)展又互為因果，發(fā)病時(shí)痰瘀阻脈，竅閉失司，前期多為先天稟賦不足或其他原因?qū)е碌哪I精虧虛；發(fā)病后毒邪內(nèi)生，腦髓損傷，周而復(fù)始，惡性循環(huán)以致煙霧病患者病情反復(fù)，經(jīng)久不愈。

2 活瘀散痰及補(bǔ)腎填精在缺血性MMD中的應(yīng)用

王松齡教授據(jù)其多年臨床觀察，針對(duì)缺血性MMD病機(jī)，提出了化痰活瘀，補(bǔ)腎填精的治療法則。活瘀散痰以除風(fēng)痰疲血阻滯脈絡(luò)之實(shí)，以達(dá)開(kāi)竅醒腦之效；補(bǔ)腎填精以補(bǔ)腦髓筋骨不得氣血濡養(yǎng)之虛，以起益髓生脈之功。二者從根本上解決缺血性MMD腦脈狹窄、閉塞的癥結(jié)所在，實(shí)現(xiàn)理想的血管代償。

2.1 活瘀散痰 開(kāi)竅醒腦之法的應(yīng)用 活瘀立于攻而效在活。缺血性MMD的瘀為氣血化生不足、運(yùn)行不暢之疲血，并非傳統(tǒng)缺血性中風(fēng)病之痰濁流注血分之瘀，亦非離經(jīng)瘀滯之血。治療時(shí)不應(yīng)見(jiàn)瘀則破血逐瘀，故活其氣血，令周身調(diào)達(dá)，血脈暢通。

見(jiàn)痰休利痰，分清其性源。痰本出水谷，病由風(fēng)升騰，因風(fēng)而生者，但治其風(fēng)也，風(fēng)息痰自清。王松齡教授強(qiáng)調(diào)缺血性MMD之痰在于風(fēng)痰，治療重點(diǎn)在于散，常選用膽南星、天麻等藥物息風(fēng)散痰，結(jié)合本病瘀血之病機(jī)關(guān)鍵，配合活血之品取其之風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。

活瘀則瘀血行，息風(fēng)則風(fēng)痰散，十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其氣血皆上輸于頭面而走空竅，腦竅清靈以復(fù)其元神之府之功效。

2.2 補(bǔ)腎填精 益髓生脈之法的應(yīng)用 腎精不足，髓海空虛始終貫穿于缺血性MMD的全過(guò)程，據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》言：“髓與腦，此精之類也，精成而腦髓生，腦髓之源濫觴于腎精?！保跛升g教授認(rèn)為不補(bǔ)腎者，何言真補(bǔ)其髓。陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》寫道:“腎為肝之母，而主藏精，精虛則髓?？仗摱^重”，這段描述再次強(qiáng)調(diào)了腦髓必須靠腎精所化生。只有髓海得滿，腦的生理功能才能得以正常發(fā)揮。臨床中王松齡教授主張用血肉柔情之物填補(bǔ)腎精，并注意結(jié)合活血通絡(luò)之法，以達(dá)益髓生脈之效。

3 經(jīng)驗(yàn)擷萃

針對(duì)缺血性MMD的病機(jī)，王松齡教授自擬補(bǔ)腎活瘀生脈方，對(duì)于控制、改善缺血性MMD臨床癥狀，建立側(cè)枝循環(huán)取得了良好療效。其基本組成為紫河車15 g，龜甲膠12 g，鹿角膠6 g，燙水蛭6 g，膽南星8 g，天麻12 g，全蝎8 g，地龍12 g，太子參30 g，雞血藤30 g，大黃6 g，決明子8 g。方中以紫河車、龜甲膠、鹿角膠血肉有情之品填補(bǔ)腎精，陰陽(yáng)互濟(jì)，使髓海得充，腦神得榮；水蛭善入血脈，借其性緩靈動(dòng)，攻積滯，活瘀血，利而不傷；膽南星、天麻清熱息風(fēng)散痰；正所謂瘀血盡，新血生也，全蝎、地龍，性善走竄，散風(fēng)痰，通血脈，配合血肉有情之品防其傷正，有利于側(cè)枝循環(huán)的建立，太子參、雞血藤，平補(bǔ)氣陰，舒經(jīng)通絡(luò)，大黃、決明子，逐瘀泄?jié)?，佐水蛭通利血脈，佐全蝎、地龍散風(fēng)痰，諸藥合用則腦髓充、痰瘀散，標(biāo)本兼治，腦脈復(fù)榮。

臨證之時(shí)病證合參，若陰虛明顯者，加生地黃、麥冬、山萸肉；濕熱重者加黃連、清半夏、茯苓；平宿脾虛虛，運(yùn)化無(wú)力者，減少血肉有情之品及蟲(chóng)類藥物加炒白術(shù)、枳實(shí)、浙貝母、茯苓等。若頭痛明顯者，加細(xì)辛、白芷、川芎；若疲勞感明顯者改太子參為西洋參，加黃芪、柴胡、葛根；若平宿壓力大，精神抑郁者，加郁金、合歡皮；情緒煩急者，加龍齒、牡蠣，若頭暈者，加清半夏、白術(shù)；頭昏沉者，加澤蘭、澤瀉、干荷葉。

4 驗(yàn)案舉隅

吳某，男，36歲。2016年4月1日初診。主訴：頭暈3年加重2月?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭昏沉，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦DSA，診斷為煙霧病，服用他汀、阿司匹林等藥物，效果差。近2月上述癥狀于三餐時(shí)加重，納食可，尿頻，大便稀，日一次。夜眠差。舌胖大苔黃膩，右脈沉細(xì)滑，左脈沉弦滑。顱腦MRA示：煙霧病。（1）兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈始端以遠(yuǎn)重度狹窄或閉塞；（2）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1-2段、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1-3段重度狹窄。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：腎精虧虛，痰瘀阻脈。治法：補(bǔ)腎填精活瘀散痰。處方：西洋參10 g，制何首烏12 g，三七6 g，膽南星6 g，全蝎6 g，地龍10 g，天麻10 g，大黃4 g，雞血藤30 g，清半夏10 g，炒白術(shù)20 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁30 g，茯神15 g，石菖蒲6 g，葛根20 g，甘草6 g。28劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。服中藥同時(shí)配合益氣復(fù)脈之中成藥及抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等西藥，并囑患者勿勞累，清淡飲食，舒暢情志。

二診：頭暈較前改善，時(shí)有發(fā)作。精神較前好轉(zhuǎn)，納食可，納眠差，二便尚。上方去甘草，加酸棗仁20 g，龍齒30 g，琥珀3 g。續(xù)進(jìn)28劑。

三診：頭暈較前改善，偶有發(fā)作，納眠較前好轉(zhuǎn)，近日因情緒波動(dòng)，時(shí)有抑郁，去酸棗仁，加柴胡6 g，白芍12 g。繼服14劑。目前患者病情基本穩(wěn)定，配制水丸長(zhǎng)期服用：紫河車30 g，龜甲膠30 g，鹿角膠15 g，燙水蛭10 g，膽南星60 g，天麻20 g，全蝎10 g，地龍10 g，西洋參30 g，雞血藤30 g，大黃5 g，炒白術(shù)30 g，海螵蛸30 g。6劑，制為水丸。每次6 g，日3次，隨面湯服用。1年后，患者病情較前無(wú)明顯變化，復(fù)查頭顱MRA，較前無(wú)明顯變化。

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