淺析安樂(lè)死的生理作用機(jī)制與倫理基礎(chǔ)

◆張家緒

(山東省臨沂市第一中學(xué))

一、問(wèn)題的緣起

關(guān)于安樂(lè)死的討論不是今天才開(kāi)始，國(guó)外關(guān)于安樂(lè)死的討論由來(lái)已久，我國(guó)關(guān)于安樂(lè)死的研究最早可以追溯至一些典型的安樂(lè)死案例。例如，美國(guó)的昆蘭案，荷蘭的代爾夫特成案，中國(guó)的漢中醫(yī)案。筆者在參與一些辯論賽過(guò)程中，也曾做過(guò)“在中國(guó)，安樂(lè)死應(yīng)不應(yīng)該合法化”問(wèn)題的探討，可是在對(duì)這些典型案例和辯論的過(guò)程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)探討起來(lái)難以落地，很難具有一個(gè)相對(duì)傾斜性結(jié)論；在探討是否應(yīng)該合法化問(wèn)題上，所有的點(diǎn)都在于合不合法，對(duì)于國(guó)家和社會(huì)中整體的影響，很難對(duì)這樣一個(gè)關(guān)切到人生命本身以及關(guān)切到個(gè)人生死的問(wèn)題對(duì)公眾產(chǎn)生沖擊；因此筆者著眼于安樂(lè)死的本源問(wèn)題，既生理和心理兩個(gè)方面進(jìn)行討論，也就是安樂(lè)死的生理作用機(jī)制和倫理基礎(chǔ)。

二、安樂(lè)死概述

關(guān)于安樂(lè)死的定義，主要有兩個(gè)方面，一方面，是從文義上進(jìn)行定義，原意是指安逸地死去，快樂(lè)地死亡，尊嚴(yán)的死亡。實(shí)踐中多指患有所謂絕癥的病人在瀕臨死亡的狀態(tài)下，其身體和精神面臨極大的痛苦，經(jīng)過(guò)家屬申請(qǐng)和醫(yī)院審核同意，用一系列方法使對(duì)象在無(wú)知覺(jué)狀態(tài)下離去的過(guò)程。另一方面，是從專業(yè)醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行的定義，在醫(yī)學(xué)上，安樂(lè)死是指通過(guò)氰化鈉、氰化鉀等醫(yī)學(xué)藥物作用于符合上述文義解釋的人體內(nèi)，目的是為了制止劇烈疼痛和加速死亡進(jìn)程。對(duì)于安樂(lè)死無(wú)論從何種角度進(jìn)行定義都會(huì)存在這樣或者那樣的紕漏，因?yàn)榘矘?lè)死不僅是一個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也同時(shí)屬于、法學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)的問(wèn)題，因此對(duì)于安樂(lè)死的討論和定義也無(wú)法達(dá)到準(zhǔn)確和唯一。但是安樂(lè)死的本質(zhì)是唯一的，因?yàn)檫@與安樂(lè)死的生理作用機(jī)制相關(guān)。安樂(lè)死在本質(zhì)上是一種死亡狀態(tài)，僅僅是死亡的文明問(wèn)題，不是生死與否的問(wèn)題；在醫(yī)學(xué)上看，安樂(lè)死的本質(zhì)就是一種死亡方式。

從理論上的分類上看，安樂(lè)死主要分為積極安樂(lè)死和消極安樂(lè)死。所謂積極安樂(lè)死是指主動(dòng)采用醫(yī)學(xué)方式加速死亡進(jìn)程。具體來(lái)說(shuō)就是指在無(wú)法挽救病人生命的情況下，采取措施，主動(dòng)結(jié)束病人的生命或加速病人的死亡進(jìn)程。積極安樂(lè)死也可以進(jìn)一步細(xì)分為自愿自己執(zhí)行的安樂(lè)死，自愿他人執(zhí)行的安樂(lè)死，非自愿他人執(zhí)行的安樂(lè)死三類。所謂消極安樂(lè)死是指停止治療和搶救措施加速死亡進(jìn)程的安樂(lè)死模式；這一方式在很久之前就有醫(yī)院在嘗試。和積極安樂(lè)死的分類相似，消極安樂(lè)死也分為自愿非自愿兩大類。從安樂(lè)死的分類可以看出，安樂(lè)死的內(nèi)涵具有豐富性，實(shí)踐具有復(fù)雜性；但是筆者今天著重探討兩個(gè)問(wèn)題，一是生理作用機(jī)制，二是倫理爭(zhēng)議。

三、安樂(lè)死的生理作用機(jī)制

對(duì)于安樂(lè)死的生理作用機(jī)制的探討可以回應(yīng)一個(gè)重要問(wèn)題，那就是“安樂(lè)死是否真的安樂(lè)”，這個(gè)問(wèn)題也是引起安樂(lè)死大討論的重要源頭。對(duì)于當(dāng)下醫(yī)療技術(shù)條件下，采用安樂(lè)死的方式主要有以下四種，分別是注射氰化物，休眠中樞神經(jīng)，注射凝血?jiǎng)┖妥⑸涓邼舛肉洝?/p>

關(guān)于氰化物，其作用原理如下：人體細(xì)胞本身是不含葉綠素，因此人體的體溫，肌肉運(yùn)動(dòng)功能的開(kāi)展必須依賴人體對(duì)食物的攝??；與此同時(shí)，為了人體生理的協(xié)調(diào)，在要攝取食物之前，人體生理會(huì)自主分泌一種特別的物質(zhì)，在醫(yī)學(xué)上稱其為酶nad，這種酶可以和所攝入食物中的H結(jié)合，產(chǎn)生nadH2，這一過(guò)程來(lái)給身體補(bǔ)充能量。而后，在用完的H和O結(jié)合會(huì)形成水。而氰化物的作用就是阻止這種水產(chǎn)生的過(guò)程，此時(shí)身體的生理調(diào)解反應(yīng)也會(huì)使得不再分泌nad酶，聚留在體內(nèi)的過(guò)量的O會(huì)導(dǎo)致心肌衰竭。

凝血?jiǎng)┑淖饔脵C(jī)制主要是作用于人體的血液蛋白的凝血因子，臨床上用的主要有氨甲苯酸注射液，這種藥物作用于人體后，會(huì)使得血液內(nèi)的凝血因子迅速被激發(fā)，產(chǎn)生重要的應(yīng)急作用，開(kāi)始在血管內(nèi)形成血栓，使血液流動(dòng)性越來(lái)越差，最后使得血液流動(dòng)完全停滯，身體各個(gè)器官無(wú)法通過(guò)血液供氧，最后包括腦在內(nèi)的各個(gè)器官衰竭，直至死亡。用于凝血的藥品還有凝血酶注射液；酚磺乙胺注射液。

注射高濃度鉀的基本原理是：人體細(xì)胞內(nèi)外的Na和K的含量不一樣，細(xì)胞內(nèi)外的能量交換主要依靠Na-K泵來(lái)進(jìn)行，而注射高濃度K會(huì)嚴(yán)重?fù)p壞這種泵，使得細(xì)胞內(nèi)外無(wú)法進(jìn)行能量交換；其次，高濃度鉀會(huì)使得心臟搏動(dòng)加快，最后使得心力衰竭。最終這兩種方式的作用使得人死亡。

休眠中樞神經(jīng)的作用機(jī)制如下：先使用一定量的安眠藥使安樂(lè)死對(duì)象進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再麻醉劑以抑制中樞神經(jīng)；之后，通過(guò)強(qiáng)力麻醉劑，作用于人的脊髓頸、胸節(jié)段灰質(zhì)前角的呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使得人體的呼吸系統(tǒng)神經(jīng)麻痹，無(wú)法進(jìn)行自主呼吸，最終導(dǎo)致缺氧而死。

如果有使用安樂(lè)死的地區(qū)，更多的采用的是是第二種方法。因?yàn)檫@種方式更符合國(guó)際上關(guān)于安樂(lè)死的倫理規(guī)定，如安樂(lè)死對(duì)象要處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，其次要求時(shí)間迅速，死后狀態(tài)要盡量符合生前的面容顏色等。上述的其他方式都會(huì)或多或少造成這種問(wèn)題的存在。當(dāng)對(duì)安樂(lè)死的作用機(jī)制有所了解后，就可以回應(yīng)上述問(wèn)題，那就是在生理層面，安樂(lè)死可以實(shí)現(xiàn)無(wú)任何痛苦的“安樂(lè)”，可以是對(duì)象在安寧祥和中離去。

四、安樂(lè)死的發(fā)展歷史和倫理爭(zhēng)議

1.安樂(lè)死的發(fā)展歷史

其實(shí)，從19世紀(jì)開(kāi)始，安樂(lè)死作為一種醫(yī)護(hù)方式就開(kāi)始進(jìn)入西方人的視野；1930年以后，倡導(dǎo)安樂(lè)死的人群看；歐洲國(guó)家里，英國(guó)率先成立了“自愿安樂(lè)死協(xié)會(huì)”并提出了以安樂(lè)死為核心的規(guī)制法案；與此同時(shí)，美國(guó)在隨后的一年成立了“無(wú)痛苦致死學(xué)會(huì)”，其本質(zhì)與英國(guó)的安樂(lè)死協(xié)會(huì)相同，而后澳大利亞和南非也成立了類似的組織。我們熟知的德國(guó)納粹所發(fā)起的對(duì)猶太人的屠殺，就是利用安樂(lè)死所進(jìn)行的，當(dāng)然這里的安樂(lè)死并不是字面意義上的“安樂(lè)”。1981年，我國(guó)理論界開(kāi)始首次探討該問(wèn)題，上海在上世紀(jì)八十年代召開(kāi)了全國(guó)首屆安樂(lè)死學(xué)術(shù)會(huì)議，1994年召開(kāi)第二屆。而后的一段時(shí)間，各種有關(guān)安樂(lè)死的案例一直是媒體關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。從安樂(lè)死的發(fā)展歷程上來(lái)看，對(duì)于安樂(lè)死的討論由來(lái)已久，對(duì)于中國(guó)在此方面的研究開(kāi)展的相對(duì)比較晚，也相對(duì)落后。

2.安樂(lè)死的倫理爭(zhēng)議

對(duì)于安樂(lè)死的爭(zhēng)議現(xiàn)在不僅僅局限在醫(yī)學(xué)層面，還有社會(huì)，家庭，生命本身等倫理層面。對(duì)于安樂(lè)死，目前一些國(guó)際已經(jīng)通過(guò)立法進(jìn)行推動(dòng)，有些國(guó)家還在推動(dòng)的過(guò)程中，筆者前述已經(jīng)提及，我國(guó)在安樂(lè)死的發(fā)展研究上相對(duì)比較落后，因此本文對(duì)于安樂(lè)死爭(zhēng)議的討論主要是基于我國(guó)基礎(chǔ)上的討論。

對(duì)于安樂(lè)死，贊成者認(rèn)為：首先，個(gè)人的同意權(quán)和處置權(quán)是居于道德的最高位置，其屬于自由的范疇，每個(gè)人都具有處分自己身體的權(quán)利，都有不經(jīng)本人允許不得處分自己身體的權(quán)利，反之也就有經(jīng)過(guò)本人同意可以處分自己的身體，推理而來(lái)，那么便有了拒絕治療的權(quán)利。其次，實(shí)行安樂(lè)死的普及可以在一定程度上避免過(guò)度醫(yī)療，減輕國(guó)家醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)，更大程度將醫(yī)療資源留給更有需要的人。

對(duì)于安樂(lè)死，反對(duì)者認(rèn)為：第一，安樂(lè)死的普及的現(xiàn)實(shí)客觀條件還達(dá)不到要求。安樂(lè)死是一個(gè)涉及了醫(yī)學(xué)、倫理、道德、社會(huì)等的綜合性社會(huì)問(wèn)題，它必須和我國(guó)具體國(guó)情同步發(fā)展。我國(guó)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施有限，醫(yī)生無(wú)法保證其判斷的絕對(duì)準(zhǔn)確性，尤其是面對(duì)絕癥的診斷，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦誤診后果無(wú)法想象。第二，在不成熟的條件下使安樂(lè)死普及可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。社會(huì)永遠(yuǎn)都在不停的進(jìn)步，安樂(lè)死會(huì)使我們面對(duì)絕癥時(shí)缺乏對(duì)抗絕癥的勇氣與信心，減慢對(duì)絕癥的研究和探索腳步，這不僅對(duì)于許多患有或有易患性的人而言是一大噩耗，更阻礙了科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。第三，對(duì)于生命我們需要有更深層的思考。人都有對(duì)生命的熱愛(ài)和渴求，面臨疾病的痛楚，我們要做的應(yīng)該是消除患者的擔(dān)憂，而消極對(duì)待他們的生命權(quán)。生命只有一次，這是我們每個(gè)人都知道的道理。此外，個(gè)人價(jià)值與社會(huì)價(jià)值具有同步性和一體性，安樂(lè)死對(duì)于個(gè)人生命的價(jià)值會(huì)影響到整個(gè)社會(huì)的生命評(píng)價(jià)體系，一旦普及，會(huì)使社會(huì)對(duì)生命權(quán)的期待產(chǎn)生過(guò)多的不良影響。

五、當(dāng)下應(yīng)如何對(duì)待安樂(lè)死

對(duì)于安樂(lè)死為何在國(guó)內(nèi)引起如此大的討論，筆者認(rèn)為是因?yàn)榘矘?lè)死涉及到以下三個(gè)問(wèn)題：一是醫(yī)道與人道的沖突，二是現(xiàn)代與傳統(tǒng)的沖突，三是生命神圣，生命質(zhì)量，生命價(jià)值三者間的沖突。救死扶傷歷來(lái)被醫(yī)者視為醫(yī)生的最根本價(jià)值，是醫(yī)道、醫(yī)德的表現(xiàn)；當(dāng)面對(duì)生命垂危，無(wú)力回天的病人，是仍以現(xiàn)代科技手段維持其生命，還是以安樂(lè)死的手段提早幫助其結(jié)束痛苦，在安寧，祥和中離開(kāi)。這是一種巨大的價(jià)值沖突。我國(guó)傳統(tǒng)思想認(rèn)為，生命重千金，生命是無(wú)價(jià)的，不允許有任何的“侵略”；從醫(yī)學(xué)角度上，生命質(zhì)量是指人體器官，組織，系統(tǒng)的功能是否健全，特別是意識(shí)活動(dòng)功能的健全程度；生命質(zhì)量更多的指?jìng)€(gè)人對(duì)他人，對(duì)社會(huì)能否做出貢獻(xiàn)以及貢獻(xiàn)的大小。此時(shí)，我們面臨一個(gè)詰問(wèn)：如果一個(gè)人的生命質(zhì)量極度低下，是否還有必要繼續(xù)設(shè)法延續(xù)其生命？當(dāng)一個(gè)人生命垂危無(wú)法救治，已經(jīng)失去了為社會(huì)貢獻(xiàn)的價(jià)值時(shí)，是否還有必要使其艱難的活著？

面對(duì)這些沖突，筆者認(rèn)為，站在歷史的觀點(diǎn)上，所有的新事物發(fā)展都要經(jīng)歷一個(gè)從無(wú)到有的過(guò)程，安樂(lè)死盡管引起了巨大的討論，但是在某種程度上的合理之處我們不容懷疑。同時(shí)，結(jié)合當(dāng)下我國(guó)國(guó)情的特殊性，要求我們對(duì)于這一社會(huì)問(wèn)題，我們也必須保持審慎的態(tài)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，回應(yīng)問(wèn)題。[面向未來(lái)，我們應(yīng)該抱著發(fā)展的眼光，不能停滯不前，要敢于“拿來(lái)主義”，積極吸收借鑒他國(guó)優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，回應(yīng)人民對(duì)美好生活的向往與不平衡不充分發(fā)展之間的社會(huì)矛盾。

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