視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者血清同型半胱氨酸水平檢測的臨床意義*

張　愉，權青云，孫　鵑，張貴云

(武警陜西省總隊醫(yī)院干部病房，西安　710054)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)首先由Von michele于1978年命名，表現(xiàn)為阻塞的靜脈迂曲擴張，沿受累靜脈分布區(qū)域的視網(wǎng)膜火焰狀出血、水腫、滲出，累及黃斑可嚴重影響視力[1]。RVO臨床上分為以下2型：①視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)，視網(wǎng)膜中的4個象限均有出血；②視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)，一般出血僅存在于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的區(qū)域。是常見的視網(wǎng)膜血管疾病之一，其發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變居第二位[2]。據(jù)統(tǒng)計，美國RVO 10年累積發(fā)病率約為1.6%，每年新增約15萬人[2]。而中國此病的10年發(fā)病率更高達1.9%[3]。全世界估計有1.6億人至少一眼患RVO。由上述統(tǒng)計學數(shù)據(jù)可見，RVO是一種嚴重威脅人類視力，對人們的生活質量有重大負面影響的疾病。近年來國內外許多研究表明，RVO的致病危險因素很多，也較為復雜，多種全身性疾病、眼局部因素、年齡、生活習慣、全身性用藥等都與RVO的發(fā)病相關，而此類全身性疾病又與血管壁、血液成分及血流動力學改變有關[4]。本研究采用病例對照的方法對RVO患者血漿Hcy水平及相關因素進行初步研究，使得我們對血漿Hcy是否為RVO的危險因素有了更為深入的了解。

1　材料與方法

1.1研究對象本研究病例選取均取得患者知情同意，并簽署知情同意書，遵循赫爾辛基宣言。自2012年1月～2017年1月，在武警陜西總隊醫(yī)院眼科門診及住院部共收集確診RVO患者65例，其中男性40例，女性25例，26～78歲，平均年齡52.2±3.6歲；其中CRVO患者46人，BRVO患者19人。納入患病組統(tǒng)一眼科檢查標準：①裂隙燈檢查排除眼前節(jié)疾?。虎跈z測裸眼視力(UCVA)及矯正視力(BCVA)；③散瞳眼底照相；④熒光素鈉眼底造影(FFA)；⑤黃斑區(qū)光學相干斷層掃描(OCT)檢測視網(wǎng)膜厚度；⑥眼壓及視野檢查；⑦排除眼外傷者?；疾〗M的排除標準：①治療中途退出或不配合治療者；②年齡≥80歲者；③嚴重急性感染者或惡性腫瘤患者；④排除糖尿病、嚴重心腦血管疾病、血液病、肝腎功能嚴重損害及精神病患者。對照組選擇同期在我院體檢中心行健康查體者，年齡、性別與病例組相仿，非RVO且既往無眼底血管性疾病病史者65例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器及標準測定儀器為羅氏cobas6000生化分析儀。判定標準：血漿同型半胱氨酸正常值范圍：5～15 μmol/L。

1.3方法由醫(yī)護人員告知RVO及對照組人員于采血前1天禁食奶酪、肉類等高蛋氨酸食物及葉酸、維生素B12等藥物及其他對血漿同型半胱氨酸有影響的食物及藥物，至少經(jīng)過8 h的整夜禁食水，在晨起空腹安靜狀態(tài)下抽取空腹靜脈血5 ml，肝素抗凝反復混勻，立即室溫下3 000 r/min離心10 min，分離血漿，1 h內測定Hcy。

2　結果

2.1RVO病例組與對照組血漿Hcy水平比較RVO病例組的平均血漿Hcy水平(10.21±4.96 μmol/L)較對照組(21.06±11.97 μmol/L)明顯升高(t=6.192，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2病例組的CRVO與BRVO血漿Hcy水平比較病例組的CRVO與BRVO血漿Hcy水平比較(21.01±11.87 μmol/L vs 22.12±13.16 μmol/L)，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.536，P>0.05)。

3　討論

隨著代謝類疾病患者在臨床上的不斷增多，各科室逐步提高了對高同型半胱氨酸血癥的重視度。同型半胱氨酸又稱高半胱氨酸，是含硫氨基酸的一種，是蛋氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物，由蛋氨酸轉化而來。在ATP的參與下，蛋氨酸先合成甲基活化的S- 腺苷蛋氨酸，后者在甲基轉移酶的作用下將甲基轉移給另一物質使其甲基化，而自身變?yōu)镾- 腺苷同型半胱氨酸，再在水解酶作用下脫去腺苷，變?yōu)镠cy。Hcy可在維生素B12和葉酸的輔助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸，甲硫氨酸合成酶會在這個過程中起到催化作用，而且必須有N5，N10- 甲基四氫葉酸作為供體，所以血中Hcy水平的升高可能與葉酸及維生素B12缺乏有關[5，7]。

RVO病因非常復雜，發(fā)病機制尚不十分明確，但其與動脈粥樣硬化等疾病的危險因素有著相似之處。近年來研究表明Hcy為動脈粥樣硬化、深靜脈血栓性疾病、腦血管疾病的獨立危險因素[8，9]。而Hcy通過加劇動脈粥樣硬化形成進而使得血栓形成。由此可見，高Hcy與RVO可能有著因果關系。自1969年起，McCully[10，11]對Hcy與動脈粥樣硬化的關系進行了深入研究，他發(fā)現(xiàn)給小鼠長期喂食高Hcy飲食后小鼠全身動脈粥樣硬化。所以McCully認為Hcy是動脈粥樣硬化的危險因素。而張鵬等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，RVO患者血中的Hcy水平明顯提高，在一定程度上證實了Hcy通過加劇動脈粥樣硬化進而影響視網(wǎng)膜靜脈血流，使得視網(wǎng)膜中央靜脈內血栓形成。Chua等[13]的基礎人口調查顯示：Hcy每增高1 mmol/L，RVO的患病率增加7%。Weger等[14]研究發(fā)現(xiàn)血清葉酸平均濃度中每降低1 μg/L，RVO的發(fā)病率就會增加0.63%。本研究觀察到RVO病例組血Hcy含量檢測與對照組比較差異有顯著性，表明血Hcy的增高在RVO的發(fā)病中起到了重要作用。雖然我們?yōu)榛仡櫺匝芯?，樣本量較少；且本病雖與全身因素及眼局部因素有關，但在觀察對象、地域、種族、飲食習慣等方面差異很大，還存在一些局限性。但是本研究采用與病例組性別、年齡無差異，相同地域、人種、飲食文化、生活習慣的健康查體者作為對照，并采用相同檢測步驟、儀器方法，具可比性，說明我國西北地區(qū)患者中高Hcy血癥也與RVO發(fā)病相關。

目前我國經(jīng)濟飛速發(fā)展，人民生活水平的提高使得飲食結構也發(fā)生了重大改變，所以Hcy代謝異常引發(fā)高Hcy血癥的患者持續(xù)增多，這就使得RVO的發(fā)病率逐年升高，而截至目前為止，治療RVO尚無理想的方法，可以說是難度大、療效欠佳、預后極差，致盲率為16.9%[15]。而且有研究表明近年來中青年人RVO的發(fā)病率呈明顯增加趨勢，而對于年輕的RVO患者，此病可能只是其危及生命的系統(tǒng)性疾病的早期表現(xiàn)[16]。眼科眼內注射藥物及激光等治療可以促進水腫、出血的吸收，但不能阻止患者視力的損失、嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?？墒前殡S著臨床檢驗技術及分子生物學的飛速發(fā)展，RVO的預防和治療將會有突破性進展。依照本研究結果我們可以發(fā)現(xiàn)：既然血漿Hcy含量增高是RVO發(fā)生的一項危險因素，那么通過對血中Hcy水平的調控就可以作為預防和治療RVO的常規(guī)措施。對患者及未發(fā)病人群進行健康教育，強調日?？茖W飲食，增加新鮮水果及蔬菜的攝入，減少乳酪、肉類等高蛋氨酸食物的攝入，并且補充維生素B12、葉酸，以降低血漿Hcy高水平，達到預防動脈粥樣硬化，減輕血栓加重趨勢的目的。有文獻表明，維生素B6、維生素B12及葉酸濃度與血Hcy水平負相關[17]，B族維生素、葉酸及甲鈷胺可以降低患者的血Hcy水平。因此，使用此類降Hcy的藥物可降低發(fā)病風險、改善預后視力，并且在理論上可能降低對側眼再發(fā)生RVO的機率。

綜上所述，血漿Hcy作為RVO的危險因素之一，在診療過程中，應使用檢驗技術盡早發(fā)現(xiàn)，盡快干預，有助于預防RVO的進展，也對于治療和預后評估有重要指導意義。

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