孤立性肺結節(jié)的診斷進展及處理策略

田彬彬 成俊芬

孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）被定義為單一、界限清、放射不透明，其直徑可達3 cm，完全被充氣肺包圍的組織。肺癌是最常見的惡性腫瘤，隨著高分辨率成像方法和研究的出現(xiàn)，孤立性肺結節(jié)的檢出越來越高，在CT上發(fā)現(xiàn)的結節(jié)率為31%[1]。孤立性肺結節(jié)的高檢出率、低惡性率，以致早期肺癌容易漏診，所以盡早良惡性診斷、動態(tài)評估良惡性情況，臨床意義重大。2017年2月Fleischner學會對于肺部SPN的管理指南[2]：孤立性肺結節(jié)根據(jù)SPN的成分、形態(tài)特征、大小來評估良惡性程度，制定隨訪策略。

1 孤立性肺結節(jié)的評估

1.1 孤立性肺結節(jié)危險因素

年齡、吸煙史、塵肺、惡性疾病史、慢性阻塞性肺疾病、石棉暴露、腫瘤史。超過50%的結節(jié)在60歲以上的患者中是惡性，而40歲以下的患者只有3%。吸煙的人一生中患肺癌的風險高達30%，從不吸煙的人一生的風險小于1%[3]。

1.2 孤立性肺結節(jié)良惡性形態(tài)學因素

1.2.1 孤立性肺結節(jié)大小 SPN的惡性風險與它的直徑、周長、體積正相關[4]，結節(jié)直徑 ＜5mm、5～9 mm、10～20 mm，＞2 cm的惡性概率分別為＜1%、2%～6%、18%、＞50%[3]。

1.2.2 孤立性肺結節(jié)位置 肺癌侵犯肺上葉多于下葉，右肺上葉較多見，大部分轉移瘤位于肺下葉，＞50%SPN位于肺的周圍區(qū)域，與肺裂或胸膜相連的結節(jié)癌變可能性低，而肺內(nèi)陳舊性結核肉芽腫多位于胸膜下區(qū)[5]，而Ahn等[5]的研究也提示非鈣化性肺結節(jié)靠近肺裂的惡性概率較低。而張慧芳等[6]提出惡性結節(jié)在肺部左右葉及上下葉的分布不存在明顯差異。

1.2.3 孤立性肺結節(jié)形態(tài) 從SPN影像的形態(tài)特征判斷良惡性，（1）良性結節(jié)：邊緣大多清晰、光滑、整齊，無分葉，有時可見粗長毛刺，鈣化特征為彌漫型、分層或同心圓、病灶中央及爆米花樣。（2）惡性結節(jié)：邊緣常不規(guī)則，深分葉，細短毛刺，周緣結構向結節(jié)糾集，鈣化多位于病灶邊緣、不定形 、小斑點樣、細鹽狀、砂礫狀，鈣化越細小、越少，胸膜攣縮、血管匯聚，惡性傾向越大， 84%空洞壁厚度＞15 mm的SPN為惡性結節(jié)[7]。Li M，Han R等對通過計算三維邊緣、形狀、體積等得出：體積大于666 mm3被認為是高風險的肺結節(jié)[8]。Lim等[9]對 46 例含有磨玻璃影、直徑 ＞10mm 的肺結節(jié)進行分析表明惡性結節(jié)和結節(jié)大小及數(shù)量相關。

1.2.4 SPN的生長速度 結節(jié)生長速度越快惡性的可能性越大，隨訪中發(fā)現(xiàn)，8.3%的葉間裂周圍結節(jié)（perifissural nodules，PFNs）隨著體積倍增時間（volume-doubling time，VDT）＜400天而增長[10]。大于18個月提示良性病變，小于1個月提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉移瘤，需定期隨訪以排除惡性病變。

2 孤立性肺結節(jié)的良惡性鑒別方法

2.1 胸部X線

胸部X線平片經(jīng)濟便宜，作為篩選手段，但易遺漏SPN的診斷，研究報告表明，受到肺周圍等組織及結節(jié)位置影響，肺癌檢測錯誤率從10%到50%不等，而過去幾十年里，這種誤差率一直沒有得到足夠的改善[11]。

2.2 胸部 CT

CT橫斷面掃描沒有重疊干擾，CT強化值定義為15 HU時，CT的敏感性及特異性分別為98%、58%[12]。CT的支氣管征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征和癌性淋巴管炎征象在良惡性診斷起到較大的作用，Harders等[13]研究表明，胸膜凹陷征是鑒別SPN良惡性的有力指標，良性 SPN 的出現(xiàn)率31%，而惡性SPN的出現(xiàn)率為58%。

2.3 磁共振成像（MRI）

過去，MRI因為空間分辨率低、磁敏感偽影等，診斷肺內(nèi)小結節(jié)的應用不及CT，但隨著近年來MRI軟硬件的進步，對胸壁軟組織、縱隔血管的顯示明顯優(yōu)于CT[14]，對肺內(nèi)小結節(jié)的診斷應用及敏感性已大大提高，利于鑒別結節(jié)的良惡性，動態(tài)增強和灌注對惡性結節(jié)的敏感度可達 100%，鑒別轉移和非轉移淋巴結比CT敏感、準確[15]。

2.4 正電子發(fā)射斷層顯像（PET-CT）

一般情況下，腫瘤細胞比正常細胞的代謝明顯增高，這意味它需要更多的能量，會增加攝取氟代脫氧葡萄糖，正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）可以檢測到，實現(xiàn)腫瘤代謝狀態(tài)與解剖定位的優(yōu)勢互補。目前氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET）對于直徑為大于8 mm的結節(jié)高度敏感（72%～94%），可用于惡性腫瘤的診斷、分期和療效評價[3]。

2.5 支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡對中央型肺癌具有明確診斷的作用，檢測的病理診斷率為50%～75%，但對于直徑小于3 cm的SPN診斷的意義不大。經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）在超聲內(nèi)鏡引導下在縱隔病變＞1 cm、縱隔病變＜1 cm的患者中，檢出率分別為71%、25%[16]。在早期的一項隨機試驗中，徑向探頭支氣管內(nèi)超聲引導（radial probe EBUS，RP-EBUS）對＜3 cm、＜2 cm病灶的敏感性分別為75%、73%，而傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管活檢敏感性分別為31%和23%[17]。趙亞萍，王娟等對178例行纖維支氣管鏡檢查的患者進行回顧性分析后得出，虛擬內(nèi)鏡聯(lián)合GS外周超聲探頭下可經(jīng)支氣管鏡活檢肺外周1/3 橢圓形區(qū)域中的孤立性肺結節(jié)[18]。

2.6 經(jīng)皮穿刺肺活檢

經(jīng)皮肺穿刺活檢或針吸活檢（fine-needle aspirationbiopsy，F(xiàn)NAB），創(chuàng)傷小，相比外科開胸獲取病理結果，更易為老年患者接受。CT引導下針吸活檢術對高度懷疑惡性、直徑為2～4 cm的肺部結節(jié)，診斷的陽性率約為84%，中低度惡性可能的結節(jié)診斷率為36%～43%[7]。但因活檢組織較小，難以精確病理分型、明確原位腺癌等的病理診斷。

3 孤立性肺結節(jié)的處理策略

SPN的表現(xiàn)往往不典型，多樣化，需要隨訪跟蹤變化，其直徑下降＞20%，或至少在2年內(nèi)保持穩(wěn)定，考慮良性可能性大[19]。綜合患者臨床危險因素和影像學資料建立SPN良惡性數(shù)學預測模型，Yu W等將年齡、家族史、既往癌癥史、邊界是否清晰、有無分裂等作為獨立預測因子，其診斷準確率為84.89%。敏感性為90.41%，特異度為78.79%[20]。惡性SPN診斷明確，首選手術根治。微創(chuàng)技術如胸腔鏡技術應用，創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復較快。SPN位于肺表面和在肺實質內(nèi)兩種，結節(jié)越小，術中越難發(fā)現(xiàn)，通過視頻輔助胸腔鏡手術（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）術前CT引導下對肺結節(jié)進行Hookwire定位，可以更好的用于臨床診斷和小肺小結節(jié)的治療。

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