經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的療效對比

蔣孫路，黃強(qiáng)，翟東升

（1.湖北民族學(xué)院，湖北 恩施 445000；2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 恩施 445000）

惡性梗阻主要是由肝癌、膽管癌、胰腺癌及轉(zhuǎn)移性癌等壓迫到膽總管、肝總管或肝管主干導(dǎo)致膽管狹窄或閉塞，可引起膽汁淤積和肝功能損害[1]。膽汁排除受阻以及繼發(fā)的內(nèi)毒血癥，引發(fā)細(xì)胞因子浸潤、活性氧自由基大量釋放及線粒體功能障礙，致使肝細(xì)胞受損出現(xiàn)凋亡并持續(xù)減少[2]。臨床上主要以全身皮膚黃染、皮膚瘙癢和陶土樣大便等為主要表現(xiàn)，后期甚至發(fā)生肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。由于黃疸癥狀發(fā)生較晚且早期缺乏特異表現(xiàn)和體征，大多數(shù)患者確診時(shí)已處于腫瘤晚期，失去根治性治療機(jī)會。本研究通過對比經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）治療惡性梗阻性黃疸的臨床效果、并發(fā)癥及住院情況，評價(jià)兩種途徑治療惡性梗阻性黃疸各自的優(yōu)勢及不足，能對基層醫(yī)院在惡性梗阻性黃疸的治療提供一些臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院肝膽胰外科2012年9月-2016年9月收治的惡性梗阻性黃疸患者97例，按治療術(shù)式分為ERCP組54例和PTCD組43例。其中，男56例，女41例，年齡26～87歲，平均64.59歲?；颊呔?jīng)B超、磁共振胰膽管造影或內(nèi)鏡逆行膽管造影檢查顯示膽管梗阻，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)；②直接膽紅素升高，尿膽原減少或?yàn)殛幮裕虎塾跋駥W(xué)檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)外膽管占位或受壓情況，證實(shí)為梗阻性黃疸；④無法耐受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受PTCD及ERCP操作；②良性疾病引起的梗阻性黃疸；③多次接受PTCD或ERCP治療者。梗阻部位及病因?yàn)楦呶还Ｗ?8例，低位梗阻49例。其中，肝癌并肝門部轉(zhuǎn)移1例，肝門部膽管癌29例，膽囊癌并肝門部浸潤18例，膽總管中下段癌24例，胰腺癌23例，十二指腸乳頭癌2例。兩組在性別、年齡、血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）基本資料上對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 PTCD選擇右側(cè)腋中線，第8、9肋間隙或9、10肋間隙的肋骨上緣為穿刺部位，2%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，CF-C 12Ga X 20 cm一次性使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件，按超聲測量定位的進(jìn)針深度、冠狀面、橫斷面的角度進(jìn)針，超聲下見穿刺針到達(dá)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)時(shí)抽吸出膽汁。穿刺針引入0.89 mm導(dǎo)絲入膽管內(nèi)，外固定導(dǎo)絲，退出穿刺針并將2.95 mm擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張膽管內(nèi)。外固定導(dǎo)絲，退出擴(kuò)張管，將引流導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入膽管內(nèi)，進(jìn)一步將其送入膽總管內(nèi)。拔除導(dǎo)絲，抽出膽汁，固定引流管，接上引流袋。

1.2.2 ERCP常規(guī)行膽管造影的準(zhǔn)備，先行經(jīng)乳頭膽管插管，注入適量泛影葡胺溶液進(jìn)行膽管造影明確狹窄部位、程度及長度。導(dǎo)絲穿過狹窄段，選擇進(jìn)入膽管擴(kuò)張顯著、引流最廣泛的膽管內(nèi)，根據(jù)患者具體情況選擇是否進(jìn)行膽管擴(kuò)張。沿導(dǎo)絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽管支架，支架下端一般以越過狹窄段各為20.00～30.00 mm。低位梗阻者，支架下端以出乳頭左右為佳；高位梗阻者，若累及二級膽管，可以將導(dǎo)絲分別插入左、右肝內(nèi)膽管內(nèi)，放置塑料雙支架。行造影檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴(kuò)張情況。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染、護(hù)肝護(hù)胃等對癥支持治療，癥狀改善后3 d復(fù)查肝功能。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者癥狀改善情況和血清TBIL、直接DBIL、AKP及GGT變化情況以及黃疸緩解率（術(shù)后1周內(nèi)TBIL下降1/3以上為緩解）[4-6]。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后患者舒適程度情況。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)外科術(shù)后舒適度評分設(shè)計(jì)評估調(diào)查表[7]，內(nèi)容包括腹痛腹脹、惡心嘔吐及引流管牽制，舒適度評分參考疼痛視覺模擬評分法[8]，分值從0～10，即0分為舒適狀態(tài)，10分為無法忍受，均在術(shù)后24 h內(nèi)完成填寫。記錄手術(shù)住院天數(shù)及手術(shù)費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組患者術(shù)后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，鞏膜皮膚黃染情況減輕，皮膚瘙癢情況及飲食較前改善；生化指標(biāo)明顯下降，但下降程度對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。ERCP組和PTCD組黃疸總緩解率為77.78%和79.07%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但ERCP組中低位梗阻患者緩解率高于PTCD組，PTCD組對高位梗阻緩解率高于ERCP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)下降水平比較 （±s）Table 2 Comparison of decline of biochemical index between the two groups after operation （±s）

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)下降水平比較 （±s）Table 2 Comparison of decline of biochemical index between the two groups after operation （±s）

組別 血清TBIL差值/（μmol/L） 血清DBIL差值/（μmol/L） AKP/（u/L） GGT/（u/L）ERCP組（n =54） 139.55±84.72 101.69±62.61 173.92±141.98 199.98±168.77 PTCD組（n =43） 129.32±77.91 94.95±61.76 196.71±194.51 220.13±130.01 t值 0.62 0.53 -0.64 -0.66 P值 0.542 0.597 0.507 0.620

表3 兩組患者術(shù)后黃疸緩解率 %Table 3 Comparison of rate of jaundice remission between the two groups after operation %

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

ERCP組和PTCD組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.04%和16.28%，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膽道感染、急性胰腺炎兩種并發(fā)癥對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膽瘺和出血兩種并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膽道感染患者抗感染治療，急性胰腺炎患者給予禁食水、抑酸抑酶，膽瘺患者保守治療，出血患者給予止血對癥處理后均得到好轉(zhuǎn)。見表4。

2.3 患者術(shù)后舒適度量表

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)不同并發(fā)癥癥狀和不適，ERCP患者舒適度量表評分優(yōu)于PTCD組，ERCP組腹痛腹脹、惡心嘔吐評分高于PTCD組，PTCD組不適感覺和食欲不佳評分高于ERCP組，對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.4 住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較

住院時(shí)間ERCP組為（8.74±4.94）d，明顯短于PTCD組的（11.12±4.82）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.39，P=0.019）；住院費(fèi)用ERCP組（2.27±0.63）萬元，PTCD組為（2.19±0.34）萬元，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.75，P=0.454）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例Table 4 Comparison of complications between the two groups after operation n

表5 兩組患者術(shù)后舒適度量表評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of comfort scale between the two groups after operation （score，±s）

表5 兩組患者術(shù)后舒適度量表評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of comfort scale between the two groups after operation （score，±s）

組別 腹痛腹脹 惡心嘔吐 不適感覺 食欲不佳 總計(jì)ERCP組（n =54） 5.26±1.82 4.69±1.58 1.65±1.33 3.54±1.46 15.13±3.89 PTCD組（n =43） 4.07±1.39 3.70±1.08 4.21±1.20 4.64±1.51 16.60±3.15 t值 3.54 3.52 -3.59 -9.80 -2.02 P值 0.001 0.001 0.000 0.001 0.047

3 討論

膽道惡性梗阻患者臨床上有明顯的黃疸，長期膽汁淤積也會對肝細(xì)胞產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致肝功能不全并進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)肝衰竭、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。出現(xiàn)惡性梗阻黃疸患者往往一般情況差，難以行根治性手術(shù)，姑息性治療成為緩解癥狀、延長生存時(shí)間及改善生存質(zhì)量的主要治療手段。針對黃疸的治療包括膽道外引流及支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽-腸造瘺術(shù)和管腔內(nèi)射頻消融術(shù)，目前主要介入治療方式仍以膽道內(nèi)支架置入及膽管外引流為主[9]。兩者均可獲得滿意臨床效果，在降低黃疸指數(shù)上無明顯差異，通過這些手段的應(yīng)用患者中位生存時(shí)間延長和生存質(zhì)量提高[10-12]。本研究中兩種方式對黃疸緩解均有顯著效果且兩種方式總體治療效果無明顯差異，患者住院費(fèi)用對比也無明顯差異。本研究對亞組分析表明，ERCP更適用于低位梗阻患者，而PTCD更適用于高位梗阻患者。兩組患者舒服度評分ERCP組明顯優(yōu)于PTCD組，在治療方法的選擇上臨床醫(yī)師應(yīng)該重視患者的主觀感受，使治療更具人性化。

SOEHENDRA等[13]首次報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡順利放置膽道金屬支架成功后，經(jīng)ERCP內(nèi)引流逐漸開始應(yīng)用于治療梗阻。ERCP同時(shí)還具有診斷作用，可為明確梗阻原因提供證據(jù)[14]。經(jīng)ERCP從十二指腸乳頭肌在狹窄膽管內(nèi)置入支架迅速解除梗阻，且未破壞膽汁正常代謝途徑，膽汁能夠通過膽道順利進(jìn)入十二指腸，故對消化功能的影響不大，術(shù)后患者食欲改善。放置支架引起患者不適感較低，提高了患者生活質(zhì)量。支架能夠在梗阻部位起到很好的擴(kuò)張作用，時(shí)間過長也會出現(xiàn)脫落或再次狹窄，但膽瘺的發(fā)生少見。十二指腸乳頭肌的損傷破壞了正常生理結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)返流導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。臨床研究表明ERCP后胰腺炎的發(fā)生與患者自身因素和操作因素均有相關(guān)性[15]。自身因素包括反復(fù)胰腺炎病史、括約肌功能障礙、壺腹周圍憩室等，在保證操作精細(xì)的情況下應(yīng)盡量避免因患者自身因素導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。

PTCD途徑在超聲引導(dǎo)下操作能夠安全準(zhǔn)確定位擴(kuò)張的膽管，順膽汁流動方向成功率較高且高位梗阻病例中效果優(yōu)于ERCP途徑。文獻(xiàn)報(bào)道PTCD在肝門部惡性腫瘤梗阻取得顯著效果[16]，但在穿刺過程中容易誤傷血管。PTCD將梗阻處的膽汁引流出體外，患者容易出現(xiàn)消化不良以及水電解質(zhì)紊亂，在治療過程中需警惕其發(fā)生。臨床研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者通過PTCD外引流治療后再次入院發(fā)生率較高。PTCD會導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，PTCD患者圍手術(shù)期護(hù)理需對多種因素采取相應(yīng)措施防止并發(fā)癥的出現(xiàn)[17]。

綜上所述，兩種方法各有利弊，在惡性梗阻性黃疸患者的治療選擇上應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，多角度權(quán)衡治療利弊包括心理因素及經(jīng)濟(jì)狀況并預(yù)估患者獲益大小，使患者切實(shí)受益。

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