肋間神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡手術患者血流動力學的影響

（浙江省舟山醫(yī)院 麻醉科，浙江 舟山 316021）

開胸手術往往具有手術時間長、對機體創(chuàng)傷大、術后患者疼痛感明顯和應激反應劇烈等特點。隨著技術的發(fā)展，一方面胸腔鏡的出現(xiàn)極大地簡化了開胸手術的操作步驟，有效減小手術創(chuàng)口；另一方面多種麻醉手段的出現(xiàn)也進一步降低了患者術后疼痛感，減輕術后機體的應激反應[1-2]。胸腔鏡手術是使用現(xiàn)代攝像技術和高科技手術器械裝備，只需在胸部開微小切口即可完成胸內(nèi)復雜手術。即便胸腔鏡手術創(chuàng)口已經(jīng)大大小于普通開胸手術創(chuàng)口，但是胸腔鏡術后患者仍然可以感到明顯疼痛，嚴重時甚至會影響患者呼吸功能，導致肺部通氣效率降低，嚴重時，甚至會引發(fā)肺部感染、高碳酸血癥、呼吸窘迫和肺不張等并發(fā)癥[3]。因此，選擇合適的麻醉方式非常重要。有報道顯示，肋間神經(jīng)阻滯復合全麻（intercostal nerve block composite anesthesia，INB）患者術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量顯著少于普通全麻患者[4]。INB對患者術后血流動力學和免疫功能是否存在影響還有待進一步研究證明。本研究旨在比較胸腔鏡肺葉切除手術的患者行超聲引導下INB和普通全麻對患者血流動力學及CD4+和CD8+的影響，為胸腔鏡手術患者將來臨床選擇最合適的麻醉方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2014年1月-2016年1月來我院進行胸腔鏡肺葉切除治療的患者，按照嚴格的納入標準和排除標準進行篩選后得到符合標準的臨床資料100例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和實驗組，各50例。其中，對照組男31例，女19例，年齡22～47歲，平均（39.80±2.60）歲，平均體重為（62.30±4.70）kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級患者35例，Ⅱ級患者15例；實驗組男30例，女20例，年齡23～46歲，平均（38.70±2.90）歲，平均體重為（63.00±4.10）kg，ASA分級為Ⅰ級患者33例，Ⅱ級患者17例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有參與者均簽署知情同意書，整個研究過程在相關倫理委員會監(jiān)督下完成。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準①于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況對手術危險性進行的分類（ASA分級），本研究所有患者均處于Ⅰ或Ⅱ級的患者；②患者入院檢查時心率（heart rate，HR）均小于100次/min；③術前沒有慢性疼痛史患者；④患者沒有麻醉藥物和酒精濫用史。

1.2.2 排除標準①還存在身體其他主要系統(tǒng)耗損性疾病患者；②存在內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)病史的患者；③凝血功能異?；颊?；④需要進行雙側肺葉切除患者；⑤初次胸腔鏡手術治療失敗，術后48 h內(nèi)需要再次進行手術患者。

1.3 研究方法

對照組患者接受單純靜脈誘導、靜-吸復合維持全身麻醉，實驗組患者接受超聲引導下INB。

所有患者在進行手術前12 h禁食，兩組患者均于入室前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。待患者進入手術室立即常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測患者的HR、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。兩組患者均接受靜脈依次注射1.0 mg/kg羅庫溴銨、0.4μg/kg舒芬太尼和1.5 mg/kg丙泊酚誘導麻醉。注意及時給予患者氧氣面罩，以確?；颊哂行?。兩組患者都在靜脈注射維庫溴銨之后2 min開始氣管插管，而后患者通過氣管插管進行機械通氣。保持患者的呼吸頻率處于10～12次/min之間，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮氣量分別為2 L/min和8～10 ml/kg。術中持續(xù)給予患者七氟醚1高容許濃度（maximum allowable concentration，MAC）以維持麻醉。

實驗組在入室進行全麻誘導前由同一組胸外科醫(yī)師進行神經(jīng)阻滯，分別選擇開胸切口處肋間、其上其下兩處肋間、術中用于放置胸腔引流管的肋間和其下 一處肋間，總共五處肋間，在所選五處肋間的上肋骨下邊緣距離肋椎關節(jié)外6～8 cm處，由壁層胸膜向外側方向采用5 ml 0.375%的羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯。注射后20 min檢查阻滯平面確保阻滯成功。

兩組患者術后均采用自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為200.0 mg氟比洛芬酯、8.0 mg昂丹司瓊和4.0μg/kg舒芬太尼，稀釋至100 ml生理鹽水中。

兩組患者圍術期全麻藥物用量總結如下：試驗組患者阿托品用量為0.5 mg，苯巴比妥鈉用量為0.1 g，羅庫溴銨用量為（63.00±4.10）mg，舒芬太尼用量為（25.20±1.80）μg，丙泊酚用量為（94.50± 6.90）mg，羅哌卡因用量為5 ml；對照組患者阿托品用量為0.5 mg，苯巴比妥鈉用量為0.1 g，羅庫溴銨用量為（62.30±4.70）mg，舒芬太尼用量為（23.00± 2.00）μg，丙泊酚用量為（93.40±7.50）mg，未使用羅哌卡因。兩組患者除了羅哌卡因的用量有差異以外，其余全麻藥物的用量沒有差異。

1.4 觀察指標

①靜息狀態(tài)下患者采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），評價患者術后6、12和24 h 3個時間點的疼痛情況；②記錄術后不同時間點兩組患者血流動力學指標的變化：血流動力學指標包括HR、SBP和SpO2；觀察時間點為術畢、術后12 h和術后24 h；③記錄術后不同時間點血清中T細胞亞群CD4+、CD8+含量：檢測儀器為流式細胞儀，得到結果后計算CD4+/CD8+值，觀察時間點為術前和術后24 h。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件對本研究治療前后各項指標之間的差異進行評價。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較使用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點患者VAS得分比較

兩組患者術后不同時間點的VAS得分比較如表1所示，結果顯示，術后不同時間點實驗組患者VAS得分均明顯小于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同時間點兩組患者VAS得分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS scores at different timepoints between the two groups （score，±s）

表1 不同時間點兩組患者VAS得分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS scores at different timepoints between the two groups （score，±s）

組別 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組（n =50） 5.36±1.25 3.76±0.67 2.41±0.45實驗組（n =50） 1.79±0.43 1.08±0.53 0.57±0.24 t值 10.81 7.42 6.87 P值 0.000 0.008 0.011

2.2 不同時間點患者血流動力學指標變化

實驗組和對照組患者術后不同時間點血流動力學指標變化如表2所示，結果顯示，術畢時對照組患者SBP和HR明顯高于實驗組患者（P＜0.05）。

表2 不同時間點血流動力學指標變化比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points （±s）

表2 不同時間點血流動力學指標變化比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points （±s）

注：?與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別 術畢 術后12 h 術后24 h HR/（次/min）對照組（n =50） 93.64±8.83 80.32±7.58 80.34±7.92實驗組（n =50） 84.41±7.52? 78.69±6.66 79.27±7.53 SBP/mmHg對照組（n =50） 144.64±8.81 129.26±8.23 134.66±7.88實驗組（n =50） 127.72±6.92? 128.74±7.43 131.29±9.44 SpO2/%對照組（n =50） 95.34±6.3 96.31±3.43 96.77±2.76實驗組（n =50） 96.43±5.4 94.25±4.96 94.87±4.34

2.3 兩組患者T細胞亞群含量對比

兩組患者的T細胞亞群含量對比如表3所示。通過對比，兩組患者在治療前體內(nèi)各種T細胞亞群含量均無差異，但治療后實驗組患者的CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組（P＜0.05），而CD8+含量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者T細胞亞群含量比較 （±s）Table 3 Comparison of T cell subsets content between the two groups （±s）

表3 兩組患者T細胞亞群含量比較 （±s）Table 3 Comparison of T cell subsets content between the two groups （±s）

CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組（n =50） 32.74±1.69 28.42±1.43 24.65±1.66 24.53±1.42 1.26±0.31 1.12±0.24對照組（n =50） 31.99±1.78 24.41±1.46 24.76±1.32 24.24±1.36 1.24±0.27 0.96±0.32 t值 0.54 10.73 0.27 0.76 0.52 6.14 P值 0.595 0.000 0.790 0.318 0.604 0.009組別

3 討論

普通開胸手術由于會破壞胸部筋膜和肌肉等組織，對機體損傷太大，術后患者痛感明顯。胸腔鏡手術的出現(xiàn)極大地減小了開胸手術對機體的創(chuàng)傷。但是，胸腔鏡手術后患者仍然普遍反映有較強烈的痛感。胸腔鏡手術一般會有三個手術切口，其中兩個為手術操作孔，約1 cm長，另一個為相同大小的攝像孔，本研究所有患者進行的是肺葉切除，在腋前線第3肋間還有一個直徑約3 cm的主要操作孔。胸腔鏡手術患者術后24 h內(nèi)痛感十分明顯，這是由于進行手術操作時對周圍肋骨的過度杠桿作用造成，嚴重時甚至可能造成肋間神經(jīng)瘤和神經(jīng)炎；同時，胸腔鏡的套管也安置在肋間，對肋間神經(jīng)也會產(chǎn)生壓迫作用，造成神經(jīng)損傷，若胸腔鏡套管的安置位置出現(xiàn)偏差，或安置操作不當，則更會加大神經(jīng)損傷的概率，加重術后疼痛[5-6]。胸腔鏡手術后患者體內(nèi)放置的閉式引流管對胸膜產(chǎn)生刺激，由此引發(fā)的疼痛甚至遠超過手術傷口帶給患者的疼痛感[7]。

本研究中，兩組患者術后都采用自控鎮(zhèn)痛模式。但是患者VAS得分還是顯示出實驗組患者比對照組患者更加優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果。這是由于實驗組患者在全麻前進行了神經(jīng)阻滯。由此說明，神經(jīng)阻滯對胸腔鏡術后的鎮(zhèn)痛效果十分良好。神經(jīng)阻滯對術后鎮(zhèn)痛有效的原因在于其超前的鎮(zhèn)痛減少了引起疼痛的傷害性刺激進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效地避免了中樞的疼痛敏化[8]。本研究進行神經(jīng)阻滯的羅哌卡因?qū)儆诰致樗幬?，它還可以與阿片類鎮(zhèn)痛藥物起到協(xié)同作用，一方面阿片類藥物可以與阿片受體結合，調(diào)節(jié)擬下行性疼痛，另一方面局麻藥可以阻斷通過脊神經(jīng)根傳入中樞神經(jīng)的疼痛信息[9-10]。因此，實驗組患者術后疼痛感明顯低于對照組患者。

本研究表明，術后對照組患者疼痛感明顯高于實驗組患者，其術畢后血壓、HR指標較實驗組變化更加明顯。實驗組患者術后最初一段時間的過渡期血流動力學指標更加平穩(wěn)。實際上，開胸手術和胸腔鏡手術引起的術后疼痛對于機體存在多種刺激作用。痛感明顯不僅給患者帶來心理上的不適感，患者生理上也會進行一系列的應激反應、炎性反應和免疫反應來應對疼痛[11]。一方面，術后疼痛影響患者正常通氣、導致肺部異物無法正常排出、可能引發(fā)肺部、胸腔感染等；另一方面疼痛也會導致患者機體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，分泌去甲腎上腺素和兒茶酚胺類物質(zhì)，導致患者出現(xiàn)血壓上升和HR加快等交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的生理現(xiàn)象[12]。

對患者進行全身麻醉可能對術后患者免疫功能造成影響已經(jīng)是臨床上較為認可的事實[13]。在本研究中，兩組患者術后T淋巴細胞群含量均出現(xiàn)了不同程度的降低，由此說明全麻會一定程度上抑制機體的免疫功能。患者術后免疫狀態(tài)的抑制是由多種生理因素共同作用的結果，全麻時使用的麻醉藥物、術后疼痛刺激、手術操作造成的機體創(chuàng)傷和全身應激反應等諸多因素都將導致術后免疫抑制[14]。一種好的全麻方案和術后疼痛可以有效地降低患者圍術期應激反應和疼痛刺激，從而減輕對免疫的抑制作用。因此，鎮(zhèn)痛作用更好的實驗組患者術后T淋巴細胞群含量較高，免疫功能較好。

綜上所述，肋間神經(jīng)阻滯復合全麻可以更好地控制胸腔鏡術后患者的心血管反應，減輕對患者免疫功能的抑制，值得臨床推廣。

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