超聲內(nèi)鏡在胃黏膜下腫瘤診斷中的局限性*

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 消化內(nèi)科，天津 300052）

胃黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）指來源于胃黏膜上皮層以下組織的腫瘤，主要起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變很容易，但很難對其起源和病變性質(zhì)進行診斷。目前，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）已經(jīng)成為診斷胃SMTs的首選方法，其能清晰顯示胃壁的層次結(jié)構(gòu)、毗鄰臟器和組織的情況，并根據(jù)其起源層次及回聲特點，初步明確病變性質(zhì)，鑒別病變來源[1]，并為治療方法的選擇提供參考依據(jù)，但EUS不能作為最后的診斷方式，確診病變需結(jié)合病理結(jié)果。因此，具有一定的局限性。胃SMTs主要通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除治療，術(shù)后病變組織經(jīng)病理學聯(lián)合免疫組化染色或基因檢測而明確病理類型。本研究以近幾年經(jīng)EUS檢查后行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除治療的胃SMTs患者為研究對象，旨在評估EUS在胃SMTs診斷中的價值，并分析胃SMTs的EUS下特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年9月-2016年12月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院內(nèi)鏡中心行EUS檢查并經(jīng)ESD術(shù)后病理及免疫組化確診為胃SMTs的614例患者（合并654例腫瘤）的臨床病理資料。其中，男195例（31.76%），女419例（68.24%），年齡18～80歲，平均（53.08±12.51）歲。

1.2 研究方法

本研究為回顧性研究。病變起源層次以內(nèi)鏡治療術(shù)中診斷為金標準，病變類型以術(shù)后病理學及免疫組化結(jié)果為金標準，分別統(tǒng)計EUS診斷的符合率，并分析胃SMTs的EUS結(jié)果。計數(shù)資料以百分比表示；計量資料以均數(shù)正負標準差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 胃SMTs的基本特征

共納入胃SMTs患者614例，病變單發(fā)者579例（94.30%），多發(fā)者35例（5.70%），總計654例SMTs。病變位于胃底371例（56.72%），胃體97例（14.83%），底體交界19例（2.91%），胃竇167例（25.54%）；病變平均直徑（1.35±0.88）cm，直徑小于2.0 cm者517例（79.05%），大于等于2.0 cm者為137例（20.95%）。在常規(guī)內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為胃的隆起性病變，多與正常組織界限清晰，大部分與鄰近黏膜顏色相同。

2.2 EUS診斷符合率

本研究中654例胃SMTs經(jīng)ESD切除，病變起源層次以內(nèi)鏡治療術(shù)中診斷為金標準，其中37例術(shù)中未詳細描述病變的來源層次，EUS對617例病變起源層次的診斷與ESD術(shù)中結(jié)果的符合率為91.25%，其中起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的診斷符合率分別為66.67%、80.85%和94.50%，見表1。胃SMTs中以胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、平滑肌瘤、異位胰腺和脂肪瘤相對較常見。病變類型以術(shù)后病理學及免疫組化結(jié)果為金標準，EUS對這4種病變類型的診斷與ESD術(shù)后病理結(jié)果的符合率為65.99%，其中胃GIST、平滑肌瘤、異位胰腺和脂肪瘤的診斷符合率分別為91.85%、18.56%、79.76%和90.70%，見表2。EUS對其余少見病變?nèi)珏e構(gòu)瘤、炎性纖維性息肉、類癌、纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤等的診斷符合率為0.00%。

表1 不同起源胃SMTs的EUS診斷結(jié)果及ESD術(shù)中結(jié)果Table 1 EUS diagnoses and intraoperative results of ESD of gastric SMTs originating in different layers

2.3 胃SMTs的EUS下特點

EUS對654例SMTs術(shù)前做出了初步診斷，分別為GIST 426例、異位胰腺91例、平滑肌瘤64例、脂肪瘤45例、息肉10例、囊腫9例、類癌6例、纖維瘤2例和神經(jīng)鞘瘤1例，與ESD術(shù)后病理結(jié)果有一定的差異。以病理學及免疫組化結(jié)果為金標準，EUS下不同病理類型的病變有不同的來源層次和回聲強度。見表3。

表2 不同類型胃SMTs的EUS診斷結(jié)果及內(nèi)鏡手術(shù)后病理結(jié)果Table 2 EUS diagnoses and postoperative pathological results of gastric SMTs of different types

表3 不同病理類型胃SMTs的EUS下特點 例Table 3 Characteristics under EUS of gastric SMTs of different pathological types n

3 討論

隨著內(nèi)鏡檢查的不斷普及，胃黏膜下腫瘤的發(fā)現(xiàn)率越來越高。胃SMTs主要包括胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺、脂肪瘤、錯構(gòu)瘤和類癌等，多為良性腫瘤，少數(shù)為惡性腫瘤，部分良性腫瘤有惡變傾向。常規(guī)內(nèi)鏡可觀察腫物的位置、大小、邊界、表面是否光滑和是否伴有糜爛等情況，但不同類型的SMTs肉眼觀察極為相似，無法判斷其起源層次和病變性質(zhì)[2]。EUS將內(nèi)鏡直視與超聲掃描相結(jié)合，既能清晰顯示胃壁的各層結(jié)構(gòu)及鄰近組織器官的結(jié)構(gòu)，又能定位并顯示病變與胃壁的關(guān)系，探查病變的起源、大小、回聲、邊界和生長方式等特點，從而對病灶進行定性診斷[3]。本研究中應用EUS診斷胃SMTs，對病變起源的診斷與ESD術(shù)中結(jié)果的符合率為91.25%，EUS檢查顯示病變多起源于固有肌層和黏膜下層，這與術(shù)中結(jié)果相一致，可見EUS對胃SMTs的起源具有較高的診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)部分瘤體EUS下顯示的起源層次與實際切除時不相符，部分瘤體在EUS下顯示位于黏膜肌層，而實際操作中發(fā)現(xiàn)位于黏膜下層，也有部分瘤體EUS下顯示位于黏膜下層，而操作中發(fā)現(xiàn)位于固有肌層。這可能受多種因素的影響。其一，SMTs的起源層次和生長方式可能對其實際位置有較大影響，部分起源于黏膜下層的病變?nèi)粢郧粌?nèi)生長為主要生長方式，則實際治療時可能發(fā)現(xiàn)瘤體主要嵌于黏膜肌層；相反若以腔外生長為主要生長方式，則術(shù)中可能發(fā)現(xiàn)瘤體主要位于固有肌層。另外由于EUS僅顯示病變的某一個截面，提示的起源層次可能與其他截面不相符合；其二，超聲系統(tǒng)分辨率的限制以及各種超聲偽像的干擾，使得EUS成像不穩(wěn)定[4]；其三，EUS醫(yī)師及內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師的診斷水平存在差異，主觀判斷和不正確的操作方法都可能導致誤診[5]。

EUS對病變類型的診斷主要依據(jù)病變的起源層次、回聲強弱及均勻度。本研究中，EUS對4種常見病變類型的診斷與ESD術(shù)后病理結(jié)果的符合率為65.99%。GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道Cajal細胞[6]，于胃中最多見（60.00%～70.00%）[7]。GIST有潛在惡性的生物學行為，較大的間質(zhì)瘤應積極切除，但是對于小于2.0 cm的胃小間質(zhì)瘤處置策略有爭議[8-10]。GIST和平滑肌瘤在EUS下均表現(xiàn)為固有肌層或黏膜肌層的低回聲病變，兩者不易區(qū)分。但研究發(fā)現(xiàn)，GIST是最常見的胃SMTs，大部分位于胃底和胃體，表面可出現(xiàn)潰瘍，多起源于固有肌層，若EUS下發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)部回聲不均勻、局部強回聲則提示GIST可能性大[5]。本研究中，EUS對GIST的診斷符合率較高，達到91.85%。平滑肌瘤在胃中亦較常見，主要位于胃底近賁門，大部分起源于固有肌層，多呈均勻低回聲表現(xiàn)。但EUS對平滑肌瘤的診斷符合率很低，只有18.56%，大部分被誤診為GIST。異位胰腺是一種先天性畸形，可能與胚胎期胰腺組織的異常遷移有關(guān)，以胃竇多見[11]，多起源于黏膜下層，典型者在EUS下呈特征性的臍樣凹陷和管狀結(jié)構(gòu)樣回聲，內(nèi)部回聲不均勻，呈混合回聲，邊界不清。本研究EUS對其診斷符合率為79.76%。被誤診的異位胰腺EUS下多位于黏膜肌層和固有肌層，且并無明顯的“管狀結(jié)構(gòu)”[12]，不易與GIST相區(qū)別。脂肪瘤在EUS下表現(xiàn)為起源于黏膜下層的均勻強回聲病變，屬于良性病變，本研究中EUS對其診斷符合率為90.70%。錯構(gòu)瘤是間葉組織先天性發(fā)育障礙所形成的瘤樣增生，非真性腫瘤，多分布于胃竇部，RYAN等[13]認為錯構(gòu)瘤是胚胎發(fā)育過程中胰腺異位所致。本研究中其EUS下多表現(xiàn)為黏膜下層的中低回聲，往往被誤認為異位胰腺。由于錯構(gòu)瘤有癌變風險，一經(jīng)診斷最好行內(nèi)鏡下切除。炎性纖維性息肉由小的薄壁血管周圍環(huán)繞具有長的胞漿突起的梭形細胞構(gòu)成，伴有嗜酸性粒細胞浸潤，多分布于胃竇，EUS下多起源于黏膜下層，呈低回聲，不易與異位胰腺相鑒別。類癌又稱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有惡變傾向。本研究中其在EUS下多表現(xiàn)為固有肌層的低或中低回聲，故多被誤診為GIST。其他少見病變?nèi)缋w維瘤、神經(jīng)鞘瘤、杜氏病、淋巴瘤和血管瘤等通常表現(xiàn)為低回聲或中等回聲，部分回聲不均勻，因缺乏特異性表現(xiàn)且發(fā)病率低，常不能被識別，而被誤診為GIST、平滑肌瘤或異位胰腺。

對于胃SMTs中少見的惡性腫瘤以及部分有惡變傾向的良性腫瘤，需早期診斷，盡早切除。EUS引導下細針穿刺針吸活檢（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）可取得細胞學材料而獲得病理結(jié)果，細胞學診斷敏感性為78.40%[14]。但術(shù)前穿刺活檢的必要性、取材的成功率及診斷的準確率都不確定，并且有增加出血和腫瘤播散的風險[15-16]，所以EUS-FNA目前并未在臨床上廣泛開展。因此，最終的確診需要依靠術(shù)后組織標本的病理學和免疫組化聯(lián)合診斷。

綜上所述，EUS可以較準確地判斷胃SMTs的起源層次；對GIST和脂肪瘤的診斷價值較高，但對診斷平滑肌瘤、錯構(gòu)瘤、炎性纖維性息肉、類癌和纖維瘤等少見病變存在一定的局限性，需結(jié)合術(shù)后病理及免疫組化檢查。因此，必要時應積極地切除病變，以明確診斷，防止惡變。

[1]楊愛明, 陸星華, 魯重美, 等. 超聲內(nèi)鏡在上消化道粘膜下腫瘤診斷中的應用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2000, 17(3)：163-165.

[1]YANG A M, LU X H, LU Z M, et al. Use of endoscopy ultrasonography to diagnose submucosal tumors of upper gastrointestinal tract[J]. Chin J Dig Endosc, 2000, 17(3)：163-165. Chinese

[2]任育宏, 張志強, 高鴻亮, 等. 經(jīng)胃鏡治療胃黏膜下腫瘤61例臨床分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(3)：18-22.

[2]REN Y H, ZHANG Z Q, GAO H L, et al. Clinical analysis of endoscopic treatment for patients with gastric submucosal tumors (61 cases)[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(3)：18-22. Chinese

[3]PAPANIKOLAOU I S, TRIANTAFYLLOU K, KOURIKOU A, et al. Endoscopic ultrasonography for gastric submucosal lesions[J]. World J Gastrointest Endosc, 2011, 3(5)：86-94.

[4]郭花, 盛劍秋, 金鵬, 等. 超聲內(nèi)鏡對消化道黏膜下腫物的診斷價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(9)：508-512.

[4]GUO H, SHENG J Q, JIN P, et al. The diagnostic value of endoscopic ultrasonography for gastrointestinal submucosal tumors[J]. Chin J Dig Endosc, 2014, 31(9)：508-512. Chinese

[5]LANDI B, PALAZZO L. The role of endosonography in submucosal tumours[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2009, 23(5)：679-701.

[6]KINDBLOM L G, REMOTTI H E, ALDENBORG F, et al. Gastrointestinal stromal tumours show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal[J]. Am J Pathol, 1998, 152(5)：1259-1269.

[7]DE VOGELAERE K, VAN LOO I, PETERS O, et al. Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors (GIST) is safe and effective, irrespective of tumor size[J]. Surg Endosc, 2012, 26(8)：2339-2345.

[8]CASALI P G, JOST L, REICHARDT P, et al. Gastrointestinal stromal tumours：ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2009, 20(Suppl 4)：64-67.

[9]BLACKSTEIN M E, BLAY J Y, CORLESS C, et al. Gastrointestinal stromal tumours：consensus statement on diagnosis and treatment[J]. Can J Gastroenterol, 2006, 20(3)：157-163.

[10]VON MEHREN M, BENJAMIN R S, BUI M M, et al. Soft tissue sarcoma, version 2.2012 featured updates to the NCCN guidelines[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2012, 10(8)：951-960.

[11]GOKHALE U A, NANDA A, PILLAI R, et al. Heterotopic pancreas in the stomach：a case report and a brief review of the literature[J]. JOP, 2010, 11(3)：255-257.

[12]SAKAMOTO H, KITANO M, KUDO M. Diagnosis of subepithelial tumors in the upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography[J]. World J Radiol, 2010, 2(8)：289-297.

[13]RYAN A, LAFNITZEGGER J R, LIN D H, et al. Myoepithelial hamartoma of the duodenal wall[J]. Virchows Arch, 1998, 432(2)：191-194.

[14]KIM M N, KANG S J, KIM S G, et al. Prediction of risk of malignancy of gastrointestinal stromal tumors by endoscopic ultrasonography[J]. Gut Liver, 2013, 7(6)：642-647.

[15]MOON J S. Endoscopic ultrasound-guided fi ne needle aspiration in submucosal lesion[J]. Clin Endosc, 2012, 45(2)：117-123.

[16]DUMONCEAU J M, DEPREZ P H, JENSSEN C, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology：European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline-Updated January 2017[J]. Endoscopy, 2011, 43(10)：897-912.