內鏡下治療十二指腸占位性病變的安全性、有效性及臨床價值研究*

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化內鏡中心，江蘇 南京 210011）

十二指腸占位性病變發(fā)病率極低，惡性率低，較少引起明顯的臨床癥狀。外科手術治療，包括胰十二指腸切除術（Whipple手術）、保留幽門胰腺切除術（pylorus-preserving pancreatectomy，PPP）或保留幽門胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）等仍作為大部分十二指腸占位性病變治療的首選方式。這些手術治療雖然提供了有效切除，但存在著顯著的并發(fā)癥發(fā)生率（37.00%～41.00%）和死亡率（1.00%～6.00%）[1-3]。近年來，內鏡下治療技術迅速發(fā)展，尤其是以內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal desection，ESD）為代表的技術不斷成熟，內鏡下治療為十二指腸占位性病變提供了一個可行的選擇。但目前國內將內鏡下治療技術應用于十二指腸占位性病變的報道很少，一是因為十二指腸占位性病變發(fā)病率極低[4]；二是由于十二指腸本身的解剖特點致使內鏡下治療的風險較大[5]。南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內鏡中心自2012年12月以來，累計開展了內鏡下十二指腸占位性病變手術59例，現(xiàn)將內鏡下治療技術在十二指腸占位性病變中的安全性、有效性及臨床價值進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月-2016年12月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內鏡中心對共計59例十二指腸占位性病變行內鏡下治療。其中，男31例，女28例，年齡17～81（58.2±13.3）歲。病變位于球部24例（40.68%），降部35例（59.32%），降部包括球降交界部11例及乳頭部10例，病灶直徑0.2～5.0（1.4±0.9）cm。其中包括高血壓患者25例，糖尿病患者4例。

所有患者均進行術前評估，評估患者的一般健康狀況，基礎疾病，并且評估病變的大小、位置、組織病理學（如果可行）、與乳頭的位置關系等。所有患者都接受了關于手術過程、手術收益、風險及替代方案的詳細解釋，并簽署了知情同意書。根據(jù)相關指南，接受抗血小板藥物或抗凝藥物治療的患者在手術前5～7 d停止服藥。

1.2 EMR和ESD手術

內鏡及相關器械均來自日本奧林巴斯和富士公司，包括電子胃鏡（GIF-Q260J，CF-H260AI，Olympus）、十二指腸鏡（TJF-260V，Olympus）、超聲內鏡（EG-530UR2，F(xiàn)ujifilm）、透明帽（D-201-11804，D-201-13404，Olympus）、注射針（NM-200L，Olympus）、IT刀（KD-611L，KD-612L，Olympus）、Hook刀（KD-620LR，Olympus）、Dual刀（KD-650L，Olympus）、圈套器（FD-210U10/15/25，Olympus）、熱活檢鉗（SD-410LR，Olympus）、電切機（ERBE ICC 200D）、止血夾（HX-110LR，2.75 mm，Olympus）。

手術操作步驟：①術前評估：胃鏡或十二指腸鏡確定乳頭及病變位置，對于黏膜層來源的病變，術前行染色或放大內鏡了解腺管開口類型；對于黏膜下層來源的病變，術前行超聲內鏡明確病變來源層次；②根據(jù)病變來源、層次選擇合適的術式，黏膜層病變，未侵及黏膜下層，采用EMR；黏膜下層病變采用ESD；③創(chuàng)面處理：切除病灶后，對創(chuàng)面可見的小血管行氬離子血漿凝固術（argon plasma coagulation，APC）凝固治療或用熱活檢鉗夾閉，必要時應用金屬夾夾閉創(chuàng)面；④部分ESD術中穿孔病例，使用荷包縫合和吻合夾系統(tǒng)（over-the-scope clip，OTSC）進行創(chuàng)面吻合。術中情況見圖1～3。

圖1 十二指腸球部前壁神經內分泌瘤G2期ESD+荷包縫合Fig.1 ESD for neuroendocrine tumors G2 (NET G2) on anterior wall of duodenal bulb and use of the endoloop and hemoclips to close a duodenal defect

圖2 十二指腸球降交界部間質瘤ESD+荷包縫合Fig.2 ESD for stromal tumors in the intersection of the first and second portions of duodenum and use of the endoloop and hemoclips to close a duodenal defect

圖3 十二指腸乳頭占位性病變行EMR術Fig.3 EMR for lesion on duodenal papilla

1.3 術后處理和隨訪

術后患者取半臥位，予禁食、胃腸減壓、預防感染和抑酸止血等處理，復查血象正常并行消化道造影無明顯異常后予進食。對于術中有穿孔、內鏡下金屬夾夾閉創(chuàng)面或荷包縫合創(chuàng)面的患者可適當延長禁食的時間。術后1個月來本院行第一次胃鏡復查。以后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及術后病理結果，復查間隔可延長至3～6個月，隨后可延長至每年復查一次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)正負標準差（±s）表示，采用單因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術情況

本研究59例均成功完成內鏡下治療，預后良好。其中EMR術34例（57.63%），ESD術25例（42.37%）。全組圍手術期發(fā)生并發(fā)癥4例（6.78%），均為術后遲發(fā)性出血，1例為ESD術后，3例為EMR術后，1例予內鏡下鈦夾夾閉止血，2例予內鏡下噴灑止血凝膠，1例予保守治療，4例患者預后均良好，附表所示，術后遲發(fā)性出血并無明顯的風險因素（P＞0.05）。術中醫(yī)源性穿孔5例，均為ESD術，4例行荷包縫合術，1例行OTSC術，5例患者經治療后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。2例后期追加外科手術治療，術后病理1例為神經內分泌腫瘤G2期，1例為腺癌。

附表 單因素Logistic回歸分析內鏡下治療術后遲發(fā)性出血的危險因素Attached table Simple factor Logistic regression analysis of risk factors for postoperative delayed bleeding

2.2 術后組織病理學檢查

59例患者中，病變來源于黏膜層者39例（66.10%），包括炎性或增生性息肉18例，絨毛狀-管狀腺瘤6例，高級別上皮內瘤變5例及其他。來源于黏膜下層的病變者20例（33.90%），包括布氏腺瘤4例，異位胰腺5例，脂肪瘤4例，間質瘤4例，神經內分泌瘤2例，平滑肌瘤1例。

2.3 隨訪結果

2例后期追加外科手術治療，術后病理1例為神經內分泌腫瘤G2型，1例為腺癌。術后病理切緣均陰性，未見腫瘤細胞。59例患者均接受了3～30（10.8±7.9）個月的術后隨訪，接受了1～3次不等的內鏡檢查。隨訪期間無1例復發(fā)。復查情況見圖4。

圖4 十二指腸球部神經內分泌瘤G2期行ESD術后3個月胃鏡復查Fig.4 Gastroscopy 3 months later after ESD for neuroendocrine tumors G2

3 討論

十二指腸占位性病變發(fā)病率極低，良性占位性病變的發(fā)生率僅為0.008%，主要包括息肉、囊腫、異位胰腺、Brunner腺瘤和脂肪瘤等[4]，多發(fā)生在十二指腸降部[6-7]。本組病例資料提示，息肉所占的比例達30.51%（18/59），為最常見的十二指腸占位性病變，其他依次為腺瘤、異位胰腺等，病變位于球部24例（40.68%），降部35例（59.32%），與文獻報道相仿[8-9]。

隨著內鏡下治療技術的不斷發(fā)展與成熟，圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率及處理受到廣泛重視。內鏡下治療的并發(fā)癥主要包括出血、穿孔及胰腺炎等，發(fā)生率為10.00%～30.00%不等[10]。KLEIN和AHMAD等[11-12]認為十二指腸EMR術后出血風險與占位的大小正相關。而LéPILLIEZ等[7]則認為，出血主要與十二指腸解剖位置與腸壁薄弱的特性相關。在本組研究中，術后遲發(fā)性出血并無明顯的風險因素（P＞0.05）。筆者認為，本組研究中僅納入59例患者，其中4例出血，樣本量較小，可能存在較大偏倚。內鏡醫(yī)生操作水平等原因也可能影響相關結果。

在操作上，KEDIA等[6]提出，對于帶蒂或直徑＜1.5 cm不帶蒂的占位性腺瘤采取圈套器套扎，無蒂且直徑＞1.5 cm的腺瘤采取黏膜下注射，并注射1∶10 000的去甲腎上腺素以防止術中出血。本組術中注射亞甲藍或生理鹽水隆起病灶，僅對于術中創(chuàng)面滲血或有出血風險的患者注射1∶10 000去甲腎上腺素，對于創(chuàng)面可見的小血管行APC術或用熱活檢鉗夾閉，創(chuàng)面較大者則用鈦夾夾閉創(chuàng)面，以減少術后遲發(fā)性出血的可能。并發(fā)癥的發(fā)生與選擇正確的手術方式密切相關，如術中穿孔僅出現(xiàn)在5例接受ESD術的患者當中，這與ESD的操作難度、病變所涉及腸壁層次及術中選擇性主動穿孔相關。本研究全組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.78%，且經過內鏡下治療或保守治療后病情均好轉，預后與未發(fā)生穿孔者并無明顯差異，說明充分的術前準備及良好的術中操作可以有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，使得內鏡下治療十二指腸占位性病變安全可行。

有研究表明足夠的內鏡治療策略可以導致有利的結果和良好的預后[13]。ESD和EMR已被確立為用于治療胃、食道和結腸表面腫瘤的可固化安全程序，而大多數(shù)內鏡下切除十二指腸腫瘤的策略仍未定義[13]。本組中，根據(jù)術前評估結果（包括胃鏡檢查所見息肉外部形態(tài)，超聲胃鏡探及病灶層次、浸潤深度等）由內鏡醫(yī)師選擇EMR或ESD。EMR針對黏膜層病變，未侵及黏膜下層；ESD應用于黏膜下層病變。HOTEYA等[14]分析認為ESD與EMR的兩組患者的術后出血與穿孔的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。而BASFORD等[15]也認為遲發(fā)型出血的風險與所使用的內鏡技術不相關。本組研究中也發(fā)現(xiàn)，術后出血發(fā)生率在不同術式中并無明顯區(qū)別。一般認為，ESD相較于EMR穿孔風險更大，但完全切除病變的可能性也更大，在LéPILLIEZ等[7]的研究中僅19.00%的EMR病例組織學證實了完全切除。BACKES等[16]分析認為，ESD能一次性完全切除病灶，與EMR在并發(fā)癥上并無明顯差異，長期預后上則有明顯優(yōu)勢，而且避免了反復的額外的內鏡檢查，有效提高了手術效益。本組中患者ESD術后預后均良好，無1例復發(fā)，說明了ESD在十二指腸病變治療中的有效性。因此，筆者認為，合理進行術前評估，對具有適應證的患者應首選ESD術，以求一次性完全切除病灶，從而追求更高的醫(yī)療效益。

十二指腸乳頭是胰膽管在十二指腸的共同開口，由于解剖位置的特殊性，該部位容易發(fā)生出血、穿孔和胰腺炎等并發(fā)癥。十二指腸乳頭部占位多為腺瘤，是一種少見的良性腫瘤，但目前認為其與結腸腺瘤一樣具有惡變的潛能[17]。本組患者中共有乳頭部占位者10例，術前行超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）提示病變局限于十二指腸黏膜及黏膜下層，術前行內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）了解腺瘤是否侵犯胰膽管，EMR和ERCP操作均由同一名經驗豐富的內鏡醫(yī)師完成。術后病理示6例為腺瘤，其中3例伴有高級別上皮內瘤變，提示乳頭部腺瘤高度惡變可能。本組10例十二指腸乳頭部占位患者中僅1例予術后1 d出血，內鏡下給予去甲腎上腺素沖洗止血，并予輸血，預后良好。本組患者術前聯(lián)合EUS和ERCP評估，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于伴有膽道疾病或由于乳頭部腫瘤引起膽道梗阻的患者，還可以同時行膽道內的支架置入或解除膽道梗阻，避免了患者承受重復手術的痛苦，減輕了患者生理與經濟負擔，同時為后續(xù)治療爭取了時機。

2013年，SHI等[18]報道了一種新型的“內鏡下間斷縫合法”，此方法聯(lián)合了傳統(tǒng)的尼龍繩及鈦夾用于閉合手術創(chuàng)面，廣泛應用于修補胃ESD術中的醫(yī)源性穿孔或主動穿孔。根據(jù)此方法，本中心在2010年-2015年采用改進后的荷包縫合技術，對共計37例內鏡下診療導致消化道穿孔的患者進行創(chuàng)面的閉合處理，均取得良好預后[19]。本中心將荷包縫合技術應用于閉合十二指腸創(chuàng)面，國內鮮有相關的報道。術后患者一般情況可，僅少量腹腔內積氣，經保守治療后均好轉。這可能與荷包縫合技術尚不成熟，在十二指腸中應用較少相關，但并未顯著影響患者的預后。在一項僅應用鈦夾閉合創(chuàng)面的研究中，術后3個月的胃鏡復查結果表明15例患者創(chuàng)面黏膜重生，可見明顯的絨毛，但瘢痕處褶皺消失，其中行廣泛切除的患者出現(xiàn)了管腔狹窄[20]。這與十二指腸的特殊解剖結構、位置相對固定、腸腔較窄且彎曲、可利用空間較小和內鏡下操作難度較大相關。在本組的4例行荷包縫合患者術后復查中，創(chuàng)面光滑，黏膜重生完好，腸腔未見明顯狹窄，預后明顯優(yōu)于僅用鈦夾夾閉創(chuàng)面的患者。

綜上所述，荷包縫合是內鏡下固有肌病灶切除、全層切除和大塊病灶切除后閉合創(chuàng)面的有效手段，針對十二指腸腸壁薄弱、操作空間狹小等特點做出相應改進，在治療十二指腸占位性病變上有很大的發(fā)展空間。十二指腸占位病變的內鏡下治療，仍處于發(fā)展階段，EMR技術相對成熟，ESD技術的并發(fā)癥相對較多。但內鏡下治療有效地避免了大部分傳統(tǒng)的外科手術，減少了患者的痛苦，縮短了住院周期，提高了醫(yī)療效率，而在預后上兩者并沒有明顯的差別。內鏡下治療十二指腸占位性病變是安全且有效的。只要掌握合適的適應證，根據(jù)全面的術前評估選擇適當?shù)膬如R下治療技術，減少圍手術期并發(fā)癥，降低治療費用，提高醫(yī)療效益，內鏡下治療可作為十二指腸占位性病變治療的選擇之一。

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