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    自動(dòng)化腹膜透析在終末期腎病患者并發(fā)急性左心衰及高鉀血癥中的應(yīng)用

    2018-02-08 23:22:12張?zhí)煊⒑暧嗵煤陱堃珡堺愑⒘譂?/span>
    關(guān)鍵詞:終末期腎病高鉀血癥腹膜透析

    張?zhí)煊?胡宏+余堂宏+張耀全+張麗英+林潔

    【摘要】目的 探討自動(dòng)化腹膜透析(APD)在終末期腎病患者行規(guī)律性腹膜透析合并急性左心衰及高鉀血癥中的應(yīng)用。方法 對(duì)本院收治的23例終末期腎病行規(guī)律性腹膜透析的患者并發(fā)急性左心衰及高鉀血癥行自動(dòng)化腹膜透析(APD)治療并進(jìn)行分析,患者入院后將腹膜透析方式由非臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)改為自動(dòng)化腹膜透析(APD)治療,觀察APD治療前后患者急性左心衰及高鉀血癥臨床癥狀的變化,并監(jiān)測(cè)客觀指標(biāo):BNP、血清鉀、心臟彩超、血肌酐,主觀指標(biāo):心功能NYHA分級(jí)。結(jié)果 23例患者經(jīng)APD治療后,急性左心衰及高鉀血癥4例治愈,19例好轉(zhuǎn),臨床癥狀及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)。

    結(jié)論 使用自動(dòng)化腹膜透析(APD)進(jìn)行治療,對(duì)于因容量超負(fù)荷、高鉀血癥導(dǎo)致急性左心功能衰竭的危重急癥有效。

    【關(guān)鍵詞】終末期腎??;心力衰竭;高鉀血癥;腹膜透析

    【中圖分類(lèi)號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.33..03

    終末期腎臟?。╡nd stage renal disease,ESRD)是各種病因所致的慢性腎臟疾病的最終階段,近年來(lái)隨著人口老齡化進(jìn)程的加速,ESRD的發(fā)病率逐年提高,據(jù)統(tǒng)計(jì),全球患有慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD)的人數(shù)占總?cè)丝诘?0%,其中約有600萬(wàn)人已達(dá)到ESRD的水平,每年約有150萬(wàn)人開(kāi)始接受腎臟替代治療,已成為危害人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。隨著腎臟替代治療技術(shù)的不斷提高,接受腎臟替代治療的的患者生存期逐漸延長(zhǎng),目前透析治療仍然是ESRD患者最主要的治療方法,自動(dòng)化腹膜透析(APD)作為一種新型的腹膜透析技術(shù),在世界范圍內(nèi)約有三分之一的腹膜透析患者在使用APD治療[2],在美國(guó)使用APD治療的患者占腹膜透析患者的60%,歐洲各國(guó)約為30%~60%,同為發(fā)展中國(guó)家的墨西哥也有將近35%的腹透患者使用APD治療[3-5]。在中國(guó),APD開(kāi)展方面雖然處于起步階段,但也日益受到重視[6]。本院在23例終末期腎病并發(fā)急性左心衰及高鉀血癥患者住院期間使用夜間間歇性自動(dòng)化腹膜透析(NIPD)代替普通持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)治療,獲得了不錯(cuò)的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    對(duì)2016年12月1日~2017年4月31日在本院行CAPD的ESRD合并急性左心衰及高鉀血癥患者共23例進(jìn)行研究,其中男性17例,女性6例,平均年齡(54.69±13.58),原發(fā)病類(lèi)型為:慢性腎小球腎炎12例,糖尿病腎病6例,高血壓腎損害4例,腎小管間質(zhì)病變1例,所有患者均出現(xiàn)急性左心衰及高鉀血癥的癥狀,表現(xiàn)為:血清鉀>5.5 mmol/L,突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁,頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰,不同程度水腫,聽(tīng)診兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音等。心功能NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者18例,心功能Ⅳ級(jí)的患者5例。

    1.2 治療方法

    ①腹膜透析方法:患者入院前均行CAPD,入院后由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師向以上患者講明本次研究的目的,在征得患者同意并簽署知情同意書(shū)之后研究正式開(kāi)始,患者透析方式改為APD(福州東澤醫(yī)療器械有限公司,型號(hào)PD-GO)治療,方式為NIPD,白天干腹,夜間給予葡萄糖透析液進(jìn)行交換,葡萄糖濃度為1.5%或2.5%,每日總量為10~12 L,每次灌入800-1000 mL,腹腔停留2小時(shí)進(jìn)行交換,每日交換8~10次,共8~12 h,共透析3天;②對(duì)癥支持治療:APD治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行病因治療,使用硝普鈉注射液或硝酸甘油擴(kuò)張血管、短時(shí)間使用洋地黃制劑;有殘余腎功能患者使用呋塞米利尿劑利尿;合并高血壓和糖尿病的患者使用降壓與降糖藥物;積極控制感染、糾正貧血等綜合治療。

    1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

    (1)APD治療前后的觀察指標(biāo):①客觀指標(biāo):BNP、血清鉀、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);

    主觀指標(biāo):心功能NYHA評(píng)級(jí);②觀察APD治療前后呼吸困難、紫紺程度、水腫程度、肺部聽(tīng)診情況等癥狀的變化情況。

    (2)療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①治愈:急性左心衰及高鉀血癥癥狀完全消失;②好轉(zhuǎn):血鉀恢復(fù)正常,左心衰竭癥狀較發(fā)病時(shí)緩解,心功能恢復(fù)至Ⅰ、Ⅱ級(jí);③無(wú)效:急性左心衰及高鉀血癥癥狀無(wú)明顯緩解。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計(jì)數(shù)資料以例(n),百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用x2檢驗(yàn),計(jì)量資料以“x±s”表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床表現(xiàn)

    23例患者經(jīng)APD治療后,4例患者呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、水腫、兩肺濕性啰音癥狀消失,19例患者癥狀較發(fā)病前明顯好轉(zhuǎn)。23例患者治療后腹透每日超濾量(1376±190.45)mL,體重指數(shù)為(24.10±1.28)。

    2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

    ①客觀指標(biāo):APD治療后,23例患者BNP、血清鉀、血肌酐(Scr)、收縮壓、舒張壓較治療前下降,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較治療前增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01,見(jiàn)表1)。

    ②主觀指標(biāo):4例患者經(jīng)治療后,心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí),19例患者心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)。

    3 討 論

    心力衰竭是CKD患者,特別是ESRD患者常見(jiàn)的惡化因素及死亡原因,臨床研究結(jié)果顯示腎功能不全的CKD患者心力衰竭的發(fā)生率是腎功能正常的CKD患者15.1倍,而且隨著腎功能惡化,心力衰竭的發(fā)生率也相應(yīng)增加[7-8]。CKD患者的心臟損害機(jī)制,主要的一些危險(xiǎn)因素有:(1)透析不充分、水鈉攝入過(guò)多及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化導(dǎo)致的水鈉潴留,引起不同程度的皮下水腫或體腔積液,血容量及左室內(nèi)壓升高導(dǎo)致心力衰竭;(2)高血壓:長(zhǎng)期高血壓心臟壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重,引起左心室肥厚和擴(kuò)張,高血壓急癥時(shí)心臟負(fù)荷加重,導(dǎo)致急性左心衰竭;(3)貧血:中至重度貧血時(shí)全身循環(huán)血量增多,導(dǎo)致容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重,早期心室腔代償性擴(kuò)大,后期失代償易誘發(fā)心力衰竭。其他危險(xiǎn)因素還包括高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖和吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、交感系統(tǒng)活性增高、血甲狀旁腺激素升高、晚期糖基化終末產(chǎn)物增高、炎癥、高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞因子分泌等[9-11]。endprint

    ESRD維持性透析患者由于上述多種原因易導(dǎo)致急性左心衰竭,常常合并高鉀血癥,是常見(jiàn)的致命并發(fā)癥之一,此前對(duì)此類(lèi)維持性腹膜透析患者的救治多采用間歇性腹膜透析(IPD)治療,即頻繁換藥、短時(shí)間腹腔保留(1000~2000 mL,腹腔保留2~3 h,操作8~12次),此需專(zhuān)職人員,不僅操作繁瑣,且增加了導(dǎo)管、腹腔感染,腹膜炎的機(jī)率,癥狀嚴(yán)重時(shí)則需急診中心靜脈置管行緊急血液透析治療,然而由于患者發(fā)作急性左心衰時(shí)難以平臥,加大了中心靜脈插管的風(fēng)險(xiǎn),中心靜脈置管有血栓、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),透析過(guò)程中循環(huán)動(dòng)力學(xué)存在不穩(wěn)定性,容易合并急性心血管事件(CVD)[12-14],而且行血液透析治療還加劇了腹膜透析患者殘存腎功能的丟失,且血液透析包括連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療費(fèi)用高,大大增加了治療費(fèi)用,對(duì)維持性腹膜透析患者后續(xù)的治療帶來(lái)不利的遠(yuǎn)期影響。

    APD利用機(jī)械自動(dòng)完成腹膜透析過(guò)程中的透析液交換,操作簡(jiǎn)便,患者可在家里進(jìn)行,對(duì)患者及其家庭負(fù)擔(dān)不重,并且可在晚上患者休息時(shí)進(jìn)行,對(duì)白天工作影響甚小,對(duì)調(diào)整患者的社會(huì)角色,緩解其精神心理壓力,均明顯優(yōu)于其他腹膜透析[15]。而智能化裝置使透析過(guò)程更精準(zhǔn),遠(yuǎn)程調(diào)控能將治療信息實(shí)時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)工作者,且透析模式比較多,使治療方案?jìng)€(gè)體化,可靈活調(diào)整透析劑量,使清除小分子能力好、透析效能高。APD由于減少了透析過(guò)程中大量的手工操作,減少了腹腔污染的機(jī)會(huì),腹膜炎發(fā)生率較CAPD低。因APD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)需抗凝、操作簡(jiǎn)便、安全易行、顯著改善了患者的生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì),它是心力衰竭、腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、超重及無(wú)尿患者的優(yōu)選方案[16]。

    本文中的23例ESRD維持腹膜透析的患者并發(fā)急性左心衰及高鉀血癥的主要原因是透析不充分、水鈉攝入過(guò)多等導(dǎo)致的水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂,引起的容量負(fù)荷過(guò)重。本研究發(fā)現(xiàn),使用APD治療容量負(fù)荷過(guò)重的急性左心衰竭,可明顯改善心功能,使患者心功能恢復(fù)至Ⅰ、Ⅱ級(jí),LEVF、BNP、血壓等心衰指標(biāo)較治療前好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常,達(dá)到快速超濾脫水、降低血鉀、減輕心臟負(fù)荷進(jìn)而糾正心衰及高鉀的療效,主要考慮APD可根據(jù)患者病情靈活調(diào)整灌入量、透析劑量及留腹時(shí)間等,使治療方案?jìng)€(gè)體化,大大減少了操作次數(shù),提高了透析效能。但APD機(jī)器價(jià)格昂貴,需要患者自費(fèi)購(gòu)買(mǎi),相關(guān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度尚不完善,目前發(fā)展中國(guó)家的使用率明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家,我們?nèi)孕璺e累更多臨床經(jīng)驗(yàn),為維持腹膜透析患者并發(fā)危重急癥行APD治療提供更多的依據(jù)。

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    本文編輯:李 豆endprint

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