健康中國背景下醫(yī)療保障制度向健康保障制度轉(zhuǎn)型探索

張　研　張　亮

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院　湖北武漢　430030 2.湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心　湖北武漢　430030

健康中國明確樹立“大健康”觀念，以疾病治療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?，提出要關(guān)注全人群、全生命周期、全方位的健康服務(wù)，建立系統(tǒng)、連續(xù)、一體化的健康服務(wù)體系和健康保障體系。健康保障制度與現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度不同，是以保障全民的健康服務(wù)為目標的保障制度[1]。我國自1997年開始建立基本醫(yī)療保障制度，其初衷是通過保險分擔疾病經(jīng)濟負擔，應(yīng)對居民基本醫(yī)療服務(wù)的可及性問題，并經(jīng)過20年建立起了覆蓋13.4億人的多層次多類型的基本醫(yī)療保障體系[2]。在健康中國戰(zhàn)略下，如何實現(xiàn)醫(yī)療保障體系向健康保障體系的轉(zhuǎn)型，促進醫(yī)療保險以健康為中心的轉(zhuǎn)變，是當前醫(yī)療保障體制改革亟需明確的問題。

1 健康中國背景下健康保障制度的內(nèi)涵

從保障制度的基本內(nèi)涵解讀，健康保障制度是指在政府的管理之下，以國家為主體，依據(jù)一定的法律和規(guī)定，通過國民收入再分配，以保障基金為依托，對居民在特定情況下給予物質(zhì)或資金幫助，用以保障居民健康層面的基本權(quán)益。健康保障制度是民生保障體系中的重要組成部分，相比于醫(yī)療保障制度是更高水平、更綜合的保障，是一個體系，不是一個制度。在健康中國的戰(zhàn)略需求下，醫(yī)療保障的設(shè)計理念已經(jīng)不能應(yīng)對老齡化、疾病譜變化的挑戰(zhàn)：(1)醫(yī)療保險與慢性病防控脫離，甚至出現(xiàn)工作沖突；(2)醫(yī)療保險重住院、輕門診；(3)長期護理、家庭醫(yī)療服務(wù)缺失。要進一步提高人群健康水平，僅僅關(guān)注疾病治療顯然是不夠的。醫(yī)療保障制度關(guān)注醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，屬于健康維護的范疇，而健康保障制度可能會從健康的危險因素控制、保健因素促進多方面入手，在居民面對衰老、傷病或發(fā)生健康風險時保障其獲得應(yīng)有的健康服務(wù)，以維持或促進居民的健康狀態(tài)，可以說醫(yī)療保障是健康保障的重要組成部分，但并非唯一內(nèi)容。健康保障制度建設(shè)的思路也將是從醫(yī)療保險管理，轉(zhuǎn)向社會保障治理。

目標的不同也決定了兩者在保障的內(nèi)容、籌資、實現(xiàn)策略等方面存在差異，決定了現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度改革思路難以實現(xiàn)健康保障制度的轉(zhuǎn)型。從內(nèi)涵來看，當前醫(yī)療保障制度與構(gòu)想中的健康保障制度有以下幾方面的不同：(1)目標不同，醫(yī)療保障在于保障居民醫(yī)療服務(wù)的可及，健康保障著眼于居民個體的健康；(2)關(guān)注點不同，醫(yī)療保障從醫(yī)療費用切入，關(guān)注治療過程與費用，落腳于服務(wù)的內(nèi)容與形式，健康保障更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，落腳于疾病控制與健康改善；(3)保障的內(nèi)容不同，健康保障的內(nèi)容包括疾病預防、健康教育、健康促進、健康維持等，甚至延伸到精神健康與社會功能健康等內(nèi)容，醫(yī)療服務(wù)只是健康服務(wù)比較突出的內(nèi)容之一；(4)補償機制不同，醫(yī)療保障可以基于確定的醫(yī)療服務(wù)進行預付或后付補償，而健康保障全程參與疾病的預防、治療與康復，其補償?shù)姆绞娇赡芤虮Ｕ系膬?nèi)容不同有差異。

健康保障制度與全民醫(yī)保制度、全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)的內(nèi)涵也有差異，全民醫(yī)保制度指構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，包括各種制度間的統(tǒng)一。全民健康覆蓋是一個戰(zhàn)略目標，指確保所有人都獲得其所需要的健康服務(wù)，其核心觀點是公平。全民健康覆蓋的內(nèi)涵與健康中國的內(nèi)涵一致，全民醫(yī)保制度是實現(xiàn)健康中國與全民健康覆蓋的具體策略。健康保障制度是從人群、服務(wù)內(nèi)容、制度形式等多方入手，以全民的健康質(zhì)量為目標，體現(xiàn)的是社會資源效率最優(yōu)的思想。

2 健康保障制度的實現(xiàn)策略

保障制度的保障策略因內(nèi)容各有不同，包括法規(guī)、稅收、保險、福利、救助或優(yōu)撫等多種形式[3]，不同策略的出發(fā)點不同，可獨立或聯(lián)合保障具體服務(wù)，如我國的社會保障制度涵蓋了保險、福利、救助或優(yōu)撫四種形式，醫(yī)療保障制度以保險與救助為主，慈善為輔，其中保險制度是保障制度的核心策略。從國際實踐來看，各國對于保障健康采用的策略各有差異，除了普遍的保險制度外，有最新通過的“特朗普醫(yī)改”《美國醫(yī)保法案》中的不參保退稅計劃[4]、美國的HMO(健康維護組織)的健康行為獎勵計劃；新加坡的健康儲蓄計劃；日本法定的《日本介護保險》；中國澳門的健康卷以及煙草稅等政策，都是通過不同的形式控制健康危險因素或保障健康服務(wù)的制度或政策。從既有的政策來看，基本醫(yī)療保障制度、健康精準扶貧都是健康保障的重要策略。同樣，在發(fā)展健康保障制度過程中也會面臨諸多選擇，如何平衡保障水平的深度與廣度，優(yōu)先納入哪些服務(wù)，大病、慢性病、康復還是長期照護等等，這些都需要結(jié)合我國社會發(fā)展階段綜合考慮。

從內(nèi)容來看，發(fā)展健康保障制度的具體思路包括以下7方面：(1)加強服務(wù)供給體系不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的協(xié)同性，以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉(zhuǎn)變，向城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)性、個性化、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)[5]；(2)醫(yī)療保險以健康服務(wù)為中心轉(zhuǎn)型，推行關(guān)注健康結(jié)果而非單純的服務(wù)數(shù)量的支付方式改革；(3)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障融合，強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率；(4)推進老年照護保險制度建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，從醫(yī)療服務(wù)擴展到康復護理階段；(5)健康服務(wù)供給與健康管理同步，加強基層衛(wèi)生服務(wù)能力，建立家庭醫(yī)生制度，有秩序的將健康保險、醫(yī)療服務(wù)、社會服務(wù)連接起來；(6)注重健康需方管理，健康的責任從以醫(yī)生為主體向醫(yī)患互動轉(zhuǎn)變；(7)大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)與健康支撐技術(shù)，支持社會資本辦醫(yī)，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)推動健康信息化；(8)改善自然環(huán)境、加強健康教育等社會服務(wù)系統(tǒng)健康功能，倡導健康的生活方式、鼓勵大眾運動等。

保險制度作為保障制度的核心，也是保障制度建設(shè)的重要方面。醫(yī)療保障制度向健康保障制度轉(zhuǎn)型，也決定了醫(yī)療保險向健康保險過渡，醫(yī)療保險向以健康為中心轉(zhuǎn)變。國際上研究多以健康保險(health insurance)為主，少有醫(yī)療保險(medical insurance)，回顧國外發(fā)達國家健康保險走過的歷程，也是從疾病保險(sickness insurance)起步，經(jīng)歷醫(yī)療費用保險(medical expense insurance)，發(fā)展為健康保險(health insurance)。美國的醫(yī)保承擔了參保人的健康，并去推動民眾的健康。而我國的醫(yī)保還處于疾病應(yīng)對階段，當前的基本醫(yī)療保險屬于醫(yī)療費用保險，通過醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型是實現(xiàn)健康保險建設(shè)的最優(yōu)路徑。(1)醫(yī)療保險功能的內(nèi)在要求也決定了管理者關(guān)注健康，健康促進是醫(yī)療保險發(fā)展的必然方向。醫(yī)療活動是人類維護健康、挽救疾病損失的重要手段，但醫(yī)療屬于是應(yīng)激行為，醫(yī)療保險的成效在于促進疾病治愈，是被動的健康維護。但在新的時期，慢性非傳染性疾病激增、人口老齡化，以及人們理性或非理性的就醫(yī)需求，居民對疾病的不加控制，不良的生活方式，醫(yī)療保險長期被動地應(yīng)對保險資金的安全問題。從長遠來看，以疾病治療為中心的籌資和支付體系效率低下，不可持續(xù)；唯有將醫(yī)療保險融入到大健康，通過健康教育、健康管理、疾病預防等舉措，增進參保人的健康，轉(zhuǎn)移疾病治療壓力。參與居民維護健康的管理，也是現(xiàn)代醫(yī)療保險管理者不可推卸的責任，導向健康的醫(yī)保政策，必然可以產(chǎn)生重視健康的氛圍。(2)從醫(yī)療保險的作用來看，當前的醫(yī)療保險缺乏對服務(wù)供給體系的引導。經(jīng)濟學上醫(yī)療保險的影響體現(xiàn)在微觀與宏觀兩個層面，微觀上促進居民健康服務(wù)的利用，同時風險選擇也會反作用于健康服務(wù)市場；宏觀上，一方面通過居民健康保障實現(xiàn)人力資本優(yōu)化，另一方面作用于服務(wù)供給體系影響供需行為[6]。反觀目前我國的醫(yī)療保險主要存在兩方面的問題，一方面聚焦于疾病而脫離了健康的主旨，是結(jié)算第三方而不是健康維護人；另一方面未能發(fā)揮對供需雙方的約束引導作用，如規(guī)范醫(yī)生行為、引導患者就醫(yī)、影響健康生活方式等。我國當前的醫(yī)療保險是狹義的醫(yī)療保險，不符合健康中國的戰(zhàn)略需求。而當前供需政三方對于醫(yī)療保障提出了過多的要求，需要以健康保險的思路去發(fā)展解決。所以說，健康保險是醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向，需要對當前醫(yī)療保險的定位、發(fā)展理念做調(diào)整，促進醫(yī)療保險以健康為中心轉(zhuǎn)型。

3 以健康為中心的醫(yī)療保險模式探索

國際上以健康為中心的醫(yī)療保險探索實踐有很多，如英國實行的按人頭預付，基于個體健康的服務(wù)供給與管理，服務(wù)關(guān)口前移，保障供給體系的效率；荷蘭的捆綁支付，將公共衛(wèi)生經(jīng)費與醫(yī)療費用打包給多級服務(wù)團隊；德國的按績效支付，對于戒煙、運動等健康行為的保民降低保險費；美國對于二次入院的患者，降低醫(yī)院補償費用促進服務(wù)連續(xù)；美國新興的“以病人為中心的醫(yī)療之家”模式，以健康結(jié)果為目標，按人頭的整合式健康服務(wù)付費的保險支付；日本實行介護保險制度以及家庭醫(yī)生支援制度，將醫(yī)療服務(wù)延伸到家庭，緩解了老年醫(yī)療壓力。國際上的支付改革非常重視其對服務(wù)供給的影響，最終的導向在于提供高效的健康服務(wù)。各種不同形式的整合模式，其目標均圍繞促進服務(wù)的協(xié)調(diào)與連續(xù)，但視各國供方體系不同而有所側(cè)重，有的以促進臨床服務(wù)融合為主，有的以提高資源的配置與利用效率為主，所以國際上現(xiàn)有的以健康為中心的保險支付方式與補償設(shè)計并不一定適應(yīng)我國的國情。

當前我國的醫(yī)療保險過于關(guān)注保險屬性，對于健康屬性的發(fā)展不夠，現(xiàn)有的補償是以費用分擔為靶點作用于醫(yī)療機構(gòu)，而醫(yī)療機構(gòu)由于地緣優(yōu)勢及外放式的發(fā)展導向?qū)е聶C構(gòu)間缺乏協(xié)作，醫(yī)療保險無法通過購買機制(利益機制、市場機制)發(fā)揮對醫(yī)療機構(gòu)的約束與引導，政府的干預對機構(gòu)的影響也強于醫(yī)療保險，如公立醫(yī)院的零差率改革，藥事服務(wù)費轉(zhuǎn)嫁由醫(yī)療保險補償；藥品招標采購中醫(yī)療保險的參與有限；患者自由就醫(yī)下要求醫(yī)療保險無甄別支付，諸多改革舉措都阻礙了醫(yī)療保險功能的發(fā)揮。醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系是一個復雜系統(tǒng)，而支付方式改革是當前醫(yī)改的重要切入點，保險改革是服務(wù)供給體系轉(zhuǎn)變最有效的靶點[7]，對于當前醫(yī)療機構(gòu)收入70%以上來自醫(yī)療保險的公立醫(yī)療機構(gòu)顯得尤為有效。

我國促進醫(yī)療保險以健康為中心的轉(zhuǎn)變可以從以下六個角度出發(fā)。第一，豐富醫(yī)療保險的內(nèi)涵，以健康為目標，除了疾病治療也要考慮預防康復、健康促進、長期照護等。第二，激發(fā)醫(yī)療保險與服務(wù)供給體系的整合，如安徽的阜南模式，縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體+系統(tǒng)的總額預付制改革，統(tǒng)一了縣鄉(xiāng)兩級機構(gòu)的利益方向，實現(xiàn)了協(xié)作提供經(jīng)濟的服務(wù)。第三，調(diào)整醫(yī)保資金的支出形式，在現(xiàn)有三大目錄補償?shù)闹笇灾С龌A(chǔ)上考慮引入約束性支出、獎懲性支出、監(jiān)督性支出等支出形式，激發(fā)供方的服務(wù)活力。第四，以結(jié)果為導向的支付方式改革，激發(fā)醫(yī)療保險對服務(wù)供給體系等的引導作用[8]，如其將糖尿病、白內(nèi)障等一系列相關(guān)服務(wù)統(tǒng)一支付，門診轉(zhuǎn)向按人頭的總額預付制，住院經(jīng)歷按單病種、床日、DRGs逐步轉(zhuǎn)向DRGs與績效付費等。第五，通過談判協(xié)商機制與風險分攤機制，促使醫(yī)療保險服務(wù)購買從被動轉(zhuǎn)向主動，如參與醫(yī)藥價格的決定、深化付費方式改革、由事后保障轉(zhuǎn)向事前保障[9]。第六，多元化的保險體系，如嘗試購買慢性病管理服務(wù)、支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、探索長期照護保險。

4 健康保障制度建設(shè)的方向

國際經(jīng)驗與健康保障的內(nèi)涵已經(jīng)明確了健康保障制度建設(shè)的幾個關(guān)鍵點，但從我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程來看，實現(xiàn)服務(wù)供給體系功能轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險向健康保險轉(zhuǎn)型仍處于探索階段，5年的公立醫(yī)院改革仍處于“深水區(qū)”、公共衛(wèi)生服務(wù)作用難以發(fā)揮、長期護理保險仍在試點，諸多因素表明健康保障制度的建立仍處于問題應(yīng)對階段。同時社會保險基金必須堅持?？顚Ｓ?、服務(wù)供給體系與醫(yī)療保障體系割裂，都阻礙了醫(yī)療保險向健康保險的過渡?？v使國際經(jīng)驗與探索明確了健康保障的實現(xiàn)機制，但當前仍缺乏健康保障制度的頂層設(shè)計。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康行為管理、健康保險轉(zhuǎn)型、公立醫(yī)院服務(wù)體系功能調(diào)整等，既是當前社會保險制度、醫(yī)改建設(shè)的主要內(nèi)容，同時也是健康保障制度建設(shè)的基礎(chǔ)。健康保障制度建設(shè)涉及到發(fā)改、民政、衛(wèi)生計生、環(huán)境等多個方面多個部門，需要部門間相互配合，需要從頂層確定醫(yī)療保險向健康保險轉(zhuǎn)型的意義，健康保障制度的建設(shè)不是保險制度機制建立的問題，更是各個部門思想轉(zhuǎn)變，功能調(diào)整的制度建設(shè)。所以說，深化“三醫(yī)聯(lián)動”，推進醫(yī)改即是健康服務(wù)供給提升的重要內(nèi)容，同時也是國家健康保障制度建設(shè)的重要基礎(chǔ)，健康保險支付方式的改革、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索等也需要衛(wèi)生計生部門以外部門的參與，需要從制度革新上推動健康保障制度的建設(shè)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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