2004—2015年我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置公平性趨勢(shì)研究

張小娟，朱坤

人才是健康中國(guó)建設(shè)的重要支撐。2017年1月，我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委人事司發(fā)布了《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》，提出了“提高人才素質(zhì)、優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新人才政策，健全體制機(jī)制，衛(wèi)生計(jì)生人才數(shù)量、素質(zhì)、結(jié)構(gòu)、分布適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民群眾健康需求”的總體目標(biāo)［1］。在人才資源總量穩(wěn)步增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，更要注重衛(wèi)生人力資源配置的公平性。我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平差異較大，各省/自治區(qū)/直轄市衛(wèi)生人力資源配置存在較大差異，如2015年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)北京最多，為10.4人，西藏最少，為4.4人，差距為6人［2］。衛(wèi)生人力資源分布不均衡最終會(huì)導(dǎo)致服務(wù)提供的不公平和居民健康狀況的不公平［3］?！丁笆濉比珖?guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》中也提出應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生人才城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)和區(qū)域分布。健康公平包括健康狀況的公平和衛(wèi)生服務(wù)的公平兩個(gè)方面。而可及性公平是衛(wèi)生服務(wù)公平的重要組成部分。對(duì)衛(wèi)生人力資源人口和地理配置的公平性分析能夠反映衛(wèi)生服務(wù)的可及性［3］。有關(guān)我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置公平性的研究較多，但多數(shù)研究?jī)H針對(duì)某一地區(qū)或者對(duì)某年的衛(wèi)生人力資源配置情況進(jìn)行分析［4］，少有研究對(duì)我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置公平性的長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行分析。為此，本文通過查閱近些年我國(guó)衛(wèi)生年鑒數(shù)據(jù)，分析了我國(guó)2004—2015年12年的衛(wèi)生人力資源配置狀況及公平性變化趨勢(shì)，旨在為進(jìn)一步研究和相關(guān)政策的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究我國(guó)衛(wèi)生人員數(shù)量和地理面積數(shù)據(jù)來源于2005—2016年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、2005—2013年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》以及2014—2016年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。包括我國(guó)31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市人口數(shù)量、農(nóng)業(yè)用地和建筑用地面積、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)

衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)能大致反映衛(wèi)生保健服務(wù)的提供能力，但沒有考慮不同類型衛(wèi)生人員提供服務(wù)的不同［5］。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定的時(shí)間內(nèi)接納患者的能力，注冊(cè)護(hù)士數(shù)反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理能力的高低［5-6］。除人口配置公平性外，地理面積配置公平性同樣重要，其直接影響到衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性。由于沙漠等無人居住地區(qū)對(duì)各地區(qū)地理面積的影響較大，本研究?jī)H納入農(nóng)業(yè)用地和建筑用地面積。

1.2.2 年均增長(zhǎng)率 通常用年均增長(zhǎng)率來反映其平均增速和發(fā)展趨勢(shì)，計(jì)算公式為：，其中n=年數(shù) -1［7］。

1.2.3 基尼系數(shù) 從上世紀(jì)60年代開始基尼系數(shù)（Gini coefficient）被用于測(cè)量收入分配的不公平，后來也逐漸被用于測(cè)量衛(wèi)生資源配置公平性。作為定量評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性的諸多方法之一，基尼系數(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠比較容易地反映資源配置公平性的變化趨勢(shì)［8-11］。一般來說，將基尼系數(shù)用于衛(wèi)生資源配置研究時(shí)，0.3以下為最佳的平均狀態(tài)，0.3～0.4為正常狀態(tài)，超過0.4為警戒狀態(tài)，達(dá)到0.6以上則為高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)［8-13］?；嵯禂?shù)值變小說明配置公平性得到改善。計(jì)算基尼系數(shù)的方法很多，本文選擇BROWN［8］提出的公式：，其中，G指基尼系數(shù)；i指每千人口/每千公頃地理面積衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按照從小到大進(jìn)行排序后的第i個(gè)地區(qū)；Yi指第i個(gè)地區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)量占全國(guó)衛(wèi)生資源總量的累計(jì)比例；Xi指第i個(gè)地區(qū)人口/地理面積占全國(guó)人口/地理面積的累計(jì)比例；k指地區(qū)總數(shù)。

1.2.4 阿特金森指數(shù)（Atkinson指數(shù)） 阿特金森指數(shù)是最常用的福利相關(guān)的公平性測(cè)量工具。阿特金森指數(shù)值范圍為0～1，0表示絕對(duì)公平分布，數(shù)值越小，表明公平性越好。阿特金森指數(shù)最初用來測(cè)量收入公平性，后來逐漸用于衛(wèi)生資源領(lǐng)域。首先計(jì)算出一個(gè)等價(jià)敏感平均衛(wèi)生人員數(shù)ye，定義為如果每個(gè)人享受到了這樣一個(gè)等價(jià)敏感平均衛(wèi)生人員數(shù)時(shí)的社會(huì)總福利，相當(dāng)于衛(wèi)生人員數(shù)實(shí)際分布時(shí)具有的社會(huì)總福利值。計(jì)算公式如下：A=（y-ye）/y；v（ye）=∑isiv（yi）；v=y1-α/（1-α）。A指阿特金森指數(shù)；i指第i個(gè)地區(qū)；y 指衛(wèi)生人員在各地區(qū)平均分布時(shí)每千人口/每千公頃地理面積的衛(wèi)生人員數(shù)；ye指當(dāng)衛(wèi)生人員平均分布時(shí)的社會(huì)價(jià)值與當(dāng)前社會(huì)價(jià)值相等時(shí)，每千人口/每千公頃地理面積的衛(wèi)生人員數(shù)；v指社會(huì)價(jià)值；si即地區(qū)i的人口/地理面積占全國(guó)人口/地理面積的比例；yi指地區(qū)i每千人口/每千公頃地理面積的衛(wèi)生人員數(shù)；α為參數(shù)，反應(yīng)不公平背離程度，即α值越大，表示背離不公平程度越大，本研究中α=2［14-15］。

1.2.5 泰爾指數(shù)（Theil index） 泰爾指數(shù)由荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家Theil首次提出應(yīng)用，將熵的概念用于評(píng)估收入公平性［16］。盡管泰爾指數(shù)最初被用于收入公平性，但在衛(wèi)生資源分布公平領(lǐng)域的應(yīng)用也很廣泛。泰爾指數(shù)計(jì)算公式為：,其中，y為第i個(gè)地區(qū)衛(wèi)生人

i力資源數(shù)量，xi為第i個(gè)地區(qū)人口/地理面積，Y為全國(guó)衛(wèi)生人力資源總量，X為全國(guó)總?cè)丝?地理面積。泰爾指數(shù)數(shù)值越小，表明公平性越好［17-18］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007軟件錄入、整理、分析數(shù)據(jù)、作圖，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置的基本情況 2004—2015年我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別增長(zhǎng)了3 521 554、1 039 678、1 933 036名，年均增長(zhǎng)率分別為5.41%、3.88%、8.60%；其中，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別增長(zhǎng)2.27、0.63、1.37名，年均增長(zhǎng)率分別為4.62%、3.11%、7.99%；每千公頃地理面積衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別增長(zhǎng)5.21、1.54、2.80名，年均增長(zhǎng)率分別為5.50%、3.95%、8.58%（見表1）。

2.2 2015年我國(guó)3類衛(wèi)生人員數(shù)配置的公平性分析 2015年，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口分布、按地理面積分布的基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)見表2。

2.3 2015年我國(guó)3類衛(wèi)生人員數(shù)配置的公平性變化趨勢(shì)分析2.3.1 基尼系數(shù) 2004—2015年，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)分別為 0.136～ 0.074、0.140～ 0.078、0.169～ 0.085， 整 體 均呈下降趨勢(shì)（見圖1A）。我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按地理面積分布的基尼系數(shù)分別為0.580～0.591、0.569～0.596、0.591～0.600，整體均呈上升趨勢(shì)（見圖1B）。

表2 2015年我國(guó)3類衛(wèi)生人員數(shù)配置公平性Table 2 Distribution equity of health professionals, licensed (assistant)doctors, and registered nurses in China in 2015

表1 2004—2015年我國(guó)衛(wèi)生人員數(shù)配置情況（名）Table 1 Distribution of human resources for health in China during 2004—2015

2.3.2 阿特金森指數(shù) 2004—2015年，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口分布的阿特金森指數(shù)分別為0.906～0.902、0.906～0.902、0.908～0.902，整體均呈下降趨勢(shì)（見圖2A）。我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按地理面積分布的阿特金森指數(shù)分別為0.892～0.900、0.877～0.890、0.915～0.938，整體呈上升趨勢(shì)（見圖2B）。

2.3.3 泰爾指數(shù) 2004—2015年，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口分布的泰爾指數(shù)分別 為 0.033～ 0.011、0.034～ 0.011、0.052～ 0.013， 整 體呈下降趨勢(shì)（見圖3A）。我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按地理面積分布的泰爾指數(shù)分別為0.616～0.640、0.592～0.650、0.660～0.663，整體呈上升趨勢(shì)（見圖3B）。

3 討論

注：圖A為按人口分布的基尼系數(shù)，圖B為按地理面積分布的基尼系數(shù)圖1 2004—2015年我國(guó)3類衛(wèi)生人員數(shù)按人口/地理面積分布的基尼系數(shù)Figure 1 Trends of Gini coefficient for health professionals, licensed (assistant) doctors, and registered nurses by population and geographic area in China from 2004 to 2015注：圖A為按人口分布的阿特金森指數(shù)，圖B為按地理面積分布的阿特金森指數(shù)圖2 2004—2015年我國(guó)3類衛(wèi)生人員數(shù)按人口/地理面積分布的阿特金森指數(shù)Figure 2 Trends of Atkinson index for health professionals, licensed (assistant) doctors, and registered nurses by population and geographic area in China from 2004 to 2015注：圖A為按人口分布的泰爾指數(shù)，圖B為按地理面積分布的泰爾指數(shù)圖 3 2004—2015年我國(guó)3類衛(wèi)生人員數(shù)按人口/地理面積分布的泰爾指數(shù)Figure 3 Trends of Theil index for health professionals, licensed (assistant) doctors, and registered nurses by population and geographic area in China from 2004 to 2015

3.1 我國(guó)衛(wèi)生人力資源數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，但仍需加大衛(wèi)生人員培養(yǎng)力度 本研究結(jié)果顯示，2004—2015年，我國(guó)衛(wèi)生人力資源總量〔衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)〕、每千人口及每千公頃衛(wèi)生人力資源量均持續(xù)增長(zhǎng)，尤其是2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改后，3類衛(wèi)生人員數(shù)的增幅均明顯提高。2009年中共中央 國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，指出應(yīng)著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民“病有所醫(yī)”［19］。衛(wèi)生人力資源數(shù)量的快速增長(zhǎng)則是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的重要體現(xiàn)，有助于滿足我國(guó)人民群眾看病就醫(yī)的切實(shí)需求。但我國(guó)目前每千人口衛(wèi)生人力資源數(shù)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有一定的差距，而注冊(cè)護(hù)士數(shù)與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距尤為明顯。有研究顯示，2007—2013年日本和英國(guó)每千人口醫(yī)師數(shù)分別為2.30和2.79名，每千人口護(hù)士和助產(chǎn)士數(shù)分別為11.49和8.83名［2］。

3.2 我國(guó)衛(wèi)生人力資源按人口分布的公平性優(yōu)于按地理面積分布的公平性 本研究結(jié)果顯示，2004—2015年，我國(guó)3類衛(wèi)生人員按人口分布的基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)整體呈下降趨勢(shì)，公平性較好且持續(xù)改善；而3類衛(wèi)生人員按地理面積分布的基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)整體呈上升趨勢(shì)，公平性較差，不公平程度進(jìn)一步變差或改善不明顯。這可能與我國(guó)衛(wèi)生人力資源統(tǒng)籌規(guī)劃時(shí)主要考慮人口因素，而在一定程度上沒有對(duì)地理因素引起足夠重視有關(guān)。這就導(dǎo)致人口密度低的地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性較差，進(jìn)而影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況及健康不公平現(xiàn)象。已有部分學(xué)者對(duì)此開展了相關(guān)研究并得出了類似的結(jié)果［20］。因此，應(yīng)將人口因素和地理面積因素同時(shí)納入衛(wèi)生資源配置中，以制定更加科學(xué)合理的衛(wèi)生規(guī)劃。

3.3 注冊(cè)護(hù)士數(shù)分布的不公平程度差于衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù) 本研究結(jié)果顯示，2004—2015年，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口/地理面積分布的基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)均高于衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的相應(yīng)指數(shù)，這說明注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口/地理面積分布的公平性比衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)分布的公平性差。這可能與我國(guó)長(zhǎng)期以來對(duì)護(hù)理工作認(rèn)識(shí)、重視及支持不足，在加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)和護(hù)理服務(wù)方面投入較少有關(guān)。雖然注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口分布的配置公平性得到了逐步改善，但仍低于我國(guó)1994年的1∶0.4的病床與護(hù)士配備比例的標(biāo)準(zhǔn)［21］。2009年新醫(yī)改以來，注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口配置的公平性與衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)按人口配置的公平性之間的差距有所減小，如我國(guó)醫(yī)護(hù)比從2010年的1∶0.85變化為2015年的1∶1.07［2,22］，但仍與國(guó)際水平有差距，如日本和英國(guó)分別為1:5.0和1:3.2［2］。因此，應(yīng)注重加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，解決護(hù)理需求快速增長(zhǎng)和護(hù)理投入長(zhǎng)期不足的矛盾?？赏ㄟ^增加護(hù)士薪酬、設(shè)立頂層制度、拓寬職業(yè)發(fā)展空間、營(yíng)造良好工作環(huán)境等措施吸引更多人加入護(hù)理人才隊(duì)伍中。在進(jìn)行護(hù)理資源配置統(tǒng)籌規(guī)劃時(shí)，不僅要考慮人口因素，更要將地理面積因素考慮在內(nèi)，真正達(dá)到衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。

作者貢獻(xiàn)：張小娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理、論文撰寫、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；朱坤負(fù)責(zé)文章的修改與審校。

本文無利益沖突。

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