低分子肝素兩種皮下注射方法不良反應的對照研究

李 燕， 許秀芳， 吳小艷， 尹媛媛， 李曉梅， 陳婷婷， 黃 昊，SUTEDJO Janesya， 顧建平

低分子肝素因抗凝作用強，皮下注射后能形成有效血漿肝素濃度，快速而持續(xù)地降低高凝狀態(tài)，被廣泛地用于預防和治療靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的抗凝治療［1］。 但低分子肝素皮下注射在臨床操作中會出現(xiàn)一些不良反應，如皮下出血、血腫、硬結、疼痛感等。 有文獻報道［2］，皮下出血與注射角度、注射次數(shù)、注射時間、注射劑量及按壓時間有關。 Balci-Akpinar等［3］研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射肝素注射持續(xù)10 s，停留10 s后拔針比注射時間10 s能明顯減少出血的發(fā)生和出血面積。不少國內外研究者發(fā)現(xiàn)，延長低分子肝素的注射時間可以減少皮下出血及疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率［4-5］，但也有研究認為延長注射時間對皮下出血和疼痛無影響［6］。為了建立合理的操作方法和護理規(guī)范，我科對低分子肝素兩種注射方法進行對比研究，以探討最佳的皮下注射方法，減少不良反應的發(fā)生，提高患者用藥依從性和治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般與資料

選取2016年3—9月在本科室住院需要低分子肝素皮下注射治療的VTE患者123例，其中男77例，女46例，平均年齡61歲。所有患者使用同一劑型，即直接使用預裝低分子肝素鈣注射液，商品名為萬脈舒4 100 U/支（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司）1次/12 h，連續(xù)使用3 d以上。

1.1.1 納入標準 ①臨床診斷為靜脈血栓栓塞癥（包括下肢深靜脈血栓及肺栓塞）的患者；②無肝素過敏史；③用藥前血小板計數(shù)、部分凝血酶原時間在正常范圍；④肝腎功能正常；⑤腹部皮膚無破損、瘢痕硬結及色素沉著等；⑥知情同意。

1.1.2 排除標準 ①患有出血性疾病及凝血功能障礙；②有使用低分子肝素發(fā)生血小板減少的病史；③嚴重腎功能損害；④精神障礙無法配合研究。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

1.2.1 注射部位和方法 由研究者統(tǒng)一培訓的兩名護士完成。通過解讀用藥規(guī)范、觀看及演示操作標準，進行操作考核，保證低分子皮下注射操作100%合格（90分以上），注射部位為下腹部。具體操作步驟：①全部使用預灌抗凝針劑，不排氣，氣泡在上；②規(guī)范、有效選擇注射部位，臍周2 cm外，上、下距臍5 cm內，左、右距臍10 cm內，2次注射點間隔2 cm以上；③消毒皮膚；④左手拇指和示指捏起注射部位皮膚5～6 cm范圍成一皺褶，右手呈握筆式握住低分子肝素針劑，針尖朝下，垂直進針［7］；⑤快速垂直刺入皮下，不抽回血，右手拇指按壓低分子肝素針劑頂端；⑥采用自身對照法，每例患者分別接受2種不同皮下注射：實驗側（患者左側腹部）緩慢推注藥液10 s，針頭停留10 s，拔針后不按壓，如果有出血或水腫則按壓3 min；對照側（患者右側腹部）緩慢推注時間10 s，注射后即拔針，拔針后按壓3min。

1.2.2 注射注意事項 ①提捏皮膚使用拇指及示指，注射全程保持皮膚皺褶；②皮下注射深度應根據(jù)患者的個體差異決定；③患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。

1.2.3 做好患者健康宣教 ①提醒患者如發(fā)現(xiàn)牙齦出血，大、小便出血等要及時告知醫(yī)、護人員；②腹部注射部位如出現(xiàn)硬結、瘀斑、疼痛等，囑患者禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血；③皮帶、褲帶不能扎得過緊。

1.3 效果評價

1.3.1 疼痛程度評分 注射完成后2、12 h采用視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS）評價注射局部疼痛程度。取一10 cm的直尺，0分代表無疼痛，從0到10分疼痛程度依次增強。每次注射后，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直尺上選擇某一點進行標注，用以代表疼痛程度并記錄到注射單。

1.3.2 瘀斑、硬結觀察 注射后每隔12 h（下一次注射前），對瘀斑、硬結情況進行評估并記錄到注射單。 如有皮下瘀斑（皮下出血面積的直徑＞5mm）、硬結發(fā)生時，用軟尺測量直徑并以mm記錄，當瘀斑形狀不規(guī)則時，以最長距離為準。

1.4 統(tǒng)計分析方法

應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，VAS疼痛評分用均數(shù)標準差（±s）表示；瘀斑、硬結發(fā)生例數(shù)采用配對樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 低分子肝素皮下注射后局部不良反應的結果統(tǒng)計

見表1。

表1 兩組低分子肝素皮下注射后局部不良反應

2.2 兩組低分子肝素皮下注射后2、12 h，VAS疼痛評分

實驗側 VAS 疼痛評分（0.88±0.66，0.47±0.34）分，均低于對照側（2.02±0.65，1.19±0.63）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組皮下注射低分子肝素VAS疼痛評分

2.3 兩組低分子肝素皮下注射局部不良反應發(fā)生率

實驗側瘀斑發(fā)生率（10.5%）低于對照側瘀斑發(fā)生率（23，5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗側硬結發(fā)生率（0.04%）低于對照側硬結發(fā)生率（15.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3、圖 1。

表3 兩組低分子肝素皮下注射不良反應發(fā)生率 n（%）

圖1 男，78歲，下肢深靜脈血栓，左側腹部、右側腹部各注射低分子肝素10次。注射第8次時右側腹部出現(xiàn)兩個瘀斑（直徑2.8 cm×2.5 cm；3.2 cm×2.8 cm）；一個硬結（直徑 0.5 cm×0.3 cm），有觸痛感

3 討論

低分子肝素主要成分是D-葡萄糖、胺殘基、葡萄胺，具有抗血小板、促纖溶、延長抗血栓和神經保護作用，有明確的抗凝作用，目前已被廣泛地用于預防和治療各種血栓栓塞性疾病。皮下注射低分子肝素是介入科臨床護理最常見的操作之一，在執(zhí)行注射操作流程時，由于針尖刺破毛細血管、血液滲入皮下組織等原因，易形成瘀斑、硬結和局部疼痛，可造成患者心理緊張，同時影響治療依從性，降低患者對護理人員的信任。只有規(guī)范的注射方法才能確保藥物的療效，減少不良反應，達到預防及治療的目的。有研究指出，注射部位、注射劑量以及注射時間等均可影響皮下出血的發(fā)生［8］。為此，國內外護理人員進行了許多研究，狄紅月等［9］納入17篇隨機對照試驗，共1 721例患者，進行了meta分析，證實垂直進針注射法可減少低分子肝素皮下注射時不良反應的發(fā)生。國外最新的低分子肝素注射流程也推薦注射時捏起皮膚皺褶垂直進針［10-11］。關于注射持續(xù)時間，國外研究較多，但研究結果并不統(tǒng)一，而國內只檢索到4篇相關研究，但樣本量均較小。朱紅芳等［7］利用循證實踐證明注射速度采用10 s持續(xù)注射后等待10 s再拔針（ⅡB級證據(jù)）可以明顯減少皮下出血的發(fā)生。張菊霞等［12］研究報道也證實，注射過程中使用推注時間為10 s，然后停留10 s的方法可明顯減少注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積，本研究結果與現(xiàn)有文獻研究結果一致。

亢惠麗等［13］提出，注射完畢后停留 6～8 s，可以避免針尖殘留藥液在拔針時滴入皮下組織，從而減少疼痛。 Balci-Akpinar等［3］指出，使用推注時間為10 s，注射后即拔針與推注10 s，停留10 s后拔針的兩種方法比較，雖然推藥時間是相同的，但推注時間10 s，注射后即拔針所致的皮下瘀斑、硬結的發(fā)生明顯高于推注10 s并停留10 s的方法，后者可能是由于針頭阻塞了刺破的毛細血管，防止了藥物滲入針刺處血管及避免了血液滲出，從而減少了皮下出血的發(fā)生。另外，由于推注時間為10 s并停留10 s的注射方法，操作時間縮短，患者緊張、恐懼感得以減輕，此法更容易被患者接受，同時更方便于臨床護理人員的執(zhí)行。

關于注射后局部是否要按壓和按壓時間的長短爭議較大。有文獻報道，拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血［7，9］。 在注射時捏起皮膚成皺褶，可使毛細血管彎曲不易受到破壞。且垂直進針可減少組織損傷，再加上一次性預灌針劑的針頭很細，拔針后一般不會引起皮膚表面出血，故無需按壓。王蓓［14］研究表明，局部按壓時間大于或等于10 min可減少皮下出血及瘀血的發(fā)生。 也有國外研究報道［3］，按壓時間越長（3～5min），出血的發(fā)生率有所下降，但這無疑增加了護士的無效工作時間。本研究結果顯示，推注時間為推注10 s，停留10 s，拔針后常規(guī)不按壓，實驗側123例患者發(fā)生皮下瘀斑、硬結的發(fā)生率較對照側低。

Chan［5］最早對低分子肝素皮下注射持續(xù)時間進行研究，認為注射持續(xù)時間延長可減少皮下出血的發(fā)生。但Chenicek［6］的研究顯示，認為注射持續(xù)時間長短對皮下出血和疼痛的影響無差異。低分子肝素皮下注射所致的局部出血與其注射后局部藥物濃度高有較大的關系，低分子肝素注射過程中延長推注時間能減慢藥物進入皮下的速度，在藥物的吸收速度一定的情況下，可減少藥物在皮下局部的堆積，降低藥物推注過程中產生的壓力，從而減少對周圍組織的損傷，有利于肝素的吸收。傳統(tǒng)的注射方法要求“兩快一慢”，但也有研究［12］指出，推藥時間過長，針頭在推藥過程中上下移動，會損傷更多周圍組織，加重疼痛，而且長時間的操作會加重患者的不良情緒。同時，在臨床護理工作中，推注時間延長后會增加護士的工作量，使護士的執(zhí)行力下降，故我們在臨床實際操作中，更傾向于選擇推注時間為10 s并停留10 s，拔針后常規(guī)不按壓的方法。

本研究為自身對照研究，雖然在一定程度上可以避免混雜因素的干擾，但仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗，對研究結果進一步驗證和完善。 需要強調的是，護理人員在進行低分子肝素皮下注射時，要客觀合理地運用證據(jù)，同時結合臨床工作經驗和患者意愿，最大限度地減少皮下瘀斑、硬結、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的用藥依從性。

綜上所述，皮下注射低分子肝素時，推注時間為10 s，停留10 s，拔針后不按壓的方法，可降低患者皮下瘀斑、硬結的發(fā)生率，并可減輕注射部位的疼痛程度。此操作方法未增加護士工作量，可提高患者用藥依從性，值得臨床推廣應用。

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