經(jīng)皮骶2髂骨三皮質(zhì)螺釘治療老年無神經(jīng)癥狀下腰椎椎間盤炎的近期療效分析

謝雁春， 項良碧， 劉 軍， 軒安武， 李 卓， 于海龍

無神經(jīng)癥狀下腰椎椎間盤炎在合并多種內(nèi)科疾病的老年患者中非常常見［1-2］，其主要臨床表現(xiàn)為腰痛和發(fā)熱。傳統(tǒng)的治療方式主要是藥物治療和支具治療，但當(dāng)保守治療無效或患者合并進(jìn)行性椎體骨質(zhì)破壞或神經(jīng)損傷加重時則考慮行手術(shù)治療。對于下腰椎因為脊柱應(yīng)力集中節(jié)段，椎間盤炎最理想的手術(shù)方式為前路病灶清除、椎體前柱重建，但此類手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大、失血較多，對于高齡患者圍手術(shù)期風(fēng)險較大。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)既可以為感染的脊柱提供短期的穩(wěn)定性，又可以聯(lián)合前路病灶清除內(nèi)固定術(shù)，且感染治愈后可以取出椎弓根釘棒系統(tǒng)［3-4］。但傳統(tǒng)的椎弓根釘棒系統(tǒng)需要切開胸腰筋膜和廣泛剝離椎旁肌肉以顯露進(jìn)釘點的解剖標(biāo)志，同樣不適合于高齡且全身狀態(tài)欠佳的患者。經(jīng)皮椎弓根置釘具有切口小、創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短的優(yōu)點［4-9］。但對于下腰椎椎間盤炎后路內(nèi)固定需要腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)，雖然髂骨螺釘內(nèi)固定技術(shù)（IS）為臨床中最常使用的內(nèi)固定技術(shù)，但髂骨螺釘具有如下缺點：髂骨螺釘需要轉(zhuǎn)換器與腰椎椎弓根螺釘連接、遠(yuǎn)期螺釘定位暴露于皮膚以外、頑固性的臀部疼痛、置釘時需要剝離更多的軟組織等，骶2髂骨三皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)（S2AI）為近些年文獻(xiàn)報道可替代髂骨螺釘并且避免上述缺點的內(nèi)固定術(shù)，目前文獻(xiàn)報道S2AI主要應(yīng)用于脊柱矯形手術(shù)中的長節(jié)段融合［5-9］，且均為傳統(tǒng)的切開置釘方法，本研究通過回顧性分析報道經(jīng)皮S2AI治療老年無神經(jīng)癥狀下腰椎椎間盤炎患者的近期療效。

1 材料與方法

1.1 一般患者資料

本組患者共28例，男17例、女11例，年齡71～79 歲，平均（75.2±1.7）歲，所有病變節(jié)段均為L4～L5或L5～S1節(jié)段，其中L4～L5節(jié)段19例、L5～S1節(jié)段9例，術(shù)后平均隨訪時間6.67個月，本組所有患者術(shù)前均未合并神經(jīng)功能缺損，且均有同一術(shù)者完成，術(shù)前均行腰椎MR檢查（見圖1）。

1.2 方法

1.2.1 評估指標(biāo) 分析本組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、平均住院日、術(shù)后切口愈合情況，并比較分析術(shù)前、術(shù)后Oswestry功能評分和目測類比評分、檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP），并通過復(fù)查術(shù)后CT分析內(nèi)固定松動情況。

Oswestry功能評分：從疼痛強(qiáng)度、個人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對睡眠干擾情況、性生活、社會生活及旅行10個方面進(jìn)行評分，得分越高說明患者功能障礙越嚴(yán)重。

疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

圖1 術(shù)前MR所見

1.2.2 手術(shù)方法 全麻后取俯臥位，行后正中2 cm切口，切開深筋膜后使用穿刺針穿刺定位，正位X線透視選擇背側(cè)S1骶孔外、上4mm為S2AI螺釘進(jìn)釘點，穿刺針向腹側(cè)及尾側(cè)傾斜，穿刺針向尾側(cè)傾斜的角度為 20°～40°， 向腹側(cè)傾斜 40°～50°，穿刺過程中穿刺針必須經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)，此步驟是保證螺釘位置和方向的重要步驟。當(dāng)穿刺針穿過骶髂關(guān)節(jié)后繼續(xù)推進(jìn)穿刺針致髂骨骨板內(nèi)，但需保證穿刺針針尖不穿破髂骨內(nèi)板及外板。確認(rèn)穿刺針位置準(zhǔn)確后置入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲使用絲椎攻絲致骶髂關(guān)節(jié)。完成攻絲后沿導(dǎo)絲擰入S2AI螺釘，選取的螺釘直徑為8～10mm，長度為80～100mm。安裝連接棒選擇從頭側(cè)的腰椎椎弓根螺釘向尾側(cè)的S2AI螺釘穿入，本組患者均在安裝完一側(cè)連接棒后折斷經(jīng)皮長尾螺釘?shù)尼斘埠笤傩袑?cè)S2AI螺釘置釘（方便對側(cè)置釘）。 （圖 2）。

圖2 手術(shù)過程

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，術(shù)前、術(shù)后Oswestry功能評分和目測類比評分、ESR、CRP比較采用t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時間為（158.12±4.32） min、術(shù)中平均失血量為（25.34±3.23）ml、術(shù)后平均下床時間為（1.34±0.35） d 、平均住院日為（7.29±1.34） d、術(shù)后所有28例患者中僅有1例出現(xiàn)S2AI切口愈合不良，定期換藥后愈合良好，術(shù)后切口愈合率為96.4%、本組所有56枚經(jīng)皮S2AI僅有1例患者中右側(cè)S2AI螺釘出現(xiàn)松動，螺釘松動率為1.8%。本組所有患者術(shù)后均復(fù)查腰椎正側(cè)位及腰骶椎CT平掃，未見椎弓根螺釘及S2AI螺釘侵及椎弓根及髂骨皮質(zhì)（見圖3）。

圖3 術(shù)后復(fù)查所見

本組患者術(shù)前Oswestry功能評分和目測類比評分分別為78.84和9.34，術(shù)后1周和6個月分別為32.21和23.2，術(shù)后1周和6個月Oswestry功能評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05；術(shù)后1周和6個月目測類比評分分別為2.17和1.25，且與術(shù)前目測類比評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05；本組患者術(shù)前ESR、CRP分別為134.15 mm/h和167.9 mg/L，術(shù)后 1周、6個月ESR、CRP分別為 15.32 mm/h、7.89 mg/L和 14.56 mm/h、8.9 mg/L，術(shù)后1周和6個月ESR、CRP與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05。（見圖4）。

3 討論

圖4 術(shù)后1周、6個月各項指標(biāo)比較

無神經(jīng)癥狀的下腰椎椎間盤炎為脊柱外科醫(yī)師臨床工作中常見的問題。近年來經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為治療全身情況欠佳患者腰椎椎間盤炎的有效手術(shù)方式，但下腰椎椎間盤炎通常需要腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)［4］。既往文獻(xiàn)報道脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)能夠有效地減少假關(guān)節(jié)的形成以及內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥，脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)的主要指征包括：融合至骶骨的長節(jié)段脊柱融合、重度的脊柱滑脫癥、減壓致尾骨的長節(jié)段融合、需要截骨矯形的平背綜合征以及需要矯形的骨盆傾斜［10-11］。雖然文獻(xiàn)報道多種脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)，但臨床最常采用的兩種內(nèi)固定術(shù)為IS和S2AI內(nèi)固定術(shù)。雖然IS內(nèi)固定技術(shù)曾經(jīng)為臨床中最常使用的內(nèi)固定技術(shù)，但相比于髂骨螺釘，S2AI內(nèi)固定術(shù)具有不需要轉(zhuǎn)換器與腰椎椎弓根螺釘連接、遠(yuǎn)期螺釘定位暴露于皮膚以外發(fā)生率較低、術(shù)后頑固性的臀部疼痛發(fā)生率骶、螺釘途徑三皮質(zhì)把持力強(qiáng)等優(yōu)點［12-15］。而且，S2AI內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在上述優(yōu)點的基礎(chǔ)上能夠減少傳統(tǒng)切開行S2AI需要廣泛剝離骶骨兩側(cè)椎旁肌肉、減輕術(shù)中創(chuàng)傷、減少術(shù)中失血量、有利于術(shù)后早期下床及減少平均住院日。本研究報告中，S2AI內(nèi)固定術(shù)能夠通過微創(chuàng)的方式，為下腰椎椎間盤炎且全身情況欠佳老年患者提供穩(wěn)定的內(nèi)固定方式，有效患者患者腰痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

S2AI需要將傳統(tǒng)腰椎切口向尾端延長4～5 cm，且需要剝離骶骨雙側(cè)椎旁肌顯露背側(cè)骶孔，手術(shù)創(chuàng)傷較大、失血較多［16-20］，本研究提示經(jīng)S2AI可采用小于2 cm正中切口即可完成置釘，而且切口的位置一定要在S2AI釘?shù)赖姆较颍坏┣锌诘奈恢门cS2AI釘?shù)榔x，在置入導(dǎo)絲過程中可能會出現(xiàn)導(dǎo)絲的位置發(fā)生偏離，嚴(yán)重者會損傷盆腔血管、結(jié)腸及臀上皮神經(jīng)。

總之，S2AI內(nèi)固定術(shù)既可以為老年無神經(jīng)癥狀下腰椎椎間盤炎患者提供穩(wěn)固的內(nèi)固定，又可以有效地改善此類患者的臨床癥狀，尤其適用于高齡、全身情況欠佳、免疫功能較差等有傳統(tǒng)切開手術(shù)禁忌證的患者。但S2AI內(nèi)固定術(shù)的遠(yuǎn)期臨床效果及并發(fā)癥仍然需要進(jìn)一步研究明確。

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