椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折中骨水泥滲漏的臨床觀察

吳 昊

隨著社會的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥已成為威脅老年人生命健康的重要疾病，尤其是骨質(zhì)疏松性骨折，其中最常見的為椎體骨折。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，椎體成形術(shù)已成為主要的治療手段[1-2]，臨床治療效果顯著，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，迅速緩解疼痛，明顯改善患者預(yù)后。但術(shù)后仍有一定并發(fā)癥發(fā)生[3]，最為常見的即為骨水泥滲漏，一旦滲漏發(fā)生于椎管內(nèi)，會造成嚴(yán)重后果甚至癱瘓。本研究就椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年6月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院行椎體成形術(shù)治療的椎體壓縮骨折患者79例為研究對象，男42例，女37例；年齡45～78歲，平均（62±3）歲；新發(fā)骨折71例，陳舊性骨折8例；椎體后壁完整65例，椎體后壁輕度破損14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)X線、CT、磁共振成像（MRI）等檢查確診；③椎體骨折部位為T8～L5；④符合椎體成形術(shù)手術(shù)指征，且自愿接受手術(shù)治療；⑤患者及家屬對本研究均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性爆裂骨折、血管瘤、轉(zhuǎn)移癌；②嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.2 治療方法所有患者均接受椎體成形術(shù)治療，具體方法如下：患者取俯臥位，局部麻醉效果滿意后，通過C-型臂X線機(jī)定位自病椎椎弓根處置入穿刺針，椎弓根入路選為單側(cè)入路，置穿刺針于椎體前中1/3處，待骨水泥處于拉絲期時注入，低壓緩慢注射，如果椎體后緣內(nèi)出現(xiàn)骨水泥，推注立即停止，對注射針的深度進(jìn)行調(diào)整，繼續(xù)注入骨水泥達(dá)滿意量，繼續(xù)保持原體位15～20 min待骨水泥凝固，拔出穿刺針，手術(shù)結(jié)束，體位方可變換。術(shù)后，囑患者平臥6 h，術(shù)后24 h后指導(dǎo)患者下床活動，活動時需使用腰圍保護(hù)，給予患者消炎鎮(zhèn)痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物維持治療。

1.3 觀察指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后3 d測量患者中柱高度，評價患者椎體功能[利用Oswesty功能障礙指數(shù)（ODI）評價，分?jǐn)?shù)越高，表示椎體功能越好]、疼痛程度[采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越嚴(yán)重]；觀察患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用±s表示計(jì)量資料，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)后，患者中柱高度、ODI評分均高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 79例椎體壓縮骨折患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 79例椎體壓縮骨折患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

時間 中柱高度(cm) ODI評分(分) VAS評分(分)術(shù)前 15±4 5.3±1.7 6.3±1.5術(shù)后3 d 21±4a 18.7±2.2a 2.4±0.5a

2.2 骨水泥滲漏發(fā)生率術(shù)后，有22例患者發(fā)生骨水泥滲漏，發(fā)生率為27.8%，其中椎體前緣滲漏10例，椎旁軟組織滲漏7例，椎弓根滲漏2例，椎旁靜脈滲漏2例，椎間隙滲漏1例。

3 討論

椎體壓縮骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，老年人為高發(fā)人群[5]，胸腰椎為主要骨折部位，輕微外傷即可引發(fā)骨折，骨折后患者多伴有劇烈疼痛，可對患者正常生活造成嚴(yán)重影響。采用保守方法治療椎體壓縮骨折，患者臥床時間較長，易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，且緩解疼痛的速度較慢，長期疼痛折磨下，可逐漸降低患者的自理能力，甚至使其喪失恢復(fù)信心[6]；如果采用開放性手術(shù)治療，會給患者帶來較大創(chuàng)傷，且老年患者耐受開放性手術(shù)的能力比較差，很多患者并不適合采用[7]。

近年來，臨床上開始逐漸應(yīng)用椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折患者，這種方法具有良好的治療效果，不僅可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，而且可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，注入骨水泥后椎體穩(wěn)定性較高，可最大限度地恢復(fù)椎體功能。但椎體成形術(shù)術(shù)后易發(fā)生骨水泥滲漏，有學(xué)者指出其發(fā)生率可達(dá) 19%～65%，本研究患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為 27.8%，與前人研究相符合[8]。骨水泥滲漏不僅會影響患者預(yù)后改善，甚至?xí)斐砂c瘓等嚴(yán)重后果，因此，采用椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折需要積極預(yù)防骨水泥滲漏發(fā)生。骨水泥滲漏發(fā)生與以下幾方面因素密切相關(guān)[9]：①手術(shù)過程中，術(shù)者不具備嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)水平；②C型臂X線機(jī)特異性較低，骨水泥顯影效果較差，未能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中潛在的骨水泥滲漏；③未能充分掌握病椎特點(diǎn)，如未準(zhǔn)確了解椎體后壁的完整性、未明確骨折是否存在于上下椎板皮質(zhì)骨中；④未能在恰當(dāng)時機(jī)注入骨水泥，骨水泥注入量不合理；⑤術(shù)后過早拔除穿刺針，在椎體內(nèi)壓力作用下，未凝固的骨水泥沿針道發(fā)生回流。針對上述原因，可從以下幾個方面預(yù)防骨水泥滲漏[10]：①科學(xué)選擇適應(yīng)證：防治骨水泥滲漏，關(guān)鍵在于合理選擇適應(yīng)證，術(shù)前不僅要進(jìn)行X線檢查，還應(yīng)進(jìn)行病椎薄層CT掃描，以對椎體損傷程度做出明確判斷，尤其是準(zhǔn)確確定椎體后壁與椎管邊緣是否發(fā)生破裂，如果存在神經(jīng)壓迫癥狀，或嚴(yán)重硬膜壓迫，屬于原則上的禁忌證。②提升手術(shù)操作的熟練度：經(jīng)皮穿刺技術(shù)具有較高要求，需在透視下進(jìn)行穿刺，同時每次均要拍攝正側(cè)位片，確保穿刺位置準(zhǔn)確，禁止使用錘子，進(jìn)針應(yīng)選擇旋入式，盡量一次精準(zhǔn)到位，減少穿刺次數(shù)，預(yù)防骨水泥滲漏發(fā)生，盡量在椎體前1/3位置放置穿刺針，若患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，椎體高度損失過多，針尖可向椎體兩側(cè)靠近。要在適當(dāng)時機(jī)拔除穿刺針，完成骨水泥注入后，待骨水泥硬化后，再進(jìn)行穿刺針及針芯的旋轉(zhuǎn)。③骨水泥的應(yīng)用：注射骨水泥時，需于影像監(jiān)視下進(jìn)行，選擇正確透視角度，正位片及側(cè)位片均需透視，一定要在骨水泥黏稠期注射，注射時要嚴(yán)格控制速度，不能過快，因?yàn)檫^快注射會增加骨水泥滲漏的可能，另外，注射時力度也不能過大。此外，骨水泥的注射量也是影響骨水泥是否滲漏的重要因素，注射量過大，容易發(fā)生骨水泥滲漏，注射量不足不能最大限度地強(qiáng)化椎體強(qiáng)度，所以在注射時一定要在持續(xù)透視下進(jìn)行，骨水泥廣泛于椎體彌散開后即可停止注射，注射總量一般為3～5 ml，一般不超過8～10 ml。

綜上所述，椎體壓縮骨折應(yīng)用椎體成形術(shù)治療，具有良好的治療效果，但較易發(fā)生骨水泥滲漏，嚴(yán)重影響預(yù)后，手術(shù)治療期間應(yīng)科學(xué)地選擇手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)操作，于恰當(dāng)時機(jī)注入骨水泥，并對骨水泥注入速度進(jìn)行控制，減少骨水泥滲漏發(fā)生率，促使患者術(shù)后盡早康復(fù)，提高其生命質(zhì)量。

[1]Debussche-Depriester C,Deramond H,Fardelonne P.Percutaneous vertebroplasty with acrylic cement in the treatment of osteoporotic vertebral crash fracture syndrome[J].Neuroradiology,1991(33):149-152.

[2]Deramond H,Depriester C,Galibert P,et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate.Technique,indications,and results[J].Radiol Clin North Am,1998,36(3):533-546.

[3]Kobayashi K,Shimoyama K,Nakamura K,et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolongedimmobilization of patients[J].Eur Radiol,2005,15(2):360-367.

[4]印平,馬遠(yuǎn)征,馬迅,等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2015,21(6):643-648.

[5]Johnell O,Kanis JA.An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures[J].Osteoporos Int,2006,17(2):1726-1733.

[6]Masala S,Mastrangeli R,Petrella MC,et al.Percutaneous vertebroplasty in 1,253 levels:results and long-term effectiveness in a single centre[J].Eur Radiol,2009,19(1):165-171.

[7]程躍,周德春,王美福.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的相關(guān)因素研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(14):125-128.

[8]鐘遠(yuǎn)鳴,付拴虎,張家立,等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防[J].中國矯形外科雜志,2014,22(4):294-298.

[9]楊北仁,李瑩,劉镠,等.不同方法防止椎體壓縮骨折椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(25):2799-2800.

[10]方宜宥,周輝,彭亮,等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因與預(yù)防策略[J].中醫(yī)正骨,2013,25(4):69-70,72.