快速康復(fù)外科護(hù)理在胃腸道術(shù)后應(yīng)用的研究進(jìn)展

李志靜

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是一種稱之為快速康復(fù)外科護(hù)理的理念，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已被證實(shí)有效的技術(shù)以減少患者手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，加速其術(shù)后快速康復(fù)，縮短出院時(shí)間的護(hù)理技術(shù)，且已在歐洲的一些國家得以推廣。FTS是一系列有效的護(hù)理措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，旨在實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”，目前FTS護(hù)理技術(shù)已廣泛在臨床應(yīng)用，如圍術(shù)期患者的營養(yǎng)支持治療、不常規(guī)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療、胃腸管減壓、生長激素、重視氧氣供給等[1]。胃腸道手術(shù)患者術(shù)后的快速康復(fù)一直是研究的熱點(diǎn)，目前在國外備受推崇，據(jù)報(bào)道，F(xiàn)TS護(hù)理可有效改善外科患者預(yù)后，顯著加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，然而該技術(shù)在我國尚處于初步應(yīng)用階段[2]?，F(xiàn)筆者就FTS護(hù)理在胃腸道術(shù)后的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 患者教育 大約80%的胃腸道手術(shù)患者會在術(shù)前產(chǎn)生心理焦慮，患者常因術(shù)前的不良心理因素導(dǎo)致難以良好配合手術(shù)[3]，因此，充分的術(shù)前教育有利于手術(shù)的實(shí)施及患者康復(fù)，主要包括：（1）盡可能詳細(xì)地告知患者關(guān)于此次手術(shù)的過程，以及疾病的診斷、預(yù)后、手術(shù)治療效果、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等[4]；（2）盡可能在醫(yī)患溝通期間清楚地告知患者和家屬術(shù)后康復(fù)的各個(gè)階段，包括各個(gè)階段可能需要的治療護(hù)理時(shí)間，以及術(shù)后促進(jìn)康復(fù)的各種治療措施及護(hù)理方法。研究顯示通過術(shù)前教育可減少患者的焦慮及疼痛，如圍術(shù)期的治療護(hù)理措施不再常規(guī)行胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)前2 h口服用碳水化合物、出院時(shí)間可能提前等[5]，這些異于平常的手術(shù)技術(shù)差異盡可能向患者及家屬介紹，并取得其積極配合。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 機(jī)械性灌腸通常被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后感染并發(fā)癥的重要手段，其基本上采用3d準(zhǔn)備法作為傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，但是由于該技術(shù)具有時(shí)間長、操作繁瑣等缺點(diǎn)，會導(dǎo)致患者對其產(chǎn)生厭煩，從而影響術(shù)后；而另一種傳統(tǒng)的術(shù)前1 d全腸道灌洗法也會增加患者痛苦，因此，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷完善與發(fā)展，傳統(tǒng)的治療方法機(jī)械性灌腸的作用逐漸開始受到國內(nèi)外專家的質(zhì)疑[6]。國外研究指出術(shù)前機(jī)械性灌腸不僅可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、惡心等不適癥狀，還會造成患者術(shù)前脫水、術(shù)中麻醉出現(xiàn)低血壓及術(shù)后腸道水腫的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，F(xiàn)TS護(hù)理主張不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，其強(qiáng)調(diào)在滿足手術(shù)需求的前提下，采用場內(nèi)營養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)飲食的技術(shù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。目前較為常用的方式是術(shù)前3 d給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代飲食，術(shù)前1 d給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等瀉劑替代傳統(tǒng)的清潔灌腸[8]。研究表明進(jìn)行與不進(jìn)行機(jī)械性灌腸的患者在吻合口漏及傷口感染率等方面無顯著差異[9]。如患者屬于高齡或者營養(yǎng)不良等特殊群體，應(yīng)通過營養(yǎng)支持、使用促合成藥（如氧甲氫龍、胰島素等）等方式增加組織的合成。

1.3 手術(shù)準(zhǔn)備 在進(jìn)行胃腸道手術(shù)前，護(hù)士負(fù)責(zé)檢查各種手術(shù)器械是否完好和齊全，如手術(shù)間的電源、溫控系統(tǒng)、手術(shù)床等設(shè)備是否能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以及手術(shù)所需的物品及儀器是否到位[7-9]。在麻醉誘導(dǎo)前調(diào)試好負(fù)壓吸引裝備，并檢查吸痰管、生理鹽水等物品是否準(zhǔn)備就緒，做好配合醫(yī)師的準(zhǔn)備。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 溫度調(diào)節(jié) 由于術(shù)中低溫液體對腹腔的沖洗、術(shù)中低溫液體或血漿輸注等均可影響患者的體溫，并且手術(shù)室的溫度通常比較低，患者體表的裸露，加之麻醉致體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等，極易導(dǎo)致患者機(jī)體散熱過多。據(jù)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，若體溫較低可引起患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而極易造成其肝代謝率降低、心臟驟停，以及出血量、術(shù)后切口感染率的增加，凝血功能及免疫功能的下降，從而影響患者預(yù)后。然而，若術(shù)后對患者實(shí)行復(fù)溫，可能會影響其凝血機(jī)制及白細(xì)胞功能，并增加心血管負(fù)擔(dān)[11]。因此，患者的術(shù)中保溫極其重要，F(xiàn)TS護(hù)理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是維持術(shù)中患者的正常體溫。術(shù)前護(hù)士將手術(shù)室溫度控制在約25 ℃，濕度為50%～60%，行輸液、輸血等操作前使用加溫器，將手術(shù)要用的液體、庫血進(jìn)行適當(dāng)加溫，例如腹腔沖洗液可加溫至約37 ℃再使用，防止凝血酶活性降低，從而引發(fā)手術(shù)創(chuàng)面出血量增多等并發(fā)癥[12]。對于老年、小兒及危重癥患者這類特殊群體，應(yīng)盡量減少其暴露時(shí)間及暴露面積，采用保溫毯等保暖設(shè)施覆蓋患者體表，并著重注意患者頭部及下肢的溫度，隨時(shí)監(jiān)測其體溫變化[13,14]。

2.2 液體護(hù)理 理論上行胃腸手術(shù)時(shí)為了維持患者重要組織器官的血流灌注需采取大量補(bǔ)液措施。但是，從FST理念來說，任何措施過量都是不適宜的，因此對于術(shù)中的輸液量也應(yīng)適當(dāng)控制[15]，即術(shù)前以非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、腸內(nèi)營養(yǎng)、縮短禁食時(shí)間等措施為基礎(chǔ)，從而減少術(shù)中補(bǔ)液量，降低因補(bǔ)液量過多造成的患者胃腸功能減退及術(shù)后恢復(fù)緩慢[16]。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，若術(shù)中輸入過多含鈉液體，可致術(shù)后腸麻痹時(shí)間延長，因此，F(xiàn)TS護(hù)理的理念可適用于胃腸手術(shù)，提倡術(shù)中行適當(dāng)補(bǔ)液，輸入量為0.5～1.0 L。Wichmann等[17]發(fā)現(xiàn)采用控制性補(bǔ)液組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于正常對照組。

2.3 優(yōu)化麻醉及靜脈通道護(hù)理 全身麻醉（簡稱全麻）與硬膜外麻醉是護(hù)理手術(shù)所主要提倡的技術(shù)，通常是采用持續(xù)硬膜外麻醉、患者自控止痛及使用非阿片類止痛藥等止痛技術(shù)。若手術(shù)盡量采取全麻，且使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，如七氟醚、地氟烷，以及短效的阿片類藥物，如瑞芬太尼等，從而保證患者在全麻后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。然而術(shù)中采取局部麻醉（簡稱局麻）也有一定的優(yōu)勢，如有利于保護(hù)肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)及腸麻痹等，然而局麻對炎性反應(yīng)的抑制作用不大。值得注意的是，使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理技術(shù)是使用血管收縮藥。而在靜脈通道的護(hù)理方面，盡可能選擇以上肢靜脈為主的術(shù)中靜脈通道，這樣有利于觀察，并且對術(shù)后下地活動、固定等無明顯不良影響。術(shù)中麻醉藥物及輸血選擇外周靜脈，避免中心靜脈，防止藥物直接作用于心臟而產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，必要時(shí)可同時(shí)開放2條靜脈通道，保證患者術(shù)中輸液、輸血的需要[18]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 鎮(zhèn)痛護(hù)理 鎮(zhèn)痛和采用舒適的體位可有效緩解由手術(shù)疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，以減輕患者術(shù)后痛苦。研究報(bào)道患者自控止痛對術(shù)后疼痛及不適具有一定的效果[19]。Block等[20]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中硬膜外麻醉繼續(xù)留置至術(shù)后48～72 h能提供最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，既可緩解患者疼痛，又可在一定程度上降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；然而，值得注意的是，有研究提倡使用COX-Ⅱ抑制劑或非甾體類消炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDS）代替阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于術(shù)后置管拔除后仍不適者，減少阿片類藥物的使用，以利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生[21]。在術(shù)后，護(hù)士可根據(jù)患者的面部表情、自述疼痛情況等，實(shí)施適當(dāng)止疼措施。

3.2 早期活動及進(jìn)食 腸麻痹作為術(shù)后腸道休息、胃腸減壓等有效措施，通常是困擾患者術(shù)后早期進(jìn)食的重要原因之一。FTS護(hù)理提倡術(shù)后6 h起開始給患者進(jìn)水及補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)，以維持腸黏膜功能，減少術(shù)后感染并發(fā)癥；在有效鎮(zhèn)痛和不放置引流管，以及盡量減少留置管道的情況下，鼓勵患者早期下床活動，如術(shù)后6 h進(jìn)行床上活動、術(shù)后1 d可在病房內(nèi)輕微活動，但活動需循序漸進(jìn)[22]。加之，患者術(shù)后長期臥床易誘發(fā)肺部感染并導(dǎo)致靜脈血栓的形成，影響術(shù)后恢復(fù)[23]。FTS護(hù)理理念鼓勵患者術(shù)后早期就恢復(fù)飲食，并鼓勵其積極下床活動，因?yàn)樵诮碃顟B(tài)下，胃腸蠕動會有所下降，而進(jìn)食狀態(tài)下會增加胃腸蠕動。因此，應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體恢復(fù)情況及時(shí)制訂飲食及康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)也可使用藥物恢復(fù)，例如使用5-羥色胺受體拮抗劑、達(dá)呱啶醇、地塞米松等?？傊?，多途徑、適當(dāng)?shù)目刂票葐我凰幬锔佑行24]。

綜上所述，F(xiàn)TS護(hù)理通過融入手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，從術(shù)前教育、術(shù)中液體護(hù)理、術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理等方面照顧患者，縮短其住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。目前FTS護(hù)理在胃腸外科中應(yīng)用的有效性和安全性已得到循證醫(yī)學(xué)的支持。然而，結(jié)腸術(shù)后一些常見的并發(fā)癥通常出現(xiàn)在術(shù)后7 d左右[25]，因此FTS護(hù)理不應(yīng)僅局限于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，還應(yīng)建立完善的患者隨訪機(jī)制，為患者提供科學(xué)的指導(dǎo)及安全的院外治療。總之，與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，F(xiàn)TS護(hù)理理念更加人性化，從心理和生理上更加貼近患者的需要，體現(xiàn)了現(xiàn)代化以人為本的醫(yī)療護(hù)理理念，值得臨床推廣。

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