直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援中靜脈治療不良事件原因分析與防范對(duì)策

都永麗，黃麗虹，楊 鈞，王 英，鄭靜晨

歐美發(fā)達(dá)國家、俄羅斯、日本等都已建立了各具特色且完善的航空醫(yī)療救援體系，形成了以直升機(jī)為主體的全面覆蓋的救生網(wǎng)絡(luò)[1-4]。直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援是利用直升機(jī)將專業(yè)救護(hù)人員、衛(wèi)生裝備及藥品器材快速投送至災(zāi)害現(xiàn)場或在最短的時(shí)間內(nèi)將需要緊急救治的傷病員后送至確定性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以提高傷病員救治效率[5]。它包括現(xiàn)場急救、直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)及地面交接，其中靜脈治療效果受各種非常規(guī)因素影響，在這種特殊的操作環(huán)境下必須實(shí)施嚴(yán)格的靜脈治療管理。目前，國內(nèi)外尚無關(guān)于直升機(jī)救援靜脈治療的操作規(guī)范，本文主要通過專家咨詢法，借鑒地面臨床靜脈治療經(jīng)驗(yàn)來分析直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援靜脈治療主要的不良事件及危險(xiǎn)因素，探討相應(yīng)的應(yīng)急處置方法，以保證救援的質(zhì)量及效果[6-8]。

1 靜脈通路的分類比較

直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援涉及的大多為嚴(yán)重外傷、燒傷、休克復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運(yùn)等急危重癥傷病員[9-11]，靜脈治療是其搶救的重要通道，是決定傷病員能否得到及時(shí)、有效救治的關(guān)鍵。為了更加及時(shí)、有效地建立靜脈通路，選擇合適的靜脈通路尤為重要。外周靜脈易刺破血管、穩(wěn)定性較差，加之藥物禁忌限制等因素，不作為直升機(jī)救援靜脈置管的首選；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）因置管要求的特殊性、救援環(huán)境的限制等因素不適用于緊急置管；中心靜脈在急救成功率、輸液速度、持續(xù)時(shí)間、耐受性、藥物禁忌等方面存在明顯優(yōu)勢，條件允許的情況下中心靜脈置管是直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援時(shí)首選的靜脈通路。

2 直升機(jī)特殊的操作環(huán)境

2.1 氣壓不穩(wěn)定 由于直升機(jī)艙屬于空間薄壁結(jié)構(gòu)，機(jī)艙內(nèi)外壓差不能過大，所以機(jī)艙內(nèi)的壓力不能保持與地面氣壓相同，而是會(huì)隨高度增加而減小。在直升機(jī)爬升和下降時(shí)，機(jī)艙內(nèi)的氣壓變化較大。靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無菌液體、電解質(zhì)、藥物由靜脈輸入體內(nèi)的方法。地面靜脈輸液是在一個(gè)相對(duì)恒定的大氣壓下進(jìn)行的，而直升機(jī)艙內(nèi)氣壓的不穩(wěn)定性無法滿足靜脈輸液的需要，壓力過高則液體輸入速度增快，壓力過低則可導(dǎo)致液體輸入減慢或不滴。

2.2 空間狹小 （1）直升機(jī)機(jī)艙空間狹小、飛行不穩(wěn)定、輸液器長度較長，當(dāng)改變傷病員體位或搬運(yùn)時(shí)，容易導(dǎo)致輸液器扭曲、變形，嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸液器從輸液袋（瓶）中脫出，致使液體不能順利輸注，并造成污染。（2）機(jī)艙內(nèi)空間有限，空氣流通不暢，艙內(nèi)的空氣污染，容易造成靜脈液路的感染，不利于治療。

2.3 機(jī)艙內(nèi)噪音 直升機(jī)飛行過程中噪音大，對(duì)機(jī)組艙內(nèi)人員的聽力造成極大影響，易使傷病員出現(xiàn)焦躁、頭痛等癥狀；醫(yī)護(hù)人員不能與傷病員進(jìn)行有效溝通[12]，以致傷病員不配合治療，嚴(yán)重者可引起自行拔管。

3 直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援中靜脈治療不良事件

3.1 特殊操作環(huán)境所致靜脈治療不良事件 （1）靜脈炎是靜脈治療最常見的并發(fā)癥，直升機(jī)的機(jī)艙是非正壓艙，艙內(nèi)溫度直接受到外界環(huán)境影響[12,13]。一般來說溫度會(huì)隨著高度的增加而遞減，海拔每上升100 m，氣溫下降0.6 ℃，溫度過低導(dǎo)致傷病員血管收縮，血液循環(huán)受阻，可導(dǎo)致靜脈炎。（2）直升機(jī)振動(dòng)、沖擊等特點(diǎn)及在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中搬運(yùn)或忽然改變傷病員體位可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血及滲出；穿刺后局部按壓、止血不足均可引起穿刺點(diǎn)出血、滲出。（3）輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥物如甘露醇時(shí)，由于飛機(jī)的不穩(wěn)定性導(dǎo)致導(dǎo)管脫出血管，可能引起藥物滲出，以致局部組織水腫、壞死。（4）直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中搬運(yùn)傷病員及低頻振動(dòng)的環(huán)境容易發(fā)生貼膜松動(dòng)、破損，造成穿刺點(diǎn)感染。（5）在直升機(jī)飛行過程中，各種原因引起的血液反流，可在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊堵塞導(dǎo)管，或與直升機(jī)的振動(dòng)引起導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、異物顆粒堵塞有關(guān)。（6）直升機(jī)飛行的不穩(wěn)定性及搬運(yùn)過程中發(fā)生傷病員體位突然改變，都可引起導(dǎo)管脫出。（7）直升機(jī)的穩(wěn)定性差，起飛或降落時(shí)均有不同程度的顛簸、晃動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致輸液袋（瓶）從輸液架掉落，還可能引起破裂。（8）直升機(jī)飛行過程中是一種相對(duì)不穩(wěn)定的狀態(tài)，護(hù)理人員在進(jìn)行給藥、配藥的過程中難免會(huì)出現(xiàn)針刺傷的事件。

3.2 特殊操作環(huán)境下醫(yī)護(hù)人員因素靜脈治療不良事件（1）感染，由于直升機(jī)救援物品、設(shè)備及人力資源條件有限，救援過程中傷病員輸入的溶液或藥物制品消毒保存不良，靜脈治療過程中未嚴(yán)格按照無菌操作原則等均可引起感染。（2）空氣栓塞，直升機(jī)機(jī)艙內(nèi)光線不足，導(dǎo)致輸液管內(nèi)的空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊密；拔出近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)；加壓輸液無人看守，未及時(shí)換液體等都可引起空氣栓塞。（3）用藥錯(cuò)誤，由于直升機(jī)飛行的過程中，機(jī)艙內(nèi)噪音較大，這直接影響醫(yī)護(hù)交流，為護(hù)士準(zhǔn)確、迅速執(zhí)行醫(yī)囑帶來困難，以致于用藥不準(zhǔn)確。（4）藥物不良反應(yīng)，直升機(jī)應(yīng)急救援傷病員常用的藥物一般為血管活性藥物、抗菌藥物、電解質(zhì)藥物等。當(dāng)多種藥物同時(shí)輸注，藥物之間因理化性質(zhì)的不同存在配伍禁忌，容易引發(fā)不良反應(yīng)。資料顯示，非單組藥物使用序貫靜脈滴注時(shí)，在莫菲氏管或輸液管內(nèi)也會(huì)發(fā)生如渾濁、沉淀、變色、結(jié)晶、氣泡等現(xiàn)象[14]。

3.3 特殊救援環(huán)境下傷病員因素靜脈治療不良事件（1）急性肺水腫，直升機(jī)救援的傷病員大多為急危重癥，短時(shí)間輸入過多液體或心肺功能不良者可導(dǎo)致急性肺水腫。（2）過敏反應(yīng)，因人體機(jī)能及對(duì)藥物的敏感度差異，極少數(shù)傷病員在用藥的過程中會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

4 直升級(jí)醫(yī)學(xué)救援靜脈治療防范對(duì)策

4.1 控制機(jī)艙內(nèi)溫度 正常環(huán)境下，治療溫度應(yīng)該保持在18～22 ℃[15]，直升機(jī)艙內(nèi)的溫度若低于正常環(huán)境下的治療溫度，可因冷刺激使傷病員畏縮、缺乏動(dòng)力、肌肉緊張而產(chǎn)生不安；艙內(nèi)溫度過高會(huì)使傷病員神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，干擾消化和呼吸功能，不利于體溫的散發(fā)，影響體力恢復(fù)[15]。并且艙內(nèi)溫度隨著直升機(jī)的起落有不同程度的變化，一定程度上影響藥物吸收，易引發(fā)靜脈炎，因此，機(jī)艙內(nèi)保持恒定的溫度很有必要。

4.2 保持機(jī)艙內(nèi)空氣潔凈度 直升機(jī)救援傷病員機(jī)艙內(nèi)的清潔度應(yīng)與救護(hù)車傷病員室內(nèi)空氣潔凈度達(dá)到同等級(jí)別。研究表明，救護(hù)車傷病員室內(nèi)空氣潔凈度達(dá)10萬級(jí)，細(xì)菌菌落總數(shù)＜1 CFU/(皿·15 min)，滿足重癥監(jiān)護(hù)作業(yè)對(duì)車廂衛(wèi)生學(xué)環(huán)境的要求，因此嚴(yán)格控制直升機(jī)艙內(nèi)的空氣潔凈度，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

4.3 固定患者、導(dǎo)管及輸液架、藥液袋（瓶） 直升機(jī)飛行的不穩(wěn)定性及機(jī)艙內(nèi)振動(dòng)的環(huán)境給治療及轉(zhuǎn)運(yùn)帶來挑戰(zhàn)。妥善固定傷病員不僅有利于保證其安全，也有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行治療。治療及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，傷病員需持續(xù)建立可靠的靜脈通路，然而，搬運(yùn)過程中體位變化易導(dǎo)致靜脈穿刺失敗、導(dǎo)管異位或脫出等；飛行過程中因顛簸和振動(dòng)致使輸液架、藥液袋（瓶）不穩(wěn)定或滑落，都影響治療和轉(zhuǎn)運(yùn)效果，因此使整套輸液裝置處于一種相對(duì)固定的狀態(tài)非常必要。

4.4 多條靜脈通路管理及液路輸注通暢 靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理將液體輸入靜脈內(nèi)[15]。直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)危重傷病員，大多數(shù)傷病員需要建立多條靜脈通路，并頻繁給藥，為了保證藥物輸注效率，防止不良事件的發(fā)生，需對(duì)靜脈通路進(jìn)行相對(duì)順序固定并貼以標(biāo)識(shí)，并在條件允許的情況下優(yōu)先使用輸液泵維持輸液袋恒定的壓力。

4.5 嚴(yán)格給藥護(hù)理并掌握輸液速度 給藥必須按醫(yī)囑執(zhí)行，“三查七對(duì)”，注意無菌操作及配伍禁忌，為預(yù)防感染，減少藥物不良反應(yīng)，用藥前后需沖管；對(duì)有心、肺、腎疾病的傷病員及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的傷病員適當(dāng)減慢輸液速度，以防肺水腫；對(duì)嚴(yán)重脫水、心肺功能良好者可適當(dāng)加快輸液速度。

4.6 病情觀察 輸注藥物和給藥過程中，密切觀察傷病員生命體征，如果出現(xiàn)心臟、呼吸驟停等情況應(yīng)立即實(shí)施搶救；因機(jī)艙環(huán)境的特殊性易使具有多發(fā)傷、嚴(yán)重外傷者產(chǎn)生疼痛、焦躁、不安情緒，不配合治療，這時(shí)應(yīng)對(duì)這類傷病員進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛，以保證治療效果。

4.7 加強(qiáng)巡視 藥液輸完前要及時(shí)更換輸液袋，以防造成空氣栓塞；注意觀察傷病員穿刺部位有無腫脹、疼痛，導(dǎo)管有無異位、脫出；觀察滴入是否通暢，傷病員有無輸液反應(yīng)。

4.8 心理護(hù)理 直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員多為急危重傷病員，由于機(jī)艙內(nèi)空間狹小、噪音大、振動(dòng)等特點(diǎn)[12]，其易產(chǎn)生恐懼、煩躁等情緒，嚴(yán)重時(shí)可自行拔管，拒絕治療。因此為傷病員提供有效的心理護(hù)理，顯得尤為重要。

總之，由于直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)，針對(duì)直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援中靜脈治療管理的不良事件、危險(xiǎn)因素等，采用系統(tǒng)并規(guī)范化靜脈治療管理，針對(duì)不良事件、危險(xiǎn)因素等找出相應(yīng)的對(duì)策，同時(shí)提高直升機(jī)救援質(zhì)量及效果是一個(gè)值得深入研究的課題。

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