不同麻醉方式對老年股骨頸骨折患者認(rèn)知功能及IL?2及其sIL?2R水平的影響

萬成福，毛 英（重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科400054）

隨著人口老齡化的不斷進展，股骨頸骨折在我國發(fā)病率呈增長趨勢，股骨頸內(nèi)固定術(shù)仍是治療股骨頸骨折的經(jīng)典手術(shù)方式[1?2]，手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方法，老年股骨頸骨折患者代謝功能較差，在術(shù)后可出現(xiàn)麻醉后蘇醒延長或認(rèn)知功能障礙[3?4]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與手術(shù)方式及麻醉方法有密切的關(guān)系，術(shù)后認(rèn)知障礙可嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量。本研究探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和靜吸復(fù)合全身麻醉對股骨頸骨折術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、炎性反應(yīng)程度及疼痛的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年3月至2017年3月行股骨頸骨折根治術(shù)的患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X射線、CT、MRI等證實為股骨頸骨折；（2）所有患者均采用內(nèi)固定治療，患者及家屬均知情同意本研究；（3）骨折時間不超過1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重高血壓、糖尿病等慢性病癥狀不能控制；（2）有精神異常，語言或意識障礙不能配合治療；（3）病理性骨折、陳舊性骨折、雙側(cè)股骨頸骨折或合并下肢畸形的患者；（4）術(shù)后發(fā)生感染或使用激素而出現(xiàn)股骨頭壞死的患者。將入選患者分為觀察組和對照組，各35例。觀察組患者中，男23例，女 12例，平均年齡（65.4±1.2）歲，平均體重指數(shù)（BMI）（23.5±3.2）kg/m2；對照組患者中，男 22 例，女 13 例，平均年齡（67.5±2.4）歲，平均 BMI（23.7±3.1）kg/m2。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者進入手術(shù)室后均連接心電監(jiān)護、建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及心電圖。對照組采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)如下：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.8 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射，七氟醚吸入；氣管插管后按照下列方案進行麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）微泵注入、維持BIS在40～60，必要時追加順式阿曲庫和芬太尼。觀察組患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，應(yīng)用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.8 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射，并在腰椎2～3之間進行穿刺，術(shù)后給予羅哌卡因5 mL/h，持續(xù)30 min。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）機械痛閾值[5]：手術(shù)前和手術(shù)后6、12、24、48 h，采用觸覺測量套件 Von Frey Kit對手術(shù)切口周圍2 cm皮膚的機械痛閾值進行測定。將觸覺測量工具的纖維尖端垂直接觸皮膚，強度從0.4 g開始逐漸增加，保證纖維尖端彎曲且持續(xù)2 s，記錄能夠使患者出現(xiàn)刺痛感的纖維所對應(yīng)的強度值（Xf）即最后測量的強度值，按照下列公式計算機械痛閾值：機械痛閾值=Xf×最大似然估計值×強度間距。（2）認(rèn)知功能[6?7]：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者術(shù)前1 d和術(shù)后1、4、7 d認(rèn)知功能評定，最高得分30分，重度認(rèn)知功能障礙：0～18 分；中度認(rèn)知功能障礙：19～23 分；輕度認(rèn)知功能障礙：24～27分。（3）炎癥指標(biāo)：所有患者術(shù)后2 h靜脈采血2 mL，離心后檢測炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子，采用Multiskan MK3雷杜酶標(biāo)儀酶聯(lián)免疫檢測儀（上海天呈科技有限公司）測定其中炎癥因子水平，包括白細(xì)胞介素?2（IL?2）及血清中可溶性白細(xì)胞介素?2受體（sIL?2R）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料經(jīng)方差齊性檢驗后符合正態(tài)分布，以表示，兩組間的數(shù)據(jù)采用t檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后機械痛閾值比較 兩組術(shù)前機械痛閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h時機械痛閾值均較術(shù)前降低，且觀察組術(shù)后各時間點機械痛閾值均較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)前后機械痛閾值比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后機械痛閾值比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同時間點比較，bP＜0.05

組別觀察組對照組n 35 35術(shù)前16.63±2.59 16.46±2.59術(shù)后6 h 13.79±1.63ab 13.32±1.69a術(shù)后12 h 12.79±2.16ab 12.27±1.12a術(shù)后24 h 13.79±2.31ab 12.16±1.16a術(shù)后48 h 14.63±0.92ab 14.53±2.53a

2.2 兩組患者術(shù)前MMSE評分比較 兩組患者術(shù)前1 d MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后 1、4、7 d MMSE 評分分別為（22.5±2.9）、（24.6±2.3）、（27.7±2.3）分，明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)前MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)前MMSE評分比較（±s，分）

注：與對照組同時間點比較，aP＜0.05

組別術(shù)后7 d n 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 27.7±2.3a 24.8±2.2觀察組對照組35 35 29.2±2.3 29.1±2.4 22.5±2.9a 20.5±2.4 24.6±2.3a 22.7±2.4

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者治療前IL?2及 sIL?2R 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組IL?2及sIL?2R水平均低于治療前，且治療后觀察組患者IL?2及sIL?2R水平明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別觀察組對照組sIL?2R（ng/mL）8.2±1.5 5.3±0.7ab 8.4±1.5 6.6±0.7a時間治療前治療后治療前治療后n 35 35 35 35 IL?2（pg/mL）7.5±2.3 4.6±0.5ab 7.2±2.4 6.3±1.8a

3 討 論

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，好發(fā)于老年患者。股骨頸骨折手術(shù)的治療目的在于獲得堅強而穩(wěn)定的內(nèi)固定，重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性，股骨頸骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大，機體可產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)和疼痛介質(zhì)，炎性反應(yīng)活化可進一步加重患者疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)[8?9]，合理的麻醉方式能有效地控制術(shù)后疼痛，降低機體應(yīng)激反應(yīng)程度[10]。本研究觀察組患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，對照組患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉，通過對比患者術(shù)后6、12、24、48 h機械疼痛閾值發(fā)現(xiàn)兩組患者疼痛值較術(shù)前低，可見2種麻醉方法均可運用于股骨頸骨折根治術(shù)麻醉。

術(shù)后炎癥因子水平可反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的程度，本研究采用IL?2及sIL?2R評估術(shù)后炎性反應(yīng)程度。當(dāng)機體遭受炎癥、創(chuàng)傷等打擊時，局部可釋放大量IL?2，刺激中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化產(chǎn)生大量的炎癥因子和趨化因子，導(dǎo)致白細(xì)胞在損傷局部大量聚集。血清中sIL?2R 是 IL?2的受體，sIL?2R 水平可以反映機體的炎性反應(yīng)程度[11?12]，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組 IL?2 及sIL?2R水平均低于治療前，且治療后觀察組患者IL?2及sIL?2R水平明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者麻醉需要關(guān)注的重點課題，麻醉藥使用劑量和使用方法是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的主要原因。本研究觀察組采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可較大程度地降低麻醉藥物的用量，而且全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉避免使用七氟醚，而研究發(fā)現(xiàn)七氟醚可作用于海馬中神經(jīng)元，導(dǎo)致神經(jīng)元可塑性變化，進而促進術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[13?14]，且七氟醚還可以導(dǎo)致腦局部血流障礙，導(dǎo)致代謝廢物在顱腦內(nèi)聚集，進而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[15]，本研究采用MMSE評價患者認(rèn)知功能發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對照組患者，可見全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有助于減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉與靜吸復(fù)合全身麻醉均具有較好的鎮(zhèn)痛效果，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有助于抑制術(shù)后炎性反應(yīng)，有助于減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，值得臨床推廣運用。

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