信訪視野中的醫(yī)療糾紛及其分類化解機(jī)制*

李京輝，張 力

(1 泰州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 泰州 225300，907237274@qq.com；2山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，山西 太原 030006)

近年來，惡性傷醫(yī)事件不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了社會(huì)的和諧和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，作為社會(huì)治理的焦點(diǎn)之一，醫(yī)療糾紛不僅引起了各級政府和普通民眾的廣泛關(guān)注，也進(jìn)入了學(xué)者們的研究視域。學(xué)界對醫(yī)療糾紛的研究多是從宏觀上歸納分析其產(chǎn)生的原因，并對醫(yī)療糾紛的不同解決渠道進(jìn)行原則上優(yōu)劣勢的比較分析，將希望寄托于并不成熟的“第三方”通道。實(shí)際上，有大量的醫(yī)療糾紛是患方通過向衛(wèi)生行政部門投訴，即通過“信訪”渠道加以解決的，而學(xué)界卻對此現(xiàn)象缺乏足夠和深入地分析。本文立足于我國實(shí)際，在歸納醫(yī)療糾紛生成原因的基礎(chǔ)上，從信訪角度對醫(yī)療糾紛的分類化解作一探討。

1 醫(yī)療糾紛類信訪案件的分類及特點(diǎn)

1.1 醫(yī)療糾紛的生成與信訪救濟(jì)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人類對生命、疾病的認(rèn)知有了新的探索與發(fā)現(xiàn)。但隨著新的疾病種類不斷出現(xiàn)，人們卻對這些疾病束手無策。我們在對科學(xué)技術(shù)、工具理性給予過高的期盼的同時(shí)，擁有先進(jìn)診斷設(shè)備的醫(yī)院以及掌握現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)生也培養(yǎng)出了過度的自信。社會(huì)和醫(yī)方對這種醫(yī)療自信的表達(dá)又必然會(huì)使治療無效或效果不明顯的患者產(chǎn)生這樣的疑慮：醫(yī)生是否沒有盡力？醫(yī)院是否存在失誤？事實(shí)上，近半個(gè)世紀(jì)以來，醫(yī)療糾紛不僅多發(fā)于發(fā)展中國家，同樣也多發(fā)于像美國、英國、德國、日本這樣的發(fā)達(dá)國家[1]。 這一現(xiàn)象恰恰說明了僅僅作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)其作用是有限的，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不恰當(dāng)?shù)亩ㄎ怀蔀獒t(yī)療糾紛激增的現(xiàn)實(shí)背景。

嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)不斷提醒著我們：人類生命的無限復(fù)雜性與人類認(rèn)識能力的相對有限性是一對永恒的矛盾。對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)過高的期盼與殘酷的現(xiàn)實(shí)之間存在著較大的差距，如果說這只為醫(yī)患糾紛埋下隱患的話，那么，激活這一隱患的直接原因則是患者自我價(jià)值的張揚(yáng)和自我主體意識的增強(qiáng)[2]。法律觀念和權(quán)利意識使人們樹立起權(quán)利神圣的理念：然而法律賦予患者各種權(quán)利，但醫(yī)院則是義務(wù)的承擔(dān)者。如果在治療疾病的過程中，患方的權(quán)利不能實(shí)現(xiàn)，那么就必須為權(quán)利而戰(zhàn)，這樣才能促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)社會(huì)的公平和正義。社會(huì)法律觀念和權(quán)利意識的興起以及醫(yī)事法律的完善，不僅沒能改善和保護(hù)醫(yī)患關(guān)系，卻更傾向于雙方關(guān)系進(jìn)一步對立[3]。

目前，我國醫(yī)療糾紛的解決方式主要有四種：一是醫(yī)院與患者直接協(xié)商；二是由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)下的行政調(diào)解；三是走司法程序，包括訴訟和法院調(diào)解；四是第三方調(diào)解，如仲裁和人民調(diào)解，還包括一些商業(yè)組織主導(dǎo)的調(diào)解。這些解決糾紛的方式各有其適用的條件和利弊，如協(xié)商方式直接高效，但患者處于信息弱勢、協(xié)商結(jié)果隨意性大；訴訟方式最權(quán)威，但成本較大；衛(wèi)生行政部門主持的行政調(diào)解公正性普遍受人懷疑；商業(yè)組織主持的調(diào)解公益性不足；其他社會(huì)組織主持的調(diào)解則“可能會(huì)受到資金、專業(yè)人員、權(quán)威性等方面的限制，后續(xù)發(fā)展乏力”[4]等。這些分析雖然正確，但是卻忽略了一個(gè)事實(shí)，那就是當(dāng)醫(yī)患矛盾出現(xiàn)時(shí)，患方由于醫(yī)療專業(yè)知識的不足并不能準(zhǔn)確地判斷形勢，一般情況下都會(huì)直接向醫(yī)院的行政管理部門投訴并與之協(xié)商，當(dāng)其訴求無法實(shí)現(xiàn)、要求無法滿足時(shí)，他們也不會(huì)輕易地直接向法院起訴，而是會(huì)選擇更為簡便和經(jīng)濟(jì)的途徑：向衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)投訴并尋求幫助，也就是本文所說的“信訪”通道。

所謂“信訪”，既指一種行為，又指一種制度。根據(jù)我國2005年《信訪條例》第二條之規(guī)定，信訪是指“公民、法人或者其他組織采用書信、電子郵件、傳真、電話、走訪等形式，向各級人民政府、縣級以上人民政府工作部門反映情況，提出建議、意見或者投訴請求，依法由有關(guān)行政機(jī)關(guān)處理的活動(dòng)”。作為一種行政救濟(jì)制度，信訪是極具中國特色的制度安排，其正式起源于1951年國務(wù)院(當(dāng)時(shí)稱為政務(wù)院)頒布的《關(guān)于處理人民來信和接見人民工作的決定》，“信訪制度設(shè)立的初衷是傾聽人民的呼聲，處理人民意見、建議和申訴，以鼓勵(lì)人民積極參與新的政權(quán)，克服‘官僚主義’。但是，任何制度的運(yùn)作與其產(chǎn)生的最初動(dòng)機(jī)并不一致，信訪制度隨后演變?yōu)橐环N權(quán)利救濟(jì)手段”[5]。雖然《信訪條例》第一條將信訪制度的功能定位為“保持各級人民政府同人民群眾的密切聯(lián)系”，但這項(xiàng)制度的基本功能和目的已從政治動(dòng)員轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)利救濟(jì)?？梢哉f，這項(xiàng)制度從其誕生以來就成為廣大民眾向各級政府提出批評建議、陳訴苦情和尋求救濟(jì)的重要通道，在社會(huì)治理過程中發(fā)揮著重要作用。在我國，由于公立醫(yī)院占到了醫(yī)院的絕大多數(shù)，“人民醫(yī)院”的觀念深入人心，當(dāng)患者到公立醫(yī)院就診發(fā)生糾紛時(shí)，自然就會(huì)想到向“政府”，具體來說就是向衛(wèi)生行政部門投訴以尋求幫助，討要“說法”。因此，醫(yī)療糾紛發(fā)生后首先會(huì)涌入衛(wèi)生行政部門，經(jīng)衛(wèi)生行政部門“初審”后，再根據(jù)具體情況將糾紛引入不同的解決通道。

1.2 醫(yī)療糾紛的分類及其特點(diǎn)

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的角度來看，可將醫(yī)療糾紛分成醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛兩大類。前者是指由于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的過失而引起的醫(yī)療糾紛，包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)療事故必須達(dá)到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的條件，而醫(yī)療差錯(cuò)則是指醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及時(shí)糾正，未給患者造成嚴(yán)重后果，即沒有達(dá)到事故的標(biāo)準(zhǔn)。非醫(yī)療過失糾紛則是指醫(yī)方在診療過程中雖然沒有過失，但是由于醫(yī)療上的原因或醫(yī)療以外的其他原因而導(dǎo)致病員遭受不良后果，主要包括醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情的自然轉(zhuǎn)歸等幾種情況。

當(dāng)患方與醫(yī)方發(fā)生糾紛，通過直接溝通協(xié)商無法達(dá)成一致意見時(shí)，大多情況下都會(huì)通過向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的衛(wèi)生行政部門進(jìn)行投訴或上訪，以尋求救濟(jì)和幫助。為了更好地解決糾紛，衛(wèi)生行政部門首先要對糾紛進(jìn)行初步的判斷和分類。從信訪的角度來看，則可以把醫(yī)療糾紛簡單地分為患方有理型和患方無理型。

這里所謂患方有理型和患方無理型的分類并不是針對糾紛處理的結(jié)果而言的，而是針對糾紛處理的啟動(dòng)。醫(yī)患糾紛作為一種沖突，起因就是雙方對醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知產(chǎn)生分歧，孰是孰非往往各執(zhí)一詞，無法達(dá)成一致。通常醫(yī)方認(rèn)為患方是無理取鬧的，患方則認(rèn)為醫(yī)方是推脫責(zé)任。醫(yī)療糾紛不同于一般的糾紛，不僅涉及法律問題，還涉及醫(yī)學(xué)問題，衛(wèi)生行政部門的公務(wù)人員既非法律專家也非醫(yī)療專家，是不能僅憑行政權(quán)力對醫(yī)療糾紛作出結(jié)論性的裁決的，而只能從中立者的角度對糾紛作一個(gè)初步的評判：患方是不是有理由懷疑醫(yī)療服務(wù)存在失誤或者瑕疵，因而向衛(wèi)生行政部門提出申訴、尋求幫助。衛(wèi)生行政部門根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可以判斷出患方確有委屈還是無理取鬧。至于糾紛處理的結(jié)論，則只能交給法律專家、醫(yī)學(xué)專家去評判。因而，從信訪角度對醫(yī)療糾紛作出患方有理或無理的分類，只是處理糾紛的起點(diǎn)而非終點(diǎn)。

1.2.1 患方有理型。

所謂患方有理型是指在醫(yī)療糾紛中患方認(rèn)為醫(yī)方存在過錯(cuò)，侵犯了患者的權(quán)益，需要通過信訪來維護(hù)自身的合法權(quán)益。

但是，許多復(fù)雜的醫(yī)患糾紛需要專家經(jīng)過專業(yè)地調(diào)查研究才能判定孰是孰非。因此，患方有理型又可進(jìn)一步分為兩類：明顯有理型和非明顯有理型。前者是指醫(yī)方有明顯的過錯(cuò)，給患方造成了明顯的傷害，過錯(cuò)與傷害之間有必然的因果關(guān)系。更為明顯的特征是醫(yī)方的過錯(cuò)僅憑常識即可判斷。引起這類醫(yī)療糾紛的原因一部分是醫(yī)療事故(當(dāng)然，醫(yī)療事故最終需要經(jīng)過法定程序認(rèn)定)和醫(yī)療差錯(cuò)，還有一部分是非醫(yī)療事故，如由于醫(yī)院服務(wù)態(tài)度不好引起的糾紛；由醫(yī)院的非醫(yī)療設(shè)備給患方造成傷害；由于醫(yī)方管理有瑕疵給患方造成損失等。在我國的醫(yī)療糾紛中，真正屬于醫(yī)療事故或者醫(yī)療過失的只占10%～20%，約40%左右的糾紛屬于醫(yī)療無過錯(cuò)，其他則屬于對醫(yī)療過程不理解和對服務(wù)態(tài)度不滿意等問題。而“非明顯有理型”是指糾紛具有一定的復(fù)雜性，需要專業(yè)人士作出判斷。經(jīng)過專業(yè)調(diào)查研究，最后的結(jié)論有可能是醫(yī)方確實(shí)存在過錯(cuò)，也可能醫(yī)方?jīng)]有過錯(cuò)。無論哪種情況，患方由于專業(yè)知識的局限、信息的不對稱以及醫(yī)療過程中相對的弱勢地位，因而要保證他們的信訪權(quán)利。筆者將這部分醫(yī)療糾紛也歸入患方有理型，之所以這樣歸類，是為了更好地促進(jìn)醫(yī)方提高服務(wù)技術(shù)和水平，更好地保障患者的合法權(quán)益?？傊瑹o論是明顯有理還是非明顯有理都是從信訪的角度而言的。

1.2.2 患方無理型。

患方無理型是指在醫(yī)療糾紛中，患方的目的并不是維護(hù)自己受損的權(quán)益，其訴求明顯不合法、不合理。主要有兩種表現(xiàn)類型：要挾型和偏執(zhí)型。要挾型是指患方抓住醫(yī)院的一點(diǎn)小過失而提出過分的要求，多數(shù)是為了經(jīng)濟(jì)利益而無理取鬧、漫天要價(jià)，甚至不惜采用違法手段，也就是所謂的“醫(yī)鬧”。偏執(zhí)型不同于要挾型，患方一般不是為了貪圖利益而要挾醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是人格或思維方式有明顯缺陷，要求醫(yī)方承擔(dān)不應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。

2 醫(yī)療糾紛的分類治理

學(xué)界基本達(dá)成共識：醫(yī)療糾紛的法律性質(zhì)屬于民事糾紛[6]。其解決的方式和結(jié)果應(yīng)該由醫(yī)患雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上作出選擇。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生，患方向衛(wèi)生行政部門進(jìn)行信訪投訴時(shí)，除非醫(yī)患雙方協(xié)議選擇行政調(diào)解，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)不能行使行政權(quán)直接對雙方的權(quán)益作出行政處理，而只能起一個(gè)協(xié)調(diào)、監(jiān)督的作用。衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)在接到醫(yī)療糾紛當(dāng)事人上訪的案件時(shí)，首先需要做的就是核實(shí)情況，繼而對上訪案件進(jìn)行初步的分類，以確定下一步解決的方案。初步接觸上訪案件應(yīng)堅(jiān)持“有理推定原則”，要尊重患方的信訪權(quán)利。如果一開始就草率將患方定性為無理上訪，一是容易激起患方不良情緒，二是不利于進(jìn)一步傾聽患方的訴求，最終都不會(huì)合理、有效地解決醫(yī)患糾紛，甚至喪失衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的公信力。

毫無疑問，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對醫(yī)患糾紛的分類帶有一定的主觀性，但是，糾紛的處理本身就是一個(gè)主觀活動(dòng)，是一個(gè)客觀現(xiàn)實(shí)對主觀認(rèn)識的檢驗(yàn)過程，但是，離開了人，這一檢驗(yàn)過程是不可能自動(dòng)完成的，更何況，大量的醫(yī)患糾紛只是涉及醫(yī)患雙方情緒與態(tài)度等主觀感受。因而醫(yī)患糾紛的分類處理是不可能完全排除人的主觀性的。對醫(yī)患糾紛做初步的分類是為了有針對性地提出解決方案。因而，分類之后就進(jìn)入了糾紛的解決階段。

2.1 患方有理型醫(yī)療糾紛的治理

對于患方有理型糾紛，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)應(yīng)該站在中立的立場，堅(jiān)決維護(hù)患者的合法權(quán)益，不能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)是其下屬單位而有所偏袒。應(yīng)當(dāng)本著對患者負(fù)責(zé)、對下屬醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度，要求有關(guān)機(jī)構(gòu)提供或調(diào)查事情的真相(包括進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定)，督促醫(yī)院盡快拿出一個(gè)合理、合法的解決方案。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對被定性為醫(yī)療事故的糾紛進(jìn)行行政調(diào)解。對于那些未構(gòu)成醫(yī)療事故的其他糾紛，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)也應(yīng)做好協(xié)調(diào)工作，在這個(gè)過程中，一定要同醫(yī)院一起做好權(quán)利受損害的患方的精神撫慰工作。在很多情況下，引起患者對醫(yī)院不滿情緒的主要原因是醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度。真誠的賠禮道歉可能比冷冰冰的金錢賠償更有效果和意義。

當(dāng)然，確實(shí)需要通過司法渠道解決糾紛的，要積極促成案件移交司法機(jī)關(guān)。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院都要拋棄傳統(tǒng)落后觀念，即認(rèn)為“打官司”是不光彩的事情，積極、全方位配合。

2.2 患方無理型醫(yī)療糾紛的治理

對于患方無理型糾紛，對于那些糾纏、鬧事的當(dāng)事人首先要跟他們講道理、講政策，曉之以理、動(dòng)之以情。如果仍不能解決問題，要及時(shí)推進(jìn)案件進(jìn)入司法程序。對于那些公然破壞醫(yī)療和辦公秩序的行為，要堅(jiān)決予以制止，對違法行為，要通過公安機(jī)關(guān)給予相應(yīng)的處罰。對于偏執(zhí)型的糾紛當(dāng)事人，要安排心理醫(yī)生與之溝通，不能激化他們的情緒，應(yīng)盡量幫助當(dāng)事人認(rèn)清真實(shí)情況，調(diào)整自己心理情緒。

當(dāng)然，醫(yī)療糾紛的分類治理只是一個(gè)工作思路，在具體的實(shí)踐中情況要復(fù)雜得多。這就需要我們在實(shí)際工作中靈活處理，做到原則性與靈活性的有機(jī)結(jié)合。有些醫(yī)院抽調(diào)一些既懂醫(yī)療又懂法律與政策，又有較好的溝通能力和技巧的人員成立了專門的“溝通辦公室”，在實(shí)際工作中發(fā)揮了很好的作用，值得推廣。

3 醫(yī)療糾紛分類治理的相關(guān)制度建設(shè)

3.1 醫(yī)療糾紛化解的考評制度

經(jīng)過上訪的醫(yī)療糾紛，其最終的化解是在衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)和監(jiān)督下，由醫(yī)院與患方協(xié)商解決的，解決的效果也需要衛(wèi)生行政部門對其進(jìn)行評價(jià)，作為醫(yī)院考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容。當(dāng)然，針對不同類型的醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)制定不同的考核評價(jià)指標(biāo)。針對患方有理型的醫(yī)療糾紛，患方往往是權(quán)利受到侵害，上訪的目的就是權(quán)利救濟(jì)，糾紛最終化解的效果怎樣，要看患方在權(quán)利被救濟(jì)的過程與結(jié)果是否公平與公正；針對患方無理型糾紛，既不能無所顧忌地激化矛盾，也不能追求無意義的效率，對無理要求做出無原則地退讓。當(dāng)醫(yī)患雙方矛盾化解后，醫(yī)院應(yīng)對該糾紛進(jìn)行進(jìn)一步地分析，查找工作中的失誤，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，最終形成書面資料，歸檔備案。還應(yīng)對涉事的工作人員進(jìn)行處理，對有責(zé)任者予以追究，對有貢獻(xiàn)者予以表彰。

3.2 醫(yī)療糾紛的預(yù)防制度

在醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生、化解過程中不可避免地要浪費(fèi)一定的社會(huì)資源，因此，從源頭上優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境并盡量預(yù)防糾紛的產(chǎn)生，可能更具有積極的社會(huì)意義。筆者以為，預(yù)防醫(yī)患糾紛應(yīng)該從以下幾個(gè)方面入手。首先，提高醫(yī)務(wù)人員的“仁心”與“仁術(shù)”，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識是避免醫(yī)療糾紛的根本之路。第二，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員溝通能力的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員要有基本的常識和能力以應(yīng)對情緒不穩(wěn)定的患者，提高溝通技巧。第三，建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專門的溝通科室或部門，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理，要盡力幫助患者，緩解其焦慮、恐慌等不良情緒，爭取將醫(yī)患矛盾消滅在萌芽狀態(tài)。同時(shí)，與媒體進(jìn)行溝通，防止新聞媒體對醫(yī)療糾紛做出片面、不實(shí)的報(bào)道。最后，加快醫(yī)療體制改革的步伐，加大政府對醫(yī)療的財(cái)政投入，豐富醫(yī)療保險(xiǎn)的種類和保障能力，探索多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，使醫(yī)生安心救治、患者放心就診，醫(yī)患雙方以及社會(huì)各界共同營造一個(gè)溫馨、和諧的醫(yī)療大環(huán)境。

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