建設臨床試驗區(qū)域性倫理審查機制的設想
——以廣東地區(qū)為例

劉 瑜，張念樵，鐘筱華,3,黎欣盈，胡興媛，向媛薇

(1廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會，廣東 廣州 510405，liuyu@gzucm.edu.cn；2廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；3廣東省藥學會區(qū)域倫理委員會,廣東 廣州 510080；4南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

1 背景

1.1 國家及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要高效高質的倫理審查

2016年3月，《國務院辦公廳關于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導意見》提出要促進創(chuàng)新能力提升，加強原研藥、首仿藥、中藥、新型制劑等創(chuàng)新能力建設；要加快醫(yī)療器械轉型升級[1]。廣東省人民政府響應國家號召制定了《廣東省促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展實施方案》,提出要降低醫(yī)藥產(chǎn)品從研發(fā)到上市全環(huán)節(jié)成本[2]。臨床試驗是新藥與醫(yī)療器械從研究到臨床應用之間的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)的主要成本要素，包括時間成本和經(jīng)濟成本。高質高效的倫理審查不僅能夠保護受試者的權益，同時也能加快有效、安全的新藥、醫(yī)療器械上市時間，造福民眾，并有可能降低醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)成本進而降低醫(yī)藥費用。

1.2 廣東總體倫理審查能力有待提高

2017年國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)加入國際人用藥品注冊技術協(xié)調會(ICH)，意味著中國的藥品監(jiān)管部門、制藥行業(yè)和研發(fā)機構將逐步轉化和實施國際最高技術標準和指南，使得國內醫(yī)藥機構面臨巨大挑戰(zhàn)。作為保障臨床試驗科學性和倫理性的倫理審查能力是這些挑戰(zhàn)中的重要部分。廣東地區(qū)有162個三甲醫(yī)院(截止到2017年3月)，以通過國內認可度較高的國內外審查能力認證評估體系為參考標準，總體倫理審查水平參差不齊且不高。截止到2017年12月，醫(yī)療機構通過由世界衛(wèi)生組織熱帶病研究培訓特別項目署發(fā)起的專門針對發(fā)展中國家倫理委員會的國際認證——發(fā)展倫理委員會審查能力的戰(zhàn)略行動(Strategic Initiative for Developing Capacity in Ethical Review，SIDCER)認證的醫(yī)藥機構國內有78家，北京23家，占全國29%，上海16家，占21%，而廣東僅有5家，占6%，差距較大[3]。通過由美國醫(yī)學院協(xié)會等系列聯(lián)盟團體共同創(chuàng)建的美國人體研究保護項目認證協(xié)會(Association for the Accreditation of Human Research Protection Program，AAHRPP)認證的醫(yī)藥機構國內有8家，北京4家，江蘇2家，廣東無。通過國內第一個與上述認證類似并被國家認可的認證，由世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)起的中醫(yī)藥研究倫理審查體系(CAP)[4]，認證的醫(yī)藥機構國內27家，廣東只有1家，而這1家也在上述通過SIDCER認證的機構里，即廣東地區(qū)通過上述3種認證任一種的醫(yī)療機構僅4家，占廣東三甲醫(yī)院的2.5%。

1.3 現(xiàn)有倫理審查模式不適應臨床試驗模式的變化

在我國，一項新藥的臨床試驗通常要在三個以上的中心(均應為經(jīng)CFDA認定的藥物臨床研究機構)同時進行[5]，即多中心臨床試驗，因而絕大多數(shù)新藥臨床試驗是多中心臨床試驗。同時，隨著藥物研發(fā)日益全球化，越來越多國際多中心臨床試驗在中國開展。根據(jù)美國衛(wèi)生研究院的臨床試驗網(wǎng)站記錄，截止到2017年8月在中國開展的多中心臨床試驗就有1041項?，F(xiàn)行多中心臨床試驗項目的倫理審查，由于相關政策、制度沒有明確規(guī)范，各機構審查實踐形式多樣，質量、評審時間參差不齊，機構間缺乏信任等原因[6]，在組長單位通過了倫理審查后，還要在各個中心分別通過研究方案和知情同意書的審查，導致周期試驗前期的準備時間長、成本高。

為解決上述問題，一方面需要整體提高廣東地區(qū)臨床試驗的倫理審查能力；另一方面需要開展倫理審查模式的創(chuàng)新改革，特別是提高多中心臨床試驗倫理審查的質量與效率，促進廣東醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，同時切實保護受試者的權益。

2 研究思路

本研究中臨床試驗區(qū)域性倫理審查機制包括區(qū)域倫理委員會(Regional Ethics Committee,REC)建設及區(qū)域性倫理審查平臺建設。REC是指在某一行政區(qū)域內，受本區(qū)域機構委托對在本區(qū)域開展的臨床試驗進行倫理審查的獨立的、非官方、非營利的組織，其倫理審查結果為區(qū)域內的機構所接受。REC與當前國內各省衛(wèi)計委成立的醫(yī)學倫理委員會不同之處在于是否開展具體的倫理審查工作，后者如2016年成立的廣東省衛(wèi)生計生委醫(yī)學倫理委員會，其主要職責為：承擔干細胞臨床試驗倫理檢查與指導等工作，對涉及人的生物醫(yī)學研究中重大倫理問題進行研究討論，提出政策咨詢意見，指導和督促市級醫(yī)學倫理專家委員會工作，對省內機構倫理委員會工作進行檢查、評估和監(jiān)督，承擔倫理培訓、咨詢、指導等工作[7]。

區(qū)域性倫理審查平臺是指供REC或其他獨立EC開展中心倫理審查的系統(tǒng)平臺。在多中心臨床試驗中，以一個倫理委員會(Ethics Committee,EC)作為中心倫理委員會(Central Ethics Committee,CEC)，負責對在多個機構開展的臨床試驗進行單一的倫理審查，其審查結果為各機構所接受。CEC可以由多中心臨床試驗中的某個機構，如組長單位的EC擔任，也可以是獨立的商業(yè)或非商業(yè)性質的獨立倫理審查機構，包括REC。各中心通過一定的方式，如同一聯(lián)盟內，或根據(jù)項目臨時組合，達成單一審查的協(xié)作機制。由于多中心臨床試驗對審查不需要逐個機構開展，理論上該審查方式可以有效提高多中心臨床研究倫理審查效率。本研究認為，在我國開展中心倫理審查不僅僅是審查模式的創(chuàng)新，還包括了審查組織、人員和試驗機構方面的改革。因此，本研究將以建立一個可以開展中心倫理審查的廣東地區(qū)區(qū)域性倫理審查平臺和REC為直接目標，最終實現(xiàn)地區(qū)整體倫理審查能力和效率的提高。

2.1 研究基礎

國內外都有REC或其他形式的CEC等獨立倫理委員會(美國又稱“單一倫理委員會”，single Institutional Review Board, sIRB)開展中心倫理審查的文獻報道，筆者以國內和美國為例進行說明。

2.1.1 國內的嘗試。

四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會由全省中醫(yī)藥學、醫(yī)學、藥學、法律、社區(qū)等領域的專家和代表組成。委員會主要負責對四川區(qū)域內涉及人體的中醫(yī)藥臨床研究項目的倫理審查和批準，對本區(qū)域內醫(yī)療機構、科研院所有倫理爭議的中醫(yī)藥項目進行倫理審查、認定或裁決；對本區(qū)域內中醫(yī)藥機構倫理委員會工作進行指導監(jiān)督，定期或不定期地開展檢查及評估[8]。作為國內首家區(qū)域倫理委員會，該倫理委員會面臨以下問題：其審查結論是否適用于本區(qū)域范圍內所有中醫(yī)藥相關機構；與機構倫理委員會相比，區(qū)域倫理委員會的人員多，地區(qū)覆蓋廣，增加了倫理委員會的運行成本，在會議審查時間協(xié)調等具體事務方面都存在一定的困難；另外，委員的選聘多采用推薦的方式，缺乏嚴格的考核標準[9]。梁虹等人[10]研究認為，四川中醫(yī)藥區(qū)域IBR以及承擔附屬醫(yī)院倫理審查工作的武漢同濟大學倫理委員會，這些區(qū)域或獨立倫理委員會主要是為了滿足尚未建立IBR的醫(yī)院開展涉及人體生物醫(yī)學研究的倫理審查需要，尚不涉及多中心臨床試驗的單一倫理審查實踐。高等醫(yī)學院校方面，北京大學生物醫(yī)學倫理委員會[11]、華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會負責其多所附屬醫(yī)院的倫理審查[12]，相當于一定范圍內的中心倫理審查。審查規(guī)范化方面，上海市醫(yī)學會醫(yī)學研究倫理專科分會制定的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)于2015年獲上海市質量技術監(jiān)督局批準，是上海市首個正式發(fā)布的人體生物醫(yī)學研究倫理審查規(guī)范領域的地方標準[13]?！兑?guī)范》規(guī)定了機構倫理委員會整個審查工作的基本流程，為倫理委員會科研倫理審查工作提供參考和指導的標準操作程序(Standard Operating Procedure, SOP)。廣東藥學會在2015年、2016年分別發(fā)布《藥物臨床試驗制度建設·廣東共識(2014)》[14]《廣東省藥學會藥物臨床試驗專業(yè)委員會藥物臨床試驗受試者招募·廣東共識(2016)》[15]《廣東省藥學會藥物臨床試驗專業(yè)委員會安全評價·廣東共識(2016)》[16]，對制度建設、倫理審查、質量管理、受試者招募、安全評價等進行規(guī)范，供醫(yī)療單位參考，不具有強制性。

總的來說，國內目前尚未建成能開展中心倫理審查的REC。四川模式已初步具備了開展中心倫理審查的組織架構，但由于政策等方面原因未能開展真正意義的中心倫理審查；部分醫(yī)學院校的EC開展了對多個校附屬醫(yī)院臨床試驗的倫理審查，具備了在附屬醫(yī)院間進行中心倫理審查的基礎。上海及廣東地區(qū)以醫(yī)學倫理組織、藥學會等專業(yè)組織開展制度、規(guī)范的標準化建設，尚未開展REC的組織建設。

2.1.2 美國的經(jīng)驗。

美國衛(wèi)生與人類服務部2009年發(fā)布的涉及人類受試者的合作性研究項目監(jiān)管規(guī)定(Title 45CFR46.114)明確指出:“獲得部門或機構同意后，參與合作性項目的機構可以應用聯(lián)合審查模式、采納其他有資質IRB的審查意見，或其他類似可以減輕重復性工作的方式來開展倫理審查”，為開展中心及聯(lián)合審查提供了政策依據(jù)[17]。該規(guī)定源自《人類受試者保護的聯(lián)邦政策》，又稱為《共同準則》[18]。美國國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所把接受中心倫理審查作為取得會員資格的先決條件[19]。美國國家癌癥研究所開展的大型多中心項目都要求采用中心倫理審查，該所每年與中心IRB簽訂合同金額達300萬美元[19]。因此，如果政府資助的項目都要求機構采取中心倫理審查，則可以解決機構和IRB積極性不高的問題，推進中心倫理審查的開展[20]。開展中心倫理審查的有獨立的商業(yè)機構，例如美國西部機構倫理審查委員會是成立于1968年獨立的、商業(yè)性質機構，提供倫理審查外包服務、作為中心倫理委員會審查多中心研究等。其多中心倫理審查服務包括了審查前與試驗機構的合作、試驗開展后的監(jiān)管，已為美國及其他國家超過400家機構提供了服務[21]。美國類似組織采用多種措施促進中心倫理審查的開展，如申辦方在提交倫理審查之前與主審IRB合作、多中心機構間制訂保護性協(xié)議等[22]；研究協(xié)調中心或者首席研究者所在機構的IRB同樣可以充當中心IRB的角色等[23]。中心倫理委員會多由學術機構如大學、醫(yī)學研究院下設的IRB或由原來學術機構IRB轉型為商業(yè)性質的獨立IRB來開展中心倫理審查。2017年1月，美國政府對《共同準則》進行修訂，規(guī)定在2020年起，在合作研究中只能使用sIRB進行倫理審查[24]，從而為中心倫理審查鋪平了政策道路。

2.2 廣東建設臨床試驗區(qū)域性倫理審查平臺的探索

中心倫理審查能否開展高度依賴于CEC或sIRB的審查能力能否被分中心機構認可。在廣東地區(qū)開展中心倫理審查，首先要建立一個高水平的相對獨立的倫理審查機構。目前，廣東珠三角地區(qū)如中山、東莞、深圳等地醫(yī)療機構的倫理意識和審查能力也處在發(fā)展初步階段，可擔任CEC或sIRB的機構不多。各地醫(yī)療機構倫理審查能力的提高需要一個過程，無法滿足廣東大力發(fā)展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的緊迫需要。根據(jù)國家大力推進新藥(器械)研發(fā)的政策導向及廣東地區(qū)的現(xiàn)實情況，可以嘗試建立非商業(yè)性質的、相對獨立的區(qū)域性倫理審查平臺以及REC，該平臺建設主要目的是通過聯(lián)盟方式制訂標準、開展倫理委員會的規(guī)范化建設，全面提高廣東臨床試驗倫理審查質量的同時，探索以REC開展中心倫理審查或委托審查以提高倫理審查效率，促進新藥、醫(yī)療器械研發(fā)工作。根據(jù)國內外的經(jīng)驗，這樣的第三方組織進行中心倫理審查將會是一個發(fā)展趨勢。

2.2.1 組織架構。

組織架構——成立以廣東省醫(yī)學倫理審查聯(lián)盟(Guangdong Medical Ethical Review Association，以下簡稱“聯(lián)盟”)與廣東地區(qū)區(qū)域倫理委員會(Guangdong Regional Ethical Committee，GDREC)為主干的倫理審查平臺。該平臺為非政府、非營利性的社會組織，接受國家衛(wèi)健委、省衛(wèi)計委(中醫(yī)藥管理局)、國家市場監(jiān)督管理總局、省食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)管及指導。

聯(lián)盟組建。建立準入制，由具備一定資質的醫(yī)藥、學術機構自愿加入組成。為保證滿足獨立、高學術水平的要求，聯(lián)盟發(fā)起機構應當為非政府機構、具備較高的學術及實踐水平、工作平臺及一定的條件支持。發(fā)起機構可由醫(yī)藥學術機構，如廣東省醫(yī)學會、廣東省藥學會、廣東省中醫(yī)藥學會或高等醫(yī)學院校擔任。就學會模式來講，以廣東省醫(yī)學會為例，學會有會員單位134個，幾乎覆蓋了所有專業(yè)學科的87個?？品謺ㄡt(yī)學倫理學分會；具備了組建聯(lián)盟所需的機構網(wǎng)絡、專業(yè)人才，以及成熟的管理人員、經(jīng)驗和工作平臺[25]。醫(yī)學院校模式：由于各院校在區(qū)域內擁有一定數(shù)量三甲附屬醫(yī)院，在目前體制下與其附屬醫(yī)療機構的經(jīng)濟關系弱化，并不直接參與其業(yè)務，能夠保證相對的獨立；可以提供學術、人員、空間等條件支持；以附屬或教學醫(yī)院的形式形成類似聯(lián)盟的醫(yī)療機構群，有利于平臺的組建。廣東地區(qū)目前擁有廣州中醫(yī)藥大學、南方醫(yī)科大學、中山大學醫(yī)學院、廣州醫(yī)科大學、廣東藥科大學等醫(yī)科院校，其附屬及教學醫(yī)院覆蓋廣東地區(qū)大部分二甲以上醫(yī)療機構，是開展臨床試驗的主力，廣東地區(qū)通過SIDCER-FERCAP認證的四家醫(yī)院EC均為上述院校的附屬醫(yī)院(南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院、中山大學腫瘤醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)。上述單個院?？梢試L試建立CEC或作為sIRB,在其附屬醫(yī)院之間開展中心倫理審查或委托審查，進而發(fā)展為多個院校組成聯(lián)盟聯(lián)合成立CEC，在各院校全部附屬醫(yī)院之間開展中心倫理審查。對申請加入聯(lián)盟的機構篩選除了參考各種認證，如通過SIDCER、AAHRPP以及CAP認證的機構可以考慮直接進入聯(lián)盟外，聯(lián)盟制訂準入標準，或考慮開展地方性的認證，對其他未通過上述認證的申請機構進行評估考核。

GDREC建設。聯(lián)盟內組建廣東地區(qū)區(qū)域倫理委員會，下設辦公室，負責聯(lián)盟及委員會事務。建立獨立顧問專家?guī)?、?shù)據(jù)與安全監(jiān)察委員會等。REC的主要功能是開展中心倫理審查和委托審查。

REC人員招募與培訓。制訂委員遴選標準。在聯(lián)盟機構EC、醫(yī)學會的會員或醫(yī)學院校專業(yè)人員里挑選具備倫理審查能力和經(jīng)過GCP培訓，擁有較高專業(yè)水平的醫(yī)藥專家或醫(yī)學倫理學專家，通過一定程序，包括考核、選舉等招募成為REC委員和建立獨立顧問專家?guī)?。向社會招募非醫(yī)學人員，包括法律界、社區(qū)代表等。委員及專家?guī)斓膶＜冶仨殔⒓勇?lián)盟的再培訓及考核。

2.2.2 平臺建設。

平臺包括聯(lián)盟和REC建設，前者致力于全面提高區(qū)域內聯(lián)盟機構的倫理審查能力，包括建設開展示范性工作，組織制訂行業(yè)共識、標準，提供培訓、開展認證考核等；后者開展多中心項目的中心倫理審查及委托審查工作。為此，平臺建設包括以下四個部分：

第一部分：審查模式創(chuàng)新。聯(lián)盟包括一個REC，以及多個參與機構EC，前后者以協(xié)議方式確定之間的責任關系以及開展審查的模式。兩者非上下級關系，但REC的審查結果被各參與機構所接受。審查類型包括：

①在廣東地區(qū)開展的多中心臨床試驗；②受理區(qū)域內機構委托開展的重大、新技術(如干細胞等)、涉及弱勢人群、風險高臨床試驗；③某些特殊的無EC機構，如養(yǎng)老、康復機構等的委托審查；④在全國范圍開展的多中心臨床試驗。盡管參與機構超出了區(qū)域，但REC同樣能發(fā)揮作用，一是由于其規(guī)范性、審查能力相對高，其審查結果相對于某個醫(yī)療機構EC作為組長機構來說，更易獲得認可，因而申辦方可能樂意選擇REC因而將臨床試驗放到廣東來開展，或以聯(lián)盟內的機構作為組長單位；其次，即便組長單位不在本區(qū)域內，只要參與單位大于兩家，審查效率就可以提高。

除了委托REC開展中心倫理審查和委托審查外，聯(lián)盟內的任一機構均可以成為某個多中心臨床試驗的組長單位，在聯(lián)盟內組成臨時項目組，有聯(lián)盟的背書，即嚴格的準入標準和質量控制，其審查結果比任意一個不了解的機構作為組長單位更易被接受。申辦方可以根據(jù)臨床試驗的規(guī)模、等級、經(jīng)費等情況自行選擇REC或聯(lián)盟內機構EC。

第二部分：制度建設(SOPs制訂)。SOP的制訂是平臺建設的核心工作，其是否科學可行決定了新機制能否真正提高審查效率。首先必須保證各SOP是在國內最先進和最科學的，遵從國家和地方相關政策法規(guī)，參考ICH指南，參考廣東藥學會制訂的《藥物臨床試驗·廣東共識》等文件基礎上制訂。其次與各聯(lián)盟機構協(xié)商、征求意見，得到機構的認可，保證其可行性。SOP制訂內容包括準入標準、人員資質、審查機制、培訓制度等。制訂的關鍵在于：

第一，解決一致性問題：科研方法的一致性，在聯(lián)盟機構內開展臨床試驗的科研管理模式與研究者開展臨床試驗方法必須一致，這是倫理審查一致性的前提條件。倫理審查模式的一致性，包括倫理委員會的組成、各種審查方式的適用條件、持續(xù)審查的方法方式、研究方案及知情同意書等文件模版等。

第二，解決中心倫理審查的審查機制問題。分中心單位接受中心倫理審查的結果，要解決的問題包括：本機構研究者認可研究方案的科學性，對受試者的保護、本地化適用問題、知情同意書要素及用語、跟蹤審查、監(jiān)管等取得共識[6]。解決辦法包括：①上述一致性問題解決方案；②本地化問題解決。分階段開展：在平臺建立初期可考慮采取以下方式：在方案和知情同意書等材料報送中心倫理審查之前，各參與機構的主要研究者(Primary Investigator, PI)通過平臺參與方案等的制訂、修訂，該EC兩名委員以快審的形式參與送審前的審查修訂，以確保本機構的初步認同，解決本地化問題。臨床試驗獲得REC或組長單位EC批準后送非組長單位倫理辦公室備案，由參與修訂的委員負責跟蹤審查，委員及研究者同時向REC與本機構倫理辦公室報告。如果PI不認同試驗方案，則該機構不參與該試驗；如果PI認可，而EC委員修訂意見沒有被采納，而兩名委員都認為是重要問題或兩名委員意見分歧較大，則由委員、PI與EC主席、秘書協(xié)商討論該機構是否參與該試驗。平臺發(fā)展成熟后，即一致性問題獲得解決，則實施真正意義上的中心倫理審查，分中心直接接受REC的審查結果。

第三，責任職權界定。倫理審查包括初審及初審后續(xù)審查，聯(lián)盟內開展不同形式的倫理審查，分別對應不同的責任職權的界定。多中心項目的審查，既可以以REC開展中心倫理審查，也可以由聯(lián)盟內合乎資格的某機構牽頭。前者由REC全面負責；后者由組長機構全面負責。初審后續(xù)審查如在各分中心的跟蹤審查等，可以有兩種方式：一是由分中心EC全權承擔，形式及責任同該機構EC主審項目；另一種方式由REC指派聯(lián)盟內人員或委托機構EC委員，主要由前期參與該項目審查的委員承擔，發(fā)現(xiàn)問題同時向本機構及組長機構EC或REC匯報。受試者發(fā)生傷害的責任界定，譬如是否與研究相關等，第一種方式的由分中心EC判斷；第二種方式的由REC判定。只要協(xié)議約定清晰，無論哪種方式都不會影響對受試者權益的保護。

第四，協(xié)調機制建設。協(xié)調是平臺運行的重要機制。包括REC與政府監(jiān)管部門、REC與各機構、組長單位與各分中心EC、申辦方(或CRO)與REC及參與機構、研究者之間等各方的協(xié)調。平臺為各方協(xié)調提供途徑，相關SOP對協(xié)調方式、次數(shù)、解決問題等做出規(guī)定。

第五，探索委托倫理審查模式。2016年版《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》并不允許該模式，但的確有現(xiàn)實需要?！渡婕叭说纳镝t(yī)學研究倫理審查辦法》第七條：從事涉及人的生物醫(yī)學研究的醫(yī)療衛(wèi)生機構是涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查工作的管理責任主體，應當設立倫理委員會，并采取有效措施保障倫理委員會獨立開展倫理審查工作。醫(yī)療衛(wèi)生機構未設立倫理委員會的，不得開展涉及人的生物醫(yī)學研究工作。近年來國家鼓勵發(fā)展康復、養(yǎng)老事業(yè)，越來越多的康復療養(yǎng)機構、醫(yī)護合一的養(yǎng)老機構機構成立，由于從事科研活動較少，沒有設置EC，但擁有大量合適的受試人群，也有符合資質的醫(yī)療人員、技術力量和醫(yī)療保障，建議對相關法規(guī)進行修訂，如果研究產(chǎn)品的確是為上述機構服務人群所需要的，可以考慮將倫理審查及監(jiān)管職責委托給REC。

第三部分：信息化審查平臺建設。提高審查效率必須充分利用信息化技術。平臺工作開展主要建設網(wǎng)絡審查平臺，實現(xiàn)包括聯(lián)盟的內部建設和倫理審查工作。內部建設包括制度發(fā)布、信息發(fā)布、協(xié)商平臺、培訓、交流等。倫理審查平臺對申辦方、機構、研究者、機構EC開放，利用視頻會議、網(wǎng)絡文件網(wǎng)絡資源共享共建、電子簽名等信息化技術提供倫理審查遠程服務，包括項目申請、相關各方的協(xié)商、各種形式的倫理審查等。文件遞交、預審、快審等工作可全部無紙化進行；協(xié)商包括各種階段與各種機構之間，例如，審查前申辦方或CRO與各機構研究者通過網(wǎng)絡平臺討論修訂方案，各機構EC委員通過平臺進行審查前預審，各機構的同步工作使得機構早期參與方案制定工作，解決本地化問題，容易獲得機構EC的認同并且時間可控。各種形式的倫理審查都可以在網(wǎng)絡上開展，如審查的兩個主要形式，快審可以直接在網(wǎng)絡上開展；會議審查一般以現(xiàn)場會議為主。但在某些特殊情況下，如REC委員或獨立顧問，特別是該研究正好在其所在機構開展的，時間或地理等原因不便參加，可以以視頻會議形式參加，平臺為各方協(xié)調提供途徑，相關SOP對協(xié)調方式、次數(shù)、解決問題等作出規(guī)定。

第四部分：平臺配套建設。政策法規(guī)支持。REC是新鮮事物，其順利運作需要法規(guī)支持。

第一，明確REC的法定地位。CFDA于2017年5月發(fā)布的《總局關于征求關于鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新改革臨床試驗管理的相關政策〉(征求意見稿)意見的公告》第三條提出：“各地區(qū)可根據(jù)需要設立區(qū)域性倫理委員會，負責審查、監(jiān)督醫(yī)療機構承擔的臨床試驗項目和監(jiān)督研究者的資質，負責審理研究者和申請人的上訴，負責區(qū)域內醫(yī)療機構倫理委員會的工作指導[26]?！比绻斫鉃镽EC既可以自己開展倫理審查，同時也負責對區(qū)域內機構承擔的臨床試驗項目情況進行監(jiān)督，那么上述政策落實后REC的審查工作就有了法規(guī)依據(jù)。允許REC開展收費服務以支付運營成本。在平臺籌建及初始運營階段，可由政府資金支持，待運營成熟平穩(wěn)后，其成本費用由會員費用、審查費用、顧問費用等承擔，實現(xiàn)收支平衡。

第二，進一步明確多中心臨床試驗的中心倫理審查機制。上述征求意見稿第四條：“在中國境內開展多中心臨床試驗的，經(jīng)組長單位倫理審查后，其他成員單位倫理委員會可認可組長單位的審查結論，不再重復審查。國家醫(yī)學臨床研究中心及獲得國家科技重大專項和國家重點研發(fā)計劃支持的臨床試驗機構，應整合資源建立統(tǒng)一的倫理審查平臺，逐步推進倫理審查互認?！薄夺t(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范》第三十四條：多中心臨床試驗的倫理審查應當由牽頭單位倫理委員會負責建立協(xié)作審查工作程序，保證審查工作的一致性和及時性[27]。這些條款的目的是推進多中心倫理審查結果互認，但是這種互認如本文建設背景所述，需要大量基礎工作和前提條件的，例如協(xié)查機制的建立、統(tǒng)一的倫理審查平臺的建設等。本研究提出建設廣東省醫(yī)學倫理審查聯(lián)盟實質上就是地區(qū)性的倫理審查平臺，聯(lián)盟內既可以由廣東REC開展中心倫理審查，也可以允許根據(jù)項目由符合一定條件的成員作為組長單位自行結盟，與相關機構簽訂協(xié)議后開展多中心臨床試驗倫理審查。

3 廣東省的實踐

2018年1月，廣東省藥學會區(qū)域倫理委員會依托法人單位廣東省藥學會成立，并得到廣東省食品藥品監(jiān)督管理局的支持。委員會設主委、副主委、委員以及秘書組；委員會將遵循國際涉及人的研究法規(guī)和倫理指南，嚴格執(zhí)行國家有關法律法規(guī)，建立相應的管理制度和標準操作規(guī)程；接受機構或注冊申請人委托對臨床試驗方案進行倫理審查、提供機構倫理審查指導服務、開展倫理培訓、提供咨詢等服務[28]。該委員會辦公地點暫設于其中一個參與機構內，委員由多個機構倫理委員會委員及在專業(yè)領域內有一定影響力的人員組成，包括醫(yī)學、藥學、法律、哲學等多個學科及社區(qū)人士，委員平行分為兩個評審組，平行審查，互為替補，從組織架構上保證可持續(xù)性和獨立性；聘請省內各學科專家設立獨立顧問庫，確保審查科學性。

該區(qū)域倫理委員會擬接受各方的委托審查，參與多中心協(xié)作審查，建立審查系統(tǒng)，應用互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)相結合的“互聯(lián)網(wǎng)+”模式推動審查的高效。同時在管理上通過自評及外部評審進行質量控制，自評通過委員自評以及平行審查兩組之間互相評議來開展，外部評審以通過國內外認證、第三方評估形式開展，同時接受政府相關部門監(jiān)管。該區(qū)域倫理委員會擬于2018年嘗試開展中心倫理審查，其效果如何，以及能否長效解決人員場地經(jīng)費等辦公支撐、其審查質量是否能得到保障、審查結果能否被其他機構倫理委員會接受、審查質量如何被監(jiān)控等問題，仍有待實踐證明。

4 結語

本文是對探索建設區(qū)域性倫理審查平臺的初始研究，有待隨著實踐發(fā)展進一步深入。新的嘗試不可避免與當前法規(guī)有沖突，因而希望得到機構、政府監(jiān)管部門及立法部門的包容，允許在合理的范圍內先行先試。此外，REC只是獨立(單一)倫理委員會的一種，各地可結合實際情況摸索其他形式，包括允許開辦商業(yè)性質的獨立倫理委員會等，以相互補充，豐富審查模式，共同促進倫理審查的發(fā)展。