吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療嵌頓痔的臨床研究*

于邊芳 賈占波 李慶剛 劉晶宇 喬建思 張學(xué)彬

(1. 東營(yíng)市人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257100； 2. 利津縣鹽窩中心衛(wèi)生院，山東 利津 257400)

嵌頓痔是肛腸科常見(jiàn)的痔類疾病，屬重度痔。其發(fā)病較快，是痔最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。該疾病的解剖學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致其手術(shù)難度較大，一般臨床多采用外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan,MMH)進(jìn)行治療治療。該術(shù)式安全、有效，但愈合慢、疼痛重，極易發(fā)生肛門狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)今肛腸科多嘗試以更佳的術(shù)式替代傳統(tǒng)的MMH，以解決其臨床缺點(diǎn)。痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)治療重度痔具有疼痛少、恢復(fù)快、近期療效好的優(yōu)點(diǎn)[1-3]，然而，手術(shù)規(guī)范已將嵌頓痔作為PPH的禁忌癥加以定義[4]。就筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)界大量的資料顯示，PPH術(shù)可以對(duì)嵌頓痔進(jìn)行治療。為進(jìn)一步探討該術(shù)式在臨床手術(shù)中的適應(yīng)范圍及安全性，筆者針對(duì)嵌頓痔的病理機(jī)制和肛門的生理特點(diǎn)，綜合長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，以改良PPH術(shù)治療該病。既往的結(jié)果顯示，PPH術(shù)可以有效的保護(hù)肛管皮膚、減輕患者的術(shù)后痛苦，且該術(shù)式的臨床圍手術(shù)期短預(yù)后效果好。為系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)PPH治療嵌頓痔的效果,我們隨訪研究了2014—2015年接受PPH和MM術(shù)治療的嵌頓痔患者，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入本研究的患者為2014年1月至2015年12月經(jīng)我院行手術(shù)治療的嵌頓痔患者，共計(jì)91例，經(jīng)電話、門診隨訪獲得有效隨訪資料的患者共計(jì)79例，其中行PPH治療者41例(年齡22～81歲，平均40.1歲，男女之比為24∶17)。MMH術(shù)治療者38例(年齡23～79歲，平均38.7歲，男女之比為20∶18)。病程2～47年，平均17.2年，所有患者隨訪時(shí)間3～12月，(平均8.1月)?；颊咴谀挲g、病程、男女比例上均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1PPH組 患者腰部麻醉，取截石位，充分?jǐn)U肛后，剝除視野內(nèi)的全部血栓，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入透明肛鏡并固定，在齒狀線上1.5～3.5 cm以2～0可吸收線作黏膜下層雙荷包縫合,兩荷包間距1.0～1.5 cm 脫垂嚴(yán)重者荷包位置稍低一點(diǎn),旋開(kāi)吻合器至最大位置，置入PPH吻合器(03型圓形痔吻合器，美國(guó)強(qiáng)生)，收緊、牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，靜置30 s，激發(fā)吻合器(女性患者應(yīng)注意防止誤傷陰道壁)，靜置30 s，旋開(kāi)并移除吻合器，止血。對(duì)于視野內(nèi)剩余的外痔給予切除或電灼。

1.2.2MMH組 患者腰部麻醉，取截石位，根據(jù)脫出痔核的大小、部位、數(shù)量設(shè)計(jì)切除部位及皮橋的位置。以止血鉗夾住痔的頂端輕輕向外牽拉，以剪刀于痔基底部皮膚做“V”形切口，向上剝離至齒線上0.5 cm，以血管鉗將痔核根部連同齒線上內(nèi)痔部分同時(shí)鉗夾，以7號(hào)絲線結(jié)扎。切除痔組織。以同樣方法處理其他痔核,切口間應(yīng)保留足夠皮橋及黏膜橋。如切除3個(gè)以上痔核時(shí),應(yīng)同時(shí)于后位切開(kāi)部分肛門內(nèi)括約肌及部分外擴(kuò)約肌皮下部，以緩解術(shù)后肛門擴(kuò)約肌痙攣及肛門狹窄。

1.3術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后均使用相同抗生素，常規(guī)抗炎3 d，同時(shí)口服邁之靈。麻醉恢復(fù)后，患者可正常飲食。患者術(shù)后需便后溫水坐浴,并給與復(fù)方角菜酸酯栓。

1.4觀察指標(biāo)

全部患者均經(jīng)過(guò)通過(guò)電話、門診隨訪、病例回顧、住院查房等手段獲得了相應(yīng)的研究數(shù)據(jù)。研究數(shù)據(jù)分為主要分為三部分。①手術(shù)臨床情況。其中包含：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛指數(shù)等結(jié)果。其中，疼痛指數(shù)以VAS評(píng)分評(píng)估進(jìn)行，將疼痛分為10級(jí)，0為不痛，10為極度疼痛?？疾旎颊咝g(shù)后24 h、3 d、5 d的疼痛情況。②預(yù)后情況。其中包含：術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間及疾病復(fù)發(fā)情況。③住院費(fèi)用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1對(duì)比研究?jī)山M的手術(shù)臨床情況，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)臨床情況

由表1可知，PPH組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、三次術(shù)后疼痛指數(shù)等參數(shù)方面，均優(yōu)于MMH組，且組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2對(duì)比研究?jī)山M的手術(shù)預(yù)后臨床情況，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)預(yù)后情況

由表2可知，PPH組恢復(fù)工作時(shí)間等方面明顯優(yōu)于MMH組，術(shù)后的并發(fā)癥主要包括出血、尿潴留、肛緣水腫、肛門墜脹。PPH組在出血、肛緣水腫方面優(yōu)于MMH組,兩組在尿潴留方面無(wú)明顯差異,肛門墜脹的發(fā)生PPH組(19.5%)高于MMH組(158%)的發(fā)生率,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪3～12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)病例,術(shù)后無(wú)大便失禁、肛門狹窄、大出血嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

嵌頓痔是肛腸科急重癥之一，如不及時(shí)治療易引起粘膜壞死、糜爛等。嵌頓痔的病理因素是痔核脫出后，刺激肛門括約肌，從而導(dǎo)致其產(chǎn)生痙攣，隨著長(zhǎng)時(shí)期的痙攣，會(huì)導(dǎo)致肛門處解剖學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生狹窄，靜脈血液、淋巴回流受阻，最終產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)[5]，一般認(rèn)為頓痔組織存在細(xì)菌感染，而由細(xì)菌介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)會(huì)惡化痔組織的腫脹、疼痛。行PPH術(shù)需要置入吻合器，而吻合器會(huì)增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。這也是為何臨床上不推薦以PPH對(duì)嵌頓痔，特別是尚存在炎癥的情況下進(jìn)行治療的主要原因。以筆者對(duì)于該問(wèn)題的理解看來(lái)，我們認(rèn)為可以在存在炎癥的情況下進(jìn)行PPH術(shù)。原因如下：①針對(duì)混合痔發(fā)生嵌頓的炎癥反應(yīng)，其主因仍然是混合痔所引起的，嵌頓痔的病理因素是痔核脫出，而非細(xì)菌感染引起。如文獻(xiàn)報(bào)道[6]，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)量、種類和深度與混合痔并無(wú)差異?？梢哉J(rèn)為，嵌頓痔僅僅是病理發(fā)展的嚴(yán)重階段，部分患者雖然炎癥水腫、疼痛會(huì)隨著嵌頓的發(fā)生而加強(qiáng)，但是，其主因是急性循環(huán)障礙引起的組織缺血缺氧,加上早期組織回納不及時(shí)，使病程拖延造成。另，臨床中未發(fā)現(xiàn)因嵌頓痔導(dǎo)致肛周皮膚紅腫熱痛、血象升高等類似于肛周膿腫的細(xì)菌性炎癥的癥狀等相關(guān)報(bào)道。所以PPH術(shù)治療嵌頓痔在理論上不會(huì)引起術(shù)區(qū)感染,本研究也未發(fā)現(xiàn)感染。②從臨床療效上看來(lái)，PPH手術(shù)能使嵌頓痔的肥大病理性肛墊上提，由于吻合器的存在，其可對(duì)懸吊肛門，從而阻斷斷痔上動(dòng)脈血液供應(yīng)，使痔核萎縮。而MMH術(shù)僅單純的對(duì)痔核進(jìn)行剔除，不會(huì)有墊起的效果。而吻合器阻斷了痔核的上動(dòng)脈血液供應(yīng)，可以最終解決痔核脫出、脹痛、便血的癥狀。如張東銘等[7]認(rèn)為嵌頓痔急診手術(shù)與擇期手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相仿，其效果穩(wěn)定，對(duì)于患者的痔瘡治療效果較好，并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。PPH術(shù)同MMH術(shù)的臨床療效對(duì)比而言[8-12]，PPH在嵌頓痔的急型發(fā)作期，可以迅速減輕患者的混合痔癥狀，且顯著性的縮短痛苦期。有效性上而言，PPH術(shù)同MMH術(shù)一樣安全有效。由于其主要配合吻合器進(jìn)行治療，因此，其創(chuàng)面疼痛輕微,肛門狹窄機(jī)率低，其治療期間生活質(zhì)量高，且可大幅縮短患者的住院時(shí)間。

本研究顯示，雖然臨床費(fèi)用上，PPH術(shù)高于MMH術(shù)，但在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、疼痛指數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(肛緣水腫)等方面明顯優(yōu)于MMH術(shù)。而在肛門墜脹、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)病的方面并無(wú)明顯差異。PPH治療嵌頓痔優(yōu)勢(shì)明顯,但在操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①保證良好的括約肌松弛,利于擴(kuò)肛器的置入及荷包縫合；②為保證PPH對(duì)肛墊向上的牽拉和懸吊的效果，必須在置入擴(kuò)肛器前剝除血栓，從而使患處的痔核萎縮，減輕患處炎癥的水腫情況。③嵌頓痔多伴有直腸粘膜松弛,宜實(shí)施雙荷包縫合，盡可能切除多余直腸粘膜,近端荷包應(yīng)在齒線上1.5 cm處，痔核大的，荷包縫合位置應(yīng)稍低些。④女性患者在進(jìn)行旋緊吻合器后，激發(fā)吻合器前，必須要行陰道檢查，推拉吻合器避免其將陰道后壁牽入，導(dǎo)致直腸陰道瘺。⑤吻合口應(yīng)徹底止血,輕微滲血電凝即可，活動(dòng)性出血必須跨吻合口“8”字縫扎。⑥由于痔核在肛緣嵌頓時(shí)不能還納,造成痔體及肛緣水腫，外痔切除到肛管皮膚即可，肛管黏膜一般不必切除，以免水腫消退后出現(xiàn)肛管皮膚缺損，導(dǎo)致肛門狹窄。⑦；根據(jù)肛門松緊度，選擇性松解肛門內(nèi)括約肌，可以減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，2種術(shù)式均能很好的消除嵌頓痔的臨床癥狀和體征，但PPH術(shù)后患者痛苦小，康復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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