創(chuàng)傷后成長(zhǎng)研究進(jìn)展及其對(duì)我國(guó)乳腺癌患者護(hù)理的啟示*

(泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東 泰安 271016)

隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后不僅在心理上承受痛苦，同時(shí)也會(huì)感受到一些積極的改變，即“創(chuàng)傷后成長(zhǎng)”[1]?！皠?chuàng)傷后成長(zhǎng)(PTG)”概念的提出為創(chuàng)傷心理研究提供了全新視角，使人們不再?gòu)?qiáng)化患者負(fù)性心理和缺陷，而是激發(fā)患者的潛能，以更加積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷和應(yīng)激，使創(chuàng)傷和缺陷降到最底程度。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的存在可以改善心理狀況、提升健康行為，這些變化可以提高患者自信，積極應(yīng)對(duì)疾病，更好地接受治療，早日回歸家庭和社會(huì)[2]。將創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論應(yīng)用于乳腺癌患者的臨床護(hù)理，有利于開(kāi)展健康教育與心理干預(yù)，引導(dǎo)患者獲得積極的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。因此，本研究對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為乳腺癌患者的護(hù)理研究與臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的概念及理論模型

1.1概 念

早在20世紀(jì)70年代，就有學(xué)者提出個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后會(huì)尋求新的解決辦法，積極面對(duì)應(yīng)激，出現(xiàn)心理的成長(zhǎng)[1]，部分學(xué)者將其定義為逆境中生長(zhǎng)、應(yīng)激相關(guān)性成長(zhǎng)、益處尋求[3]等。直至20世紀(jì)末，Tedeschi和Calhoun[4]首次提出“創(chuàng)傷后成長(zhǎng)”的概念，并將其歸納為3方面的內(nèi)涵：一是自我認(rèn)知變化，二是與他人關(guān)系改變，三是人生哲學(xué)改變。1996年，Tedeschi和Calhoun[5]在前期研究基礎(chǔ)上首次正式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)進(jìn)行了定義，即個(gè)體在與負(fù)性情景和生活事件進(jìn)行積極的抗?fàn)?，從而感受到心理方面發(fā)生的正性變化，表現(xiàn)為人際關(guān)系、個(gè)人力量、新的可能性、欣賞生活和精神改變五個(gè)方面。并提出創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是個(gè)體與危機(jī)事件抗?fàn)幒蟪霈F(xiàn)的積極轉(zhuǎn)變過(guò)程，表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)世界進(jìn)行思考，積極尋找自我，釋放消極情緒，獲得良好心理調(diào)適能力。成長(zhǎng)是創(chuàng)傷事件后的恢復(fù)過(guò)程，并非直接結(jié)果，即患者在創(chuàng)傷事件后建立了對(duì)自身恢復(fù)有利的行為與心理。有學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的應(yīng)激障礙是個(gè)體為降低負(fù)性心理而作出的努力行為，是對(duì)創(chuàng)傷的認(rèn)知加工過(guò)程，對(duì)后期成長(zhǎng)有促進(jìn)作用。該研究突破前期創(chuàng)傷僅與消極心理有關(guān)的局限，拓展了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)對(duì)創(chuàng)傷個(gè)體心理的積極作用。

1.2理論模型

1.2.1創(chuàng)傷后成長(zhǎng)模型 Tedeschi等[6]為全面理解個(gè)人PTG過(guò)程基于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論提出了對(duì)應(yīng)模型，該模型指出當(dāng)個(gè)體遭遇創(chuàng)傷事件時(shí)，其世界觀、目標(biāo)、信仰等遭到挑戰(zhàn)，產(chǎn)生情緒困擾，在與創(chuàng)傷事件進(jìn)行抗?fàn)幒?，個(gè)體為減少負(fù)性情緒出現(xiàn)對(duì)應(yīng)激事件的反復(fù)思考，并從中獲得心理方面積極變化，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。該模型認(rèn)為創(chuàng)傷事件與PTG之間是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，認(rèn)知加工是個(gè)體PTG的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)個(gè)體進(jìn)行自我表露，增加社會(huì)支持，是促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的有效途徑。

1.2.2Janoff-Bulman圖式模型 Janoff-Bulman圖式模型[7]認(rèn)為創(chuàng)傷事件使個(gè)體原有認(rèn)知圖式遭到挑戰(zhàn)，通過(guò)對(duì)自身再評(píng)估，重新獲得力量，原有信念被摒棄，形成新的認(rèn)知圖式，以適應(yīng)創(chuàng)傷事件。并提出創(chuàng)傷個(gè)體既有三種圖式類(lèi)型：一是善意認(rèn)知圖式，二是意義認(rèn)知圖式，三是自我認(rèn)知圖式。該模型認(rèn)為個(gè)體在應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件過(guò)程中，認(rèn)知圖式重建起著關(guān)鍵作用，并指出個(gè)體認(rèn)知圖式重建并不只是回歸原有認(rèn)知水平，而是通過(guò)與創(chuàng)傷事件的調(diào)適，建立更為完整的認(rèn)知圖式，其中認(rèn)知加工在應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷過(guò)程中起重要作用。

1.2.3創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)模型 該模型由國(guó)內(nèi)學(xué)者王艷波[8]構(gòu)建，該模型指出，遭遇意外創(chuàng)傷個(gè)體的成長(zhǎng)過(guò)程分為三個(gè)階段，一是毀滅期：個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷初期陷入痛苦的深淵，同時(shí)也會(huì)對(duì)可利用資源進(jìn)行評(píng)估，干預(yù)者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)體處于毀滅期的信號(hào)，給予適當(dāng)干預(yù)，提供成長(zhǎng)機(jī)會(huì)。二是接受期：個(gè)體為應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件積極尋求方法，利用一切資源以獲得成功應(yīng)對(duì)。干預(yù)者應(yīng)分享創(chuàng)傷個(gè)體心理體驗(yàn)，給予足夠的信心及肯定的評(píng)價(jià)。三是重建期：個(gè)體進(jìn)入成長(zhǎng)期，干預(yù)者應(yīng)幫助創(chuàng)傷個(gè)體體驗(yàn)成長(zhǎng)帶來(lái)的變化，并制定具體目標(biāo)，獲得更高水平的成長(zhǎng)。該模型強(qiáng)調(diào)適當(dāng)干預(yù)措施在促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)過(guò)程中的重要性。

2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的測(cè)量工具

2.1創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(PTGI)

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表PTGI由提出“創(chuàng)傷后成長(zhǎng)”概念的Tedeschi等[4]制定，此量表包括21個(gè)條目，5個(gè)維度，包括人際關(guān)系、欣賞生活、精神改變、個(gè)人力量和新的可能性。量表采用Likert6級(jí)評(píng)分法，分值從0到5分，5分表示改變非常多，0分表示完全沒(méi)有改變，總分0到105分，得分越高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。此表總的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)是0.90，不同分量表的Cronbach’s α系數(shù)范圍從0.67到0.85。2004年，香港學(xué)者Samuel M.Y.Ho[9]等將其漢化并進(jìn)行了修訂，變?yōu)榉斌w中文版，包括15個(gè)條目，4個(gè)維度，主要包括生活欣賞和自我改變等，總Cronbach’s a系數(shù)為0.825。2011年汪際等學(xué)者[10]翻譯了該量表并修訂為簡(jiǎn)體中文版，刪除“我有一個(gè)強(qiáng)大的宗教信仰”條目。該量表適用于有創(chuàng)傷經(jīng)歷的大學(xué)生、車(chē)禍、自然災(zāi)害、喪親者、癌癥患者等。

2.2益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表(BFS)

該量表由Antoni[11]編制,包括17個(gè)條目,單維度,讓研究對(duì)象敘述感知到的益處，主要以HIV陽(yáng)性患者、乳腺癌患者為測(cè)評(píng)對(duì)象。量表選擇Likert5級(jí)評(píng)分法，分值從1到5分，1分為完全沒(méi)有，5分為非常多，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.95。

2.3應(yīng)激相關(guān)成長(zhǎng)評(píng)定量表(SRGS)

該量表由Park[1]編制，SRGS共50個(gè)條目，單維度,讓研究對(duì)象描述經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后發(fā)生的變化。采用Likert3級(jí)評(píng)分法，0分表示完全沒(méi)有，2分表示非常多，量表總的Cronbach’s系數(shù)是0.94。2001年Armeli等[12]對(duì)原量表做出修改，包括43個(gè)條目，8個(gè)維度，主要包括對(duì)待他人、個(gè)人力量、生活滿意度、自我理解、歸屬感、樂(lè)觀主義等。量表總的Cronbach’s a系數(shù)為0.95。主要適用于唐氏綜合癥患兒的父母和慢性病患者。

2.4態(tài)度改變問(wèn)卷(CIOQ)

該問(wèn)卷由Joseph等[13]編制，主要以腦外傷患者等為測(cè)評(píng)對(duì)象。CIOQ量表共26個(gè)條目，其中11個(gè)條目測(cè)試積極改變，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83；15個(gè)條目測(cè)試消極改變，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。量表采用Likert6級(jí)評(píng)分法，分值從1到6分，1分為完全不同意，6分為完全同意。

2.5成長(zhǎng)評(píng)定量表(TS)

該量表由Abraido-Lanza[14]編制，量表包含20個(gè)條目，8個(gè)維度，主要包括個(gè)人力量和對(duì)生活的感激等。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“完全沒(méi)有”到“非常多”,分別對(duì)應(yīng)0到4分，總分0～80分，得分越高，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高，內(nèi)部一致性Cronbach’s a系數(shù)為0.92。測(cè)評(píng)人群主要是關(guān)節(jié)炎、慢性病患者等。

2.6疾病認(rèn)知問(wèn)卷(ICQ)

該問(wèn)卷由Even等[15]編制，包含18個(gè)條目，3個(gè)維度，感知到的益處、無(wú)助感和接受。量表采用Likert4級(jí)評(píng)分法，分值從1到4分，1分為完全沒(méi)有，4分為完全有，各分量表的Cronbach’s a系數(shù)從0.84到0.91。

3 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素

3.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素(Characteristics of the demographics)

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平受人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量的影響。 Levine等[16]研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體宗教信仰程度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有顯著地相關(guān)性，即宗教信仰越虔誠(chéng)，其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(PTG)水平越高。創(chuàng)傷個(gè)體通過(guò)宗教信仰獲得心靈寄托，為認(rèn)知加工提供支持和依靠，促使其積極認(rèn)知增加，消極心理減弱，從而有利于心理的成長(zhǎng)。Manne等[17]的研究表明，乳腺癌患者的年齡與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，即患者年齡越小其成長(zhǎng)水平越高。Linley &Joseph[18]研究發(fā)現(xiàn)PTG具有文化程度的差異，文化程度高的個(gè)體存在較高的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，文化程度可以影響患者對(duì)事物的理解和感受，文化程度高的患者擁有較多可利用資源，善于挖掘自身潛能，擁有較強(qiáng)心理調(diào)適能力，有利于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。也有研究表明PTG與文化程度無(wú)關(guān)[19]，研究結(jié)果存在分歧可能與經(jīng)濟(jì)收入或社會(huì)地位起到了中介作用有關(guān)。

3.2反芻性沉思(Cognitive Processing)

反芻性沉思是促進(jìn)PTG的核心認(rèn)知加工過(guò)程，不同沉思類(lèi)型會(huì)導(dǎo)致不同創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平[20]。CannA等[21]研究發(fā)現(xiàn)侵入性反芻沉思作為一種被動(dòng)認(rèn)知模式，與創(chuàng)傷后應(yīng)激呈正相關(guān)；目的性反芻性沉思作為建設(shè)性的認(rèn)知模式，與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈正相關(guān)。不同認(rèn)知加工作用時(shí)間對(duì)PTG影響存在差異，Calhoun等[22]研究表明，創(chuàng)傷事件早期反芻性沉思越多其PTG水平越高，而在創(chuàng)傷事件后期未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。對(duì)患者早期的認(rèn)知加工實(shí)施干預(yù)，將個(gè)體的反芻性沉思從侵入性向目的性轉(zhuǎn)變，有利于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

3.3注意偏向(Attentional Bias)

注意偏向作為一種內(nèi)隱性認(rèn)知方式，對(duì)個(gè)體心理調(diào)適及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)起重要作用。Chan等[23]對(duì)乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，積極注意偏向與PTG呈顯著相關(guān)。董超群[24]使用點(diǎn)探測(cè)范式對(duì)創(chuàng)傷者的研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平低的患者對(duì)消極情緒圖片存在注意偏向，而創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高的患者對(duì)積極、消極情緒均無(wú)注意偏向。注意偏向可通過(guò)影響個(gè)體的沉思類(lèi)型進(jìn)而影響創(chuàng)傷后水平。積極的注意偏向使個(gè)體采取目的性反芻性沉思，促進(jìn)積極、主動(dòng)的思考，重建認(rèn)知，進(jìn)而產(chǎn)生高水平PTG；消極注意偏向可使個(gè)體產(chǎn)生負(fù)性情緒，對(duì)消極事物脫離困難，阻礙有效的認(rèn)知加工，不利于PTG的產(chǎn)生。

3.4正負(fù)情緒(Positive and Negative Emotion)

情緒是個(gè)體應(yīng)對(duì)外界機(jī)遇或挑戰(zhàn)時(shí)的一種應(yīng)激性反應(yīng)[25]。董超群[24]提出積極情緒對(duì)個(gè)體的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)( PTG)水平具有正向預(yù)測(cè)作用。Bozo等[26]研究發(fā)現(xiàn)樂(lè)觀的性格傾向會(huì)有助于乳腺癌患者術(shù)后的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。Manne等[17]經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，更喜歡表達(dá)自身情感的患者其PTG得分會(huì)有明顯增長(zhǎng) 。正性情緒作為一種積極心理反應(yīng)，為患者采取積極應(yīng)對(duì)策略提供了動(dòng)力，使個(gè)體更傾向于自我表露，減輕消極心理，增強(qiáng)心理承受能力，從而促進(jìn)患者成長(zhǎng)。也有研究結(jié)果[27]顯示負(fù)性情緒不會(huì)阻礙創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的進(jìn)程，早期的負(fù)性情緒可以促進(jìn)個(gè)體的認(rèn)知向積極方面發(fā)展，關(guān)于負(fù)性情緒對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)正性作用的研究較少，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5社會(huì)支持(Social Support)

社會(huì)支持作為一種心理資源，為個(gè)體應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件提供了源動(dòng)力，促進(jìn)其認(rèn)知圖式發(fā)生改變，對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行積極、主動(dòng)的思考，進(jìn)而促進(jìn)PTG產(chǎn)生。Calhoun等[22]經(jīng)過(guò)研究得知，通過(guò)給予患者良好的社會(huì)支持，能夠促使其PTG更快增長(zhǎng)。Karanci等[28]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有積極的作用。Bozo 等[26]對(duì)104例乳腺癌術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自關(guān)系親密人(如家人、朋友、配偶等)的支持會(huì)幫助患者產(chǎn)生更高的PTG水平。國(guó)內(nèi)學(xué)者童曉丹等[29]對(duì)169例乳腺癌術(shù)后化療期病人進(jìn)行了調(diào)查，其結(jié)果表明乳腺癌病人術(shù)后的社會(huì)支持越強(qiáng)，其心理成長(zhǎng)越明顯，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。

4 研究展望

4.1加強(qiáng)測(cè)評(píng)工具的研制

目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏具有疾病特異性的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)測(cè)評(píng)工具，主要是對(duì)國(guó)外量表的漢化和調(diào)適，且研究對(duì)象較為局限，鑒于乳腺癌患者人群的特殊性及各國(guó)文化背景的差異，使用時(shí)需根據(jù)本土文化進(jìn)行修訂。因此，可嘗試研制適合我國(guó)乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的測(cè)評(píng)工具，有助于醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)傷護(hù)理干預(yù)工作積極開(kāi)展。

4.2加強(qiáng)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)機(jī)制的研究

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究主要針對(duì)概念的探討、測(cè)評(píng)工具的漢化和翻譯，對(duì)相關(guān)因素的研究多以描述性研究為主。對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)產(chǎn)生的機(jī)制及作用特點(diǎn)尚缺乏深層次的研究，針對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論模型的研究更是處于探索階段。加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)機(jī)制的研究，促進(jìn)理論模型的構(gòu)建，有助于挖掘個(gè)體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的潛能，更有效地提升乳腺癌患者的PTG水平。

4.3拓展乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的縱向研究及干預(yù)研究

目前，有關(guān)乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究較多為橫斷面調(diào)查研究，尚缺乏縱向研究及干預(yù)研究。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者的生存率逐年提高，開(kāi)展乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的縱向研究勢(shì)在必行，有助于追蹤創(chuàng)傷后成長(zhǎng)動(dòng)態(tài)變化，探索創(chuàng)傷后成長(zhǎng)發(fā)展軌跡，為乳腺癌患者成長(zhǎng)機(jī)制的研究提供依據(jù)。研究創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的最終目的是采取適當(dāng)干預(yù)措施降低創(chuàng)傷對(duì)個(gè)體的負(fù)面影響，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，加強(qiáng)乳腺癌患者的干預(yù)研究有助于醫(yī)護(hù)人員為患者提供針對(duì)性干預(yù)措施，為我國(guó)創(chuàng)傷護(hù)理水平發(fā)展提供更大的空間。

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