陰道康復(fù)器應(yīng)用于產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的研究進(jìn)展

羅亞 馬樂

產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的方法主要有Kegel盆底肌訓(xùn)練、陰道康復(fù)器、功能性電刺激和生物反饋等。隨著人口老齡化速度加快和二胎政策的開放，女性盆底功能障礙性疾病發(fā)病率不斷上升，已成為全球范圍的社會衛(wèi)生問題[1]。盆底康復(fù)治療是目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)的有效并且作為一線推薦的盆底功能障礙性疾病的防治措施。產(chǎn)后盆底康復(fù)流程強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)性、廣泛性人群覆蓋，提倡產(chǎn)婦人人享有基本的盆底康復(fù)措施[2]。但張雪梅[3]等對產(chǎn)后婦女關(guān)于盆底康復(fù)認(rèn)知和需求的研究顯示影響產(chǎn)后婦女參加盆底康復(fù)治療的主要原因是消耗時(shí)間太多。同時(shí)推廣盆底康復(fù)治療需要考慮到在我國偏遠(yuǎn)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的可行性及患者的長期依從性問題。陰道康復(fù)器因使用簡單、可在家自行進(jìn)行、安全、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)更利于在基層推廣應(yīng)用。現(xiàn)對陰道康復(fù)器應(yīng)用于產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的研究進(jìn)行綜述。

一、產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的概述

產(chǎn)后婦女盆底康復(fù)(pelvic floor rehabilitation PFR)是指綜合運(yùn)用有關(guān)康復(fù)治療技術(shù)，恢復(fù)、改善或重建女性在妊娠和分娩過程受到不同程度損傷的盆底有關(guān)功能，預(yù)防和治療盆底功能障礙相關(guān)疾病[2]。女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是指盆底組織支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷及功能障礙造成的一種疾病，主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse ,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)和女性性功能障礙(female sexual dysfunction,FSD)等[4]。美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性UI總的患病率為41%,其中16.5%為中重度,SUI的患病率高達(dá)36.6%[5]。我國朱蘭等[6]報(bào)道北京地區(qū)患病率為22.9%,儲小燕等[7]的報(bào)道中指出，我國盆底功能障礙發(fā)病率已高達(dá)6.7%～48.1%。臨床上用于治療重度PFD的盆底修復(fù)、重建手術(shù)雖然在不斷改進(jìn),療效也在不斷提高，但費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多等仍是目前有待解決的問題。而早期積極預(yù)防治療PFD可以降低手術(shù)率，提高女性生活質(zhì)量，并促進(jìn)其身心健康。大量流行病學(xué)調(diào)查資料、基礎(chǔ)和臨床研究表明，妊娠和分娩所造成的損傷是FPFD主要并且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[8-9]。國際上普遍認(rèn)為早期盆底康復(fù)訓(xùn)練對提高產(chǎn)后性生活質(zhì)量及預(yù)防治療產(chǎn)后PFD具有重要意義[10]。Lee In Sook[11]等研究證明從產(chǎn)后42天開始積極進(jìn)行盆底康復(fù)治療可以有效防治FPFD的發(fā)生和進(jìn)展。目前，用于產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的方法主要有Kegel盆底肌訓(xùn)練、陰道康復(fù)器、功能性電刺激和生物反饋等。

二、陰道康復(fù)器在產(chǎn)后盆底康復(fù)治療中的優(yōu)勢

隨著女性盆底功能障礙性疾病(FPFD)的發(fā)病率逐漸上升，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)治療(PFR)防治FPFD的迫切性更加突出。為廣大女性提供一種方便、價(jià)格低廉且療效較理想的產(chǎn)后盆底康復(fù)治療方法是臨床一直關(guān)注的焦點(diǎn)。kegel訓(xùn)練由于動(dòng)作枯燥乏味，部分產(chǎn)婦不能正確識別盆底肌群，進(jìn)而正確收縮盆底肌肉并獲知盆底肌肉鍛煉的效果，信心和依從性會打折，較難達(dá)到理想療效，需要聯(lián)合其他治療方法[12]。生物反饋治療及電刺激治療雖然是目前新興的治療，但費(fèi)用較高，需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下在特定的場地使用特定的儀器訓(xùn)練，加之許多婦女經(jīng)濟(jì)條件一般，產(chǎn)后早期PFD臨床癥狀不明顯，對產(chǎn)后盆底康復(fù)治療意識不高，難以在基層?jì)D女中廣泛開展[13]。陰道康復(fù)器訓(xùn)練是通過陰道啞鈴進(jìn)行訓(xùn)練，患者通過感知陰道啞鈴殼內(nèi)的鋼珠滾動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的不同方向偏重力，進(jìn)行盆底肌肉收縮，使陰道啞鈴不脫落。臨床上患者可以自己購買陰道啞鈴在家訓(xùn)練，不受時(shí)間、場地、技術(shù)等的限制，而且價(jià)格便宜，又可以自己感受到訓(xùn)練效果，所以相比較于前幾種療法，患者的依從性更好，更易達(dá)到理想的效果，更適合作為防治FPFD的基礎(chǔ)措施在基層醫(yī)院推廣實(shí)施[14]。

三、陰道康復(fù)器應(yīng)用于盆底康復(fù)治療的研究現(xiàn)狀

陰道康復(fù)器訓(xùn)練衍生于傳統(tǒng)的kegel訓(xùn)練，因其簡單、方便、價(jià)廉，訓(xùn)練效果可視化等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到很好的應(yīng)用。目前常用的陰道康復(fù)器主要是陰道啞鈴。在澳大利亞，陰道康復(fù)器已經(jīng)廣泛用于增強(qiáng)盆底肌力進(jìn)而防治產(chǎn)后尿失禁和其他盆底功能障礙性疾病[15]。Perkins 等[16]報(bào)道用陰道啞鈴鍛煉盆底肌肉可以有效改善尿失禁的癥狀，降低尿失禁的發(fā)病率。Gameiro,Monica Orsi等[17]的研究顯示陰道康復(fù)器和kegel訓(xùn)練在改善尿失禁婦女的療效上無明顯差別。同時(shí)Parkkinen等[18]一項(xiàng)長達(dá)五年的研究顯示kegel訓(xùn)練和陰道康復(fù)器訓(xùn)練在女性尿失禁方面療效相同。Seo JT1等[19]的研究顯示在提高生活質(zhì)量和改善臨床癥狀上面，陰道康復(fù)器和生物反饋、電刺激無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且陰道康復(fù)器相比較而言更方便產(chǎn)婦在家進(jìn)行鍛煉，因此有可能在女性壓力性尿失禁方面成為一個(gè)不錯(cuò)的非手術(shù)治療方法。Castro RA1等[20]的研究顯示kegel訓(xùn)練、電刺激和陰道康復(fù)器在壓力性尿失禁療效相同，且明顯優(yōu)于沒有任何治療組。 但國外關(guān)于陰道康復(fù)器的療效研究主要集中于尿失禁和性功能障礙患者，而集中于產(chǎn)后這一特殊時(shí)期的大型研究較少見。在國內(nèi)關(guān)于陰道康復(fù)器的臨床研究主要是小樣本的數(shù)據(jù)分析。朱蘭等[21]的大型研究顯示電刺激+生物反饋治療組與kegel訓(xùn)練組在產(chǎn)后6周、6個(gè)月及1年的生命質(zhì)量和性生活質(zhì)量評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而且與對照組比較，治療組在產(chǎn)后1年時(shí)盆底電生理指標(biāo)改善不如產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)明顯。董金菊等[14]研究顯示陰道啞鈴訓(xùn)練相較于kegel訓(xùn)練在改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力方面作用更加顯著。但姜海燕等[22]研究顯示陰道啞鈴在改善產(chǎn)后壓力性尿失禁方面與kegel訓(xùn)練療效一致，在改善盆底肌力方面不如kegel訓(xùn)練。楊麗霞等在研究盆底康復(fù)訓(xùn)練對產(chǎn)后婦女肌力的影響中發(fā)現(xiàn)，對比分析Kegel 訓(xùn)練組、啞鈴訓(xùn)練組、電刺激訓(xùn)練組和無訓(xùn)練的對照組產(chǎn)婦訓(xùn)練前后盆底肌力發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行盆底訓(xùn)練的三組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 的肌電值較訓(xùn)練前均有顯著進(jìn)步(P<0.05)；電刺激訓(xùn)練組、Kegel 訓(xùn)練組訓(xùn)練效果較啞鈴訓(xùn)練效果好(P<0.05)。這一結(jié)果提示電刺激和Kegel 訓(xùn)練的療效顯著。近年來關(guān)于陰道康復(fù)器在盆底康復(fù)治療中的研究范圍和方向在不斷拓展。馬靜等[23]將Kegel 訓(xùn)練與陰道啞鈴訓(xùn)練聯(lián)合起來進(jìn)行研究，結(jié)果顯示兩者結(jié)合能夠明顯改善和增強(qiáng)盆底肌張力，恢復(fù)和提高產(chǎn)后婦女的性功能。張莉等[24]通過對照比較生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)器對產(chǎn)后壓力性尿失禁治療作用，發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢疊加效應(yīng)，療效顯著高于單獨(dú)生物反饋電刺激及單獨(dú)kegel訓(xùn)練。林碧英[25]等研究示與單純盆底肌訓(xùn)練及電刺激聯(lián)合生物反饋治療相比，電刺激生物反饋+ 家庭康復(fù)器治療效果更顯著。但同時(shí)殷關(guān)梅等[26]研究指出，相比于生物反饋電刺激治療，陰道啞鈴在短期內(nèi)效果并不明顯，長期刺激可有效改善盆底肌力；覃健[27]的研究也支持這一觀點(diǎn)。

四、陰道康復(fù)器在產(chǎn)后盆底康復(fù)治療中的具體應(yīng)用

目前臨床常用的陰道康復(fù)器即陰道啞鈴。陰道啞鈴又稱縮陰啞鈴，主要由兩個(gè)橢圓形小球構(gòu)成。產(chǎn)婦在家清洗雙手，從1號啞鈴開始，用中性洗滌劑清洗干凈，用藥棉涂抹上碘伏，下蹲時(shí)或臥床時(shí)塞入陰道2～2.5 cm 深，繩子拖在外面，站立起進(jìn)行收縮和放松運(yùn)動(dòng)。先開始慢肌運(yùn)動(dòng):收縮10 s，放松10 s，1 次15～20 min，1天1次，做10次不脫落; 然后做快肌運(yùn)動(dòng):收縮2～3 s，放松2～3 s，1 次15～20 min，1 天1 次，做5次不脫落; 最后模擬生活中的情景:放入同一個(gè)啞鈴，做6 個(gè)動(dòng)作( 咳嗽、打噴嚏、大笑、搬重物、跑步、上下樓梯) ，每個(gè)動(dòng)作做2～3 min，不脫落即為已經(jīng)做完全部指定動(dòng)作，如果能夠輕松地控制并完成所有動(dòng)作，說明盆底肌力已上升，可換下一個(gè)更重啞鈴繼續(xù)訓(xùn)練。每個(gè)啞鈴需重復(fù)同樣的動(dòng)作，一直到第五個(gè)啞鈴。5 個(gè)陰道啞鈴形狀和體積相同，質(zhì)量從22～70 g，以12 g 等差數(shù)列遞增[12]。觀察指標(biāo)有盆底肌力、盆腔臟器脫垂、尿失禁癥狀、性生活狀況。大量研究顯示長期堅(jiān)持應(yīng)用陰道康復(fù)器訓(xùn)練可以有效改善盆底肌力，進(jìn)而改善壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙等癥狀。臨床上針對不同的患者，或單獨(dú)應(yīng)用陰道康復(fù)器，或陰道康復(fù)器聯(lián)合其他盆底康復(fù)治療。對于家庭收入一般、長期門診治療不便、產(chǎn)后FPFD癥狀不顯著的患者大多選擇陰道康復(fù)器在家進(jìn)行盆底康復(fù)治療。而對于PFD影響生活質(zhì)量又未達(dá)手術(shù)治療指征的患者，多采用在醫(yī)院進(jìn)行生物反饋聯(lián)合電刺激治療，同時(shí)回家后輔助陰道康復(fù)器訓(xùn)練，效果優(yōu)于單獨(dú)生物反饋聯(lián)合電刺激治療或陰道康復(fù)器訓(xùn)練。

五、陰道康復(fù)器的發(fā)展趨勢

和生物反饋、電刺激比較，陰道康復(fù)器訓(xùn)練不受時(shí)間、場地、技術(shù)、費(fèi)用等限制；與kegel訓(xùn)練相比，它能更好的指導(dǎo)產(chǎn)婦正確自主地收縮盆底肌，更易達(dá)到效果，所以陰道康復(fù)器訓(xùn)練有望作為盆底康復(fù)治療的基礎(chǔ)治療在基層醫(yī)院廣泛推廣；但其盆底肌定位準(zhǔn)確性不如生物反饋及電刺激治療，治療效果亦不如后者，所以臨床上關(guān)于陰道康復(fù)器的發(fā)展方向主要在以下兩方面：一方面在技術(shù)上不斷改進(jìn)陰道康復(fù)器，使其更加多樣化，能夠適合不同患者需要，進(jìn)而能夠更好指導(dǎo)產(chǎn)婦，期待實(shí)現(xiàn)其療效最大化；另一方面積極研究與其他盆底治療方法的組合，期待實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢疊加效應(yīng)，尤其是與生物反饋聯(lián)合電刺激組合。

六、小結(jié)

在防治盆底功能障礙性疾病方面，陰道康復(fù)器治療不僅比生物反饋聯(lián)合電刺激方便、安全、價(jià)廉，而且比kegel訓(xùn)練更易掌握、依從性更好，有望在基層醫(yī)院廣泛開展用于防治FPFD。但目前國內(nèi)外大樣本、隨機(jī)、雙盲的研究及統(tǒng)計(jì)陰道康復(fù)器在產(chǎn)后盆底康復(fù)治療中的具體療效及近遠(yuǎn)期的效果的研究分析較少。國外關(guān)于陰道康復(fù)器的療效研究主要集中于尿失禁和性功能障礙患者，而集中于產(chǎn)后這一特殊時(shí)期的大型研究較少見。國內(nèi)目前傾向于綜合治療。產(chǎn)后盆底康復(fù)鍛煉的遠(yuǎn)期結(jié)果及適合我國的產(chǎn)后盆底康復(fù)治療還需要延長隨訪時(shí)間及進(jìn)一步的對照研究來明確。研究結(jié)論可以作為全面推廣陰道康復(fù)器的參考，更好的把防治工作開展好，進(jìn)而提高女性生活質(zhì)量，并促進(jìn)其身心健康。同時(shí)臨床上應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦的具體情況，如就醫(yī)意愿、就醫(yī)距離、就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)時(shí)間等實(shí)際情況，選擇單獨(dú)采用陰道康復(fù)器或聯(lián)合生物反饋電刺激等其他方法綜合治療。

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