預(yù)防高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的護理研究進展

肖遠瓊

（廣西區(qū)壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

隨著我國生活水平的提高，老齡化問題正在加重，其中老年髖部骨折發(fā)生呈幾何倍增長，而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是目前治療老年髖部骨折最有效的治療方法之一[1]。THA能緩解患者疼痛，較快恢復(fù)其運動功能及生活質(zhì)量。但高齡患者術(shù)前基礎(chǔ)病多，器官代謝功能差，術(shù)后恢復(fù)時間相對較長，因此容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，病死率高。國外最新研究發(fā)現(xiàn)，DVT的發(fā)病率隨年齡的增長而明顯增加，低于15歲的人群發(fā)病率＜0.005%，高于80歲以上的人群發(fā)病率達0.8%。其中深靜脈血栓（Deep Dein Thrombosis，DVT)是THA最為常見、最為嚴重并發(fā)癥，以下肢深靜脈血栓（Low Deep Venous Thrombosis，LDVT）最為多見。一旦形成，會給病人帶來極大痛苦，也會對患者的生命安全造成極大威脅。

1 THA術(shù)后DVT的形成原因

1.1 血管內(nèi)膜損傷

正常血管內(nèi)膜是一個生理屏障，可以防止凝血系統(tǒng)的激活及血小板的凝聚，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后，機體啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血小板聚集，粘附損傷的部位，導(dǎo)致血管腔變窄，血流緩慢，從而加重血小板凝集，引起血栓。

1.2 血流緩慢瘀滯

正常的靜脈血液回流對凝血因子起到起稀釋和清除作用，下肢創(chuàng)傷后軟組織水腫，血流回流緩，局部凝血酶聚集，促進不溶性的纖維蛋白原變成纖維蛋白導(dǎo)致血栓形成。麻醉使肌肉松弛，造成下肢靜脈血流淤滯。因此唐龍秀[2]指出造成血流緩慢的外因有：久病臥床，術(shù)中麻醉、術(shù)后肢體固定制動、久坐不動等均會引起血流緩慢瘀滯，從而導(dǎo)致血栓形成。

1.3 血液高凝狀態(tài)

高齡患者多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變常伴有多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，如：高血壓、糖尿病、高脂血癥等，血液粘稠及血糖偏高，血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)。術(shù)前外傷、術(shù)中出血及體液的丟失、術(shù)后輸血均為血液高凝狀態(tài)創(chuàng)造條件，導(dǎo)致DVT形成。

2 THA術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)防措施

2.1 護理宣教預(yù)防

術(shù)前做好患者心理護理，減少焦慮，穩(wěn)定情緒，指導(dǎo)進食低脂、高纖維的飲食，多食新鮮水果蔬菜，靜脈輸液盡量避免下肢血管（禁患肢）穿刺，盡量一次穿刺成功，避免在同一部位反復(fù)穿刺，以維護血管壁的完整性。術(shù)后保持患肢功能位，抬高患肢高出心臟水平20～30 cm同時膝關(guān)節(jié)微屈10～15°，以促進靜脈血液回流，緩解患肢腫脹，避免膝下或小腿單獨墊枕而影響小腿靜脈回流而發(fā)生深靜脈血栓。

2.2 早期功能鍛煉

鼓勵患者早期進行患肢主被動功能鍛煉是預(yù)防DVT的最佳措施，并督促和指導(dǎo)患者具體實施，包括股四頭肌等長收縮活動、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)主被動伸曲練習(xí)、臀肌收縮，3～4次/d，10～20 min/次，指導(dǎo)家屬對患肢進行被動按摩，2次/d，15～20 min/次。

2.3 機械預(yù)防

加壓充氣泵、彈力襪、足底靜脈泵同時交替使用CPM被動鍛煉等機械抗血栓措施在預(yù)防THA術(shù)后DTV形成方面已得到廣泛應(yīng)用。吳曉燕等研究早期使用全自動周期性序貫加壓充氣泵在預(yù)防THA術(shù)后DVT形成的療效中發(fā)現(xiàn)，使用加壓充氣泵可明顯降低高齡患者THA術(shù)后DVT的發(fā)生率，這與洪素萍[3]等的研究結(jié)果相一致，證實了加壓充氣泵可明顯降低DVT發(fā)生的風(fēng)險，減少費用支出，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，同時也減輕護士工作量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。還有研究發(fā)現(xiàn)，彈力襪可通過阻止深靜脈的擴張，增加靜脈血液的流動速度，促進血液回流，從而減少DVT的形成。

2.4 藥物預(yù)防

術(shù)前化驗血脂六項、D-二聚體，對血液粘稠度高及D-二聚體值高者采取必要的藥物預(yù)防措施。有文獻報道低分子肝素鈣對預(yù)防THA術(shù)后DVT的發(fā)生療效顯著。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈣不僅可以降低THA術(shù)后DVT的發(fā)生率，而且還能縮短住院時間，減輕患者疼痛。也有人研究得出阿司匹林和低分子肝素對THA術(shù)后DVT的預(yù)防療效相近，出血和感染風(fēng)險無明顯區(qū)別，阿司匹林口服給藥方便、費用低、患者依從性好、無需監(jiān)測，并對術(shù)后心腦血管事件有良好的預(yù)防作用，阿司匹林可作為預(yù)防DVT常規(guī)方案之一。利伐沙班也是一種新型的口服抗凝藥物，張暉[4]等人在觀察足療程應(yīng)用利伐沙班預(yù)防THA術(shù)后DVT的療效中發(fā)現(xiàn)，利伐沙班在對預(yù)防THA術(shù)后DVT有明顯療效，可顯著降低DVT的發(fā)生率?？鼓委熎陂g需監(jiān)測患者血常規(guī)、出凝血時間等，注意觀察皮膚、粘膜、牙齦、關(guān)節(jié)、術(shù)后切口及各種穿刺口有無出血現(xiàn)象，觀察各種引流液的顏色、性質(zhì)、量如有異常及時報告醫(yī)師處理。

3 DVT觀察及護理

患者入院即根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險評估表做好評估，極高危者床旁做好標識，嚴格交接班，認真傾聽患者的主訴，許多DVT缺乏典型的臨床表現(xiàn)和客觀證據(jù)，因此，值班人員應(yīng)重視患者主訴，如有異常及時報告醫(yī)師送檢相關(guān)輔助檢查.DVT患者需臥床休息10～14天，抬高患肢300，減少水腫對靜脈的壓迫。床上活動時避免用力或動作過大，禁止按摩，以免血栓脫落引起肺栓塞。每班嚴密觀察、對比雙下肢皮膚顏色、溫度、疼痛、腫脹、足背動脈搏動等情況，對腫脹明顯者每天測量雙下肢同一平面周徑（測量法：小腿圍測量髕骨下緣10 cm處，大腿圍測量髕骨上緣15 cm處），作好記錄。

綜上所述，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)增強對DVT的認識，對高齡患者進行全面綜合評估，及時采取相應(yīng)的護理預(yù)防、早期功能鍛煉、機械預(yù)防、藥物預(yù)防，從而降低DVT發(fā)生率。