EICU膿毒癥患者出現(xiàn)急性腎損傷的原因分析

劉梅

[摘要] 目的 探討急診重癥監(jiān)護室（EICU）膿毒癥患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）的影響因素。 方法 選取2012年1月～2014年3月青海大學附屬醫(yī)院EICU收治的102例膿毒癥患者為研究對象，按照有無出現(xiàn)AKI將其分為兩組，膿毒癥組（未出現(xiàn)AKI，66例）和膿毒癥并發(fā)AKI組（36例），比較兩組臨床資料，采用單因素和多元回歸分析法探討EICU膿毒癥合并AKI的獨立危險因素。 結果 AKI發(fā)生率為35.29%（36/102）。單因素分析顯示，膿毒癥并發(fā)AKI組與膿毒癥組在高血壓史、平均動脈壓（MAP）評分、APACHEⅡ評分、24 h尿量、血肌酐（Scr）評分、24 h液體凈入量評分、氧合指數(shù)、血尿素氮（BUN）、動脈血乳酸評分、血清肌紅蛋白（MYO）方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。多元Logistic回歸分析顯示，入住EICU時MAP評分高（OR = 2.136，P = 0.007，95%CI：1.115～3.898）、APACHEⅡ評分高（OR = 2.058，P = 0.004，95%CI：1.011～3.458）、Scr評分高（OR = 2.210，P = 0.005，95%CI：1.019～3.998）、動脈血乳酸評分高（OR = 2.368，P = 0.003，95%CI：1.128～3.987）和MYO高水平（OR = 2.587，P = 0.002， 95%CI：1.127～4.027）是膿毒癥EICU患者出現(xiàn)AKI的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 入住EICU時MAP、APACHEⅡ、Scr、動脈血乳酸評分和MYO水平越高，膿毒癥患者并發(fā)AKI的風險越大，建議據(jù)此為EICU患者制訂合理防治措施。

[關鍵詞] 膿毒癥；急診重癥監(jiān)護室；急性腎損傷；危險因素

[中圖分類號] R459 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of acute kidney injury （AKI） in patients with sepsis in the emergency intensive care unit （EICU）. Methods From January 2012 to March 2014， a total of 102 patients with sepsis admitted to EICU in the Affiliated Hospital of Qinghai University were selected as the research subjects and divided into sepsis groups （without AKI 66 cases） and sepsis with AKI group （36 cases） according to the presence of AKI. The clinical data of the patients were compared between the two groups. The independent risk factors of AKI in patients with sepsis in EICU were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results The incidence of AKI was 35.29% （36/102）. Univariate analysis showed that there were significant differences in the history of hypertension， mean arterial pressure （MAP）， APACHEⅡ， 24 h urine， Scr， the score of 24 h net fluid input， oxygenation index， urea nitrogen （BUN）， arterial lactate score and serum myoglobin （MYO） between the two groups （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that high MAP score（OR = 2.136， P = 0.007， 95%CI： 1.115-3.898）， high APACHE score （OR = 2.058， P = 0.004， 95%CI：1.011-3.458）， high Scr score（OR = 2.210， P = 0.005， 95%CI： 1.019-3.998）， high arterial blood lactate score （OR=2.368， P=0.003， 95%CI：1.128-3.987） and high MYO level（OR = 2.587， P = 0.002， 95%CI：1.127-4.027） were independent risk factors of AKI in patients with sepsis on admission to EICU （P < 0.05）. Conclusion The higher scores of MAP， APACHEⅡ， Scr， arterial lactate and MYO level are， the higher the risk of AKI in patients with sepsis is. Therefore， it is suggested that the reasonable prevention and treatment measures should be taken for patients in EICU.endprint

[Key words] Sepsis； Emergency intensive care unit； Acute kidney injury； Risk factors

膿毒癥是一種感染病原體、宿主免疫功能、炎性反應和凝血功能之間相互作用所引起的機體器官功能損害的臨床綜合征，全世界每年約有1800萬膿毒癥患者，由其引發(fā)病死率與急性心肌梗死所致病死率相當[1]，其中嚴重膿毒癥常伴有嚴重感染和器官血流灌注不足及功能障礙，已成為ICU患者高死亡率的重要因素[2]。嚴重膿毒癥多已進展為膿毒癥晚期，以微循環(huán)血流量減少、組織血流灌注下降和尿量減少等為主要病理特征，此時患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）概率較高[3]。國外一項多中心大規(guī)模臨床試驗表明，膿毒癥并發(fā)AKI患者病死率明顯高于未并發(fā)AKI患者[4]，可見AKI是影響膿毒癥患者預后狀況的關鍵，因此，全面探究膿毒癥出現(xiàn)AKI的影響因素十分必要[5]。雖目前臨床有關膿毒癥出現(xiàn)AKI的影響因素的研究早已涉及，但有關EICU膿毒癥患者出現(xiàn)AKI的危險因素的相關研究尚未涉及，為此筆者開展了相關臨床研究。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年3月青海大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）EICU收治的膿毒癥患者102例為研究對象，納入標準：①符合2001年國際膿毒癥會議有關診斷標準[6]；②患者及其家屬知曉本研究的內(nèi)容、目的，自愿簽署書面知情同意書。排除標準：①年齡<14歲或>80歲；②心源性病變所致膿毒癥；③不可復蘇臨終狀態(tài)；④入住EICU 3 d內(nèi)死亡、自動出院、放棄治療的膿毒癥者；⑤慢性心肝腎疾病終末期；⑥長期應用免疫抑制劑或免疫功能低下者；⑦腫瘤終末期患者。102例患者中，男65例，女37例；年齡19～80歲，平均（53.65±16.55）歲；原發(fā)病類型：重癥肺炎47例、淺表蜂窩織炎8例、腹腔感染（膽管炎、腸梗阻、胰腺炎、腹腔膿腫）29例、其他18例。本研究征得我院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 納入的102例患者均按2012年《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[7]和李峰[8]總結的早期復蘇目標進行治療，且積極控制和治療原發(fā)病。

1.2.2 分組方法 102例膿毒癥患者入住EICU和治療期間，出現(xiàn)AKI患者納入膿毒癥并發(fā)AKI組，未出現(xiàn)AKI患者納入膿毒癥組。AKI診斷標準：血肌酐（Scr）48 h內(nèi)增加≥26.5 μmol/L，Scr≥1.5倍基線值，尿量 <0.5 mL/（kg·h），滿足上述任一條即可診斷[9]。

1.2.3 臨床資料收集 收集納入患者的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、使用機械通氣、合并休克、合并肺損傷、白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）等一般資料，且對納入患者入住EICU時的平均動脈壓（MAP）、急性生理學和慢性健康狀況（APACHEⅡ）、Scr、24 h液體凈入量、動脈血乳酸進行評分。并對24 h尿量、氧合指數(shù)、血尿素氮（BUN，全自動生化分析儀測定）、血清肌紅蛋白（MYO，免疫熒光法測定，試劑和儀器均由美國博適公司提供）等進行評估和檢測。

1.2.4 量表評分標準 ①MAP評分方法[10]：70～110 mmHg=0分，50～<70 mmHg = 1分，<50 mmHg = 2分。②APACHEⅡ評分方法[11]：該量表評分由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡組成，總分0～71分，分值越高，病情越嚴重。③Scr評分方法[12]：<132 μmol/L = 0分，132～145 μmol/L = 1分，>145～200 μmol/L = 2分，>200～300 μmol/L = 3分，>300 μmol/L = 4分；④動脈血乳酸評分：<2 mmol/L = 0分，2～3 mmol/L = 1分，>3～4 mmol/L = 2分，>4 mmol/L = 3分；⑤24 h液體凈入量評分：24 h液體凈入量為-500～500 mL = 0分，<-1000～<-500 mL或>500～1000 mL = 1分，-2000～ -1000 mL或>1000～2000 mL = 2分，<-2000 mL或 >2000 mL = 3分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析篩選獨立危險因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥患者AKI發(fā)生率

102例膿毒癥患者中36例出現(xiàn)AKI，66例未出現(xiàn)AKI，AKI發(fā)生率為35.29%（36/102）。

2.2 膿毒癥合并AKI的單因素分析

膿毒癥合并AKI組與膿毒癥組在高血壓史、MAP評分、APACHEⅡ評分、24 h尿量、Scr評分、24 h液體凈入量評分、氧合指數(shù)、BUN、動脈血乳酸評分、MYO水平方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 膿毒癥出現(xiàn)AKI的多元Logistic回歸分析

以上述單因素為自變量，膿毒癥出現(xiàn)AKI為因變量，代入多因素Logistic回歸分析方程中，結果顯示，入住EICU時MAP、APACHEⅡ、Scr、動脈血乳酸和MYO評分高是膿毒癥出現(xiàn)AKI的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥屬于EICU常見危重疾病，一直以來其病死率處于較高水平，一旦膿毒癥并發(fā)AKI，患者預后更差，病死率亦隨之增長，AKI是一組由持續(xù)腎功能突然降低所引發(fā)的臨床綜合征[13]。目前臨床對膿毒癥并發(fā)AKI的機制尚未完全明確，但現(xiàn)代醫(yī)學表明，膿毒癥進展過程中的血流動力學變化包含膿毒癥早期和膿毒癥晚期兩個階段。膿毒癥早期以高動力循環(huán)狀態(tài)、心臟收縮力增加和心排血量增多、組織灌注增加為主要病理特征；而膿毒癥晚期則以微循環(huán)血流量減少、組織血流灌注降低和尿量明顯減少較為常見，嚴重者出現(xiàn)微循環(huán)衰竭進一步引發(fā)AKI。如何有效降低膿毒癥并發(fā)AKI發(fā)生率和積極探究其影響因素仍是臨床研究的重點和難點[14]。endprint

既往劉培等[15]對膿毒癥AKI患者腎功能恢復的影響因素進行研究，結果表明，高齡、APACHEⅡ評分高、臟器衰竭個數(shù)多、行機械通氣和少尿是膿毒癥AKI患者腎功能恢復的獨立危險因素。胡穎穎等[16]研究表明，對膿毒癥合并AKI患者實施合理的護理干預措施，可有效改善患者腎功能，并提高膿毒癥合并AKI患者的救治成功率。可見早期臨床研究多集中在膿毒癥并發(fā)AKI的腎功能恢復的影響因素和防治策略等方面，而有關膿毒癥并發(fā)AKI危險因素的研究較少。本文在既往文獻基礎上展開臨床對照性研究，結果發(fā)現(xiàn)，102例膿毒癥患者中有36例并發(fā)AKI，膿毒癥AKI的發(fā)生率為35.29%，與既往文獻報告指出的膿毒癥相關AKI在ICU中發(fā)病率為33%的結果略高[17]，可能與本研究樣本量較小和AKI診斷納入?yún)⒖紭藴什煌嘘P。本研究結果顯示，入住EICU時MAP、APACHEⅡ、Scr、動脈血乳酸評分高和MYO水平高是膿毒癥出現(xiàn)AKI的獨立危險因素，這與早期趙娜等[18-19]在膿毒癥并發(fā)AKI的危險因素及其早期診斷中得出的Scr、MAP、血乳酸和24 h液體凈入量評分是膿毒癥并發(fā)AKI的獨立危險因素的結論相似。本研究初步顯示，MAP低水平、Scr、動脈血乳酸和MYO高水平是膿毒癥并發(fā)AKI的危險因素，MAP水平越低，膿毒癥出現(xiàn)AKI的風險越高，提示低血壓與AKI密切相關，主要是因為低血壓可減少腎血流量，這與既往文獻觀點相符[20-22]。Scr、動脈血乳酸水平越高，膿毒癥并發(fā)AKI風險也越高，提示膿毒癥患者組織的氧供和氧耗失衡也是造成腎損傷的重要因素，臨床應積極糾正膿毒癥患者氧供失衡[23]。MYO是一種主要出現(xiàn)在心肌、骨骼肌中的含氧結合蛋白，可有效維持組織氧供[24]，其在血清中的表達水平隨運動量增加和組織的損傷程度而升高，病理狀態(tài)下測定患者MYO水平可客觀反映組織或器官氧供和損傷情況，因此MYO高水平也是膿毒癥并發(fā)AKI的獨立危險因素[25]。本研究還提示患者入住EICU時APACHEⅡ評分也是其重要影響因素，原因為膿毒癥患者APACHEⅡ評分越高，其預后狀況越差，預示患者腎臟生理功能明顯降低，結構也隨之出現(xiàn)相應改變，腎基底膜增厚，腎小管上皮細胞出現(xiàn)變性和萎縮等，從而增加了膿毒癥患者并發(fā)AKI的風險[26]。

綜上所述，EICU膿毒癥患者出現(xiàn)AKI的影響因素眾多，臨床工作中應據(jù)此為患者實施積極防治措施。

[參考文獻]

[1] 尹江濤，萬兵，孫志偉.右美托咪定對機械通氣膿毒癥患者腹內(nèi)壓及腸黏膜通透性的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2016， 13（36）：161-164.

[2] 奚希相，李文放.膿毒癥急性腎損傷早期預警指標的研究進展[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（1）：44-47.

[3] 丁毅.ICU老年膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的相關危險因素及預后分析[D].杭州：浙江大學，2015.

[4] Godin M，Murray P，Mehta RL. Clinical Approach to the Patient with AKI and Sepsis [J]. Semin Nephrol，2015，35（1）：12-22.

[5] 亢宏山，白艷，劉淑紅，等.嚴重膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的診治進展[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2015，26（4）：445-448.

[6] 姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.2001年國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的新標準[J].中國危重病急救醫(yī)學，2006，18（11）：645.

[7] 高戈，馮拮，常志剛，等.2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（8）：501-505.

[8] 李峰，孫華，韓旭東.不同液體對感染性休克早期液體復蘇的影響研究[J].中國危重病急救醫(yī)學，2008，20（8）：472-475.

[9] Garabed E，Norbert L，Kai-Uwe E，et al. Kdigo clinical practice guideline for acute kidney injury [J]. Kidney Int，2012，21（2）：131-138.

[10] 王勝奇，李春盛.提高平均動脈壓對豬心肺復蘇后腦功能及超微結構的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學，2010， 22（11）：674-679.

[11] 陳濤，梅鴻，劉映，等.危重病患者動脈血乳酸水平與急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ相關性研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（30）：3419-3420.

[12] Sehestedt T，Jeppesen J，Hansen TW，et al. Thresholds for pulse wave velocity，urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE，F(xiàn)ramingham and ESH/ESC risk charts [J]. J hypertens，2012，30（10）：1928-1936.

[13] 熊梓宏，萬朝敏，張國英，等.膿毒癥患兒氨基酸譜變化及臨床意義研究[J].西部醫(yī)學，2017，29（3）：382-384.

[14] 趙曉東，劉紅升.膿毒癥性急性腎損傷診斷和預后評估相關生物標志物的研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2016， 19（8）：882-885.

[15] 劉培，吳京秦，段美麗.膿毒癥急性腎損傷患者腎功能恢復的影響因素[J].山東醫(yī)藥，2015，55（41）：16-19.

[16] 胡穎穎，何春雷，丁慧慧，等.膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22（5）：697-700.

[17] Kalakeche R，Hato T，Rhodes G，et al. Endotoxin uptake by S1 proximaltubular segment causes oxidative stress in the downstream S2 segment [J]. J Am Soc Nephrol，2011， 22（8）：1505-1516.

[18] 趙娜，田煥煥，李志，等.膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的危險因素分析與早期診斷[J].中華危重病急救醫(yī)學，2013， 25（9）：542-545.

[19] 黃健平.連續(xù)性腎替代治療在膿毒癥相關性急性腎損傷中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（1）：74-76.

[20] 李柏林，楊其霖，陳偉燕，等.早期PICCO監(jiān)測在膿毒癥急性腎損傷患者治療中的作用[J].實用醫(yī)學雜志，2016， 32（9）：1449-1452.

[21] 凌聰，薛亮，李小悅，等.膿毒癥相關急性腎損傷的早期監(jiān)測指標[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（6）：115-117.

[22] 顏培夏，鄭瑞，.膿毒癥急性腎損傷早期診斷標志物研究進展[J].醫(yī)學綜述，2016，22（12）：2303-2306.

[23] 王薇，張玉想，李宏山，等.血必凈注射液對膿毒癥所致急性腎損傷的內(nèi)皮保護作用[J].解放軍醫(yī)學雜志，2017， 42（3）：202-206.

[24] 丁毅，方強，吳曉梁，等.老年膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的相關危險因素及預后分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2015，34（6）：641-644.

[25] 宗媛，王艷，張怡，等.膿毒癥患者發(fā)生腎損傷的相關因素分析[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（5）：914-917.

[26] 蔣磊，張磊，龔睿，等.炎性體相關細胞因子在膿毒癥急性腎損傷中的變化和意義[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（7）：585-588.

（收稿日期：2017-09-11 本文編輯：王 娟）endprint