紗布-透明敷料非接觸式導管固定在腰大池持續(xù)外引流中的護理體會

吳 萍，沈 鳳，金玉蘭

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200090）

1 資料和方法

1.1 一般資料

36例神經(jīng)外科住院患者，其中男性25例，女性11例，男：女=2.27：1.00，年齡最小17歲，最大76歲，中位年齡44歲，常規(guī)行腰大池持續(xù)外引流術，置管原因：顱內(nèi)感染8例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血23例，腦脊液漏 5例，均由有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師操作，置管時間1～2周。

1.2 手術方法

所有患者均經(jīng)神經(jīng)外科臨床專科醫(yī)師診治，有腰大池持續(xù)外引流指證。使用Medronic腰大池引流套件在床旁操作。由一名有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，一名醫(yī)師及一名?？谱o士協(xié)助，穿刺定位于腰3～腰5椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后先使用細腰穿針穿刺，成功后標記穿刺深度，換腰大池置管針，循原針道進針，突破感明顯后，拔除內(nèi)針芯，此時可見腦脊液流速較快，提示通暢，即置入引流管，向尾側(cè)置入深度約15cm，保持置管位置，拔除穿刺針，引流口縫合1針，并固定引流管，接腦室引流瓶套件；引流管與腰背部皮膚接觸部分全程用紗布包裹，注意避免褶皺，也不宜包裹太厚，沿背部偏一側(cè)向該側(cè)肩峰走行，最后運用大透明敷料貼敷固定于腰背部，后續(xù)治療按神經(jīng)外科常規(guī)進行。

1.3 術后處理

嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓，每天記錄腦脊液引流量，性狀，隔天查腦脊液常規(guī)生化及細菌微生物培養(yǎng)。每天翻身時注意觀察腰背部引流管位置及皮膚狀況，隔3日引流管穿刺點換藥，并更換紗布及透明敷料。

2 護理

2.1 心理護理

神經(jīng)外科住院患者，除意識有不同程度障礙者之外；絕大多數(shù)清醒患者，對腰大池引流術或多或少會有一定恐懼心理，有的甚至 誤認為“抽骨水”，會影響勞動力。有些患者因為較長期住院、病情遷延不愈、間歇性發(fā)熱、情緒不穩(wěn)定、治療費用問題等一系列因素，可能對腰大池引流術有抵觸心理。因此，術前、術中、術后的心理護理至關重要，不僅能讓患者了解該操作的必要性、重要性及客觀療效，更關鍵的是讓患者了解相關注意事項，能積極配合治療，從而起到事半功倍的效果。

2.2 術后護理

①神志、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓監(jiān)測 宜每小時做好詳細記錄，對于病情不穩(wěn)定患者，更應該時刻注意病情變化，對于瞳孔出現(xiàn)兩側(cè)不等大，對光反射由靈敏變?yōu)檫t鈍甚至消失，而患者意識明顯變化，呼吸節(jié)律異常，血壓波動較大等情況，高度懷疑引流過度或出現(xiàn)顱內(nèi)新的情況比如腦疝、再出血等，要立即暫停引流，馬上通知臨床醫(yī)生診視患者。對于去骨瓣減壓的患者，尤其注意引發(fā)反常性腦疝的可能，有報道[1]認為形成此類腦疝的原因并非真正的顱內(nèi)壓增高，而影像學常顯示彌漫性腦腫脹、中線結(jié)構移位、環(huán)池不清、中腦受壓等假性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，實際上是一種低顱壓所致的反常性腦疝表現(xiàn)。②體位與引流管 神經(jīng)外科患者較多采用平臥位，頭部略抬高20°～30°，由于腰大池持續(xù)引流是開放式的，所以在較大體位變動時，宜暫停引流，翻身到位后，再開放引流。每次翻身后應該核實引流管位置有無變動，各接口有無脫落，謹防脫管，腦脊液滲漏等。腰大池引流所接的腦室引流瓶是一相對密閉的套件系統(tǒng)，整個引流管線路應保持通暢，腦室引流瓶取垂直位。引流瓶要處于雙外耳道假想連線與其上方18cm之間，過高不利于引流，顱內(nèi)壓增高，過低則過度引流，引起低顱壓[2]。③引流量、腦脊液性狀及生化指標 首次引流量一般在50ml左右，次日可達150～250ml或更多，注意腦脊液顏色及渾濁度，及時留取標本做腦脊液常規(guī)及生化，必要時涂片培養(yǎng)，關注化驗結(jié)果。④引流不暢或堵管 是最常見的拔管或重置導管的原因，堵管常發(fā)生在引流導管蛛網(wǎng)膜下腔端，其發(fā)生機制可能存在2個因素：引流導管蛛網(wǎng)膜下腔端口被纖細的馬尾神經(jīng)根末梢或其他纖維組織堵塞，蛋白質(zhì)或血細胞含量升高引起腦脊液黏度增高[3]。一旦出現(xiàn)引流量無變化，擠壓引流管水柱無位置改變，往往提示引流管堵塞?？沙槿?ml生理鹽水，嚴格無菌的前提下，嘗試沖洗導管，一般都能疏通導管；若不成功，可輕輕拔出引流管1～2mm或輕輕左右轉(zhuǎn)動引流管幾次，往往能解決問題。

2.3 皮膚護理

有研究認為置管時間1周左右，最長不能超過3周。我科腰大池引流常規(guī)可放置1～2周。由于留置時間較長，而危重癥患者相對較多，有些患者因為神志昏迷、肢體癱瘓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、長程亞低溫治療等因素，皮膚受壓部位活動少，血液循環(huán)不良，容易產(chǎn)生不同程度的導管路徑附近皮膚損害，因此定期翻身尤顯重要，務必注意皮膚護理。引流管穿出皮膚處隔2～3日換藥，各重要接口注意消毒保護，以避免逆行性感染。我們采用紗布-透明敷料非接觸式導管固定，不僅減少患者的皮膚不適感，減輕引流管硅膠材料對皮膚的刺激，紗布層也起到吸收汗液的作用，一定程度上減少引流管移位的風險。另外，由于配合使用透明敷料，引流管移位，脫管的現(xiàn)象能早期發(fā)現(xiàn)。透明貼可以使醫(yī)護人員更加直接地觀察到穿刺點及體外引流管及周圍皮膚組織的情況，避免炎癥及壓瘡的發(fā)生。

2.4 中醫(yī)護理

腦脊液中某些有害蛋白的濃度與患者臨床預后成正相關，因此通過持續(xù)引流，可有效減少有害物質(zhì)對腦組織的損害，改善病情轉(zhuǎn)歸。中西醫(yī)結(jié)合是我科特色，我們采用耳穴埋豆，取穴腦、肺、腎，作為腰大池持續(xù)引流術的輔助性治療；起到一定的鎮(zhèn)靜安神，通絡止痛的作用，對于一些老年患者，還有促進消化、改善睡眠的功效。該療效穩(wěn)定，也提高了護患之間的信任感及患者的滿意度。

3 結(jié)果

36例患者經(jīng)腰大池持續(xù)引流后，病情均穩(wěn)定或日趨好轉(zhuǎn)。無危及生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)生；無脫管或引流管移位，穿刺點無腦脊液滲漏；無導管相關的皮膚過敏、壓瘡等不良事件發(fā)生，引流管通暢率100%。

4 小結(jié)

腰大池持續(xù)外引流術是神經(jīng)外科常用的手術操作，具有創(chuàng)傷不大，能持續(xù)引流、引流量可控、可鞘內(nèi)注射、療效可靠等優(yōu)點。運用紗布-透明敷料非接觸式固定能有效的固定引流管，減少皮膚不良刺激，減少過敏性皮膚炎癥、皮膚壓瘡的發(fā)生，且不影響導管通暢率，值得臨床推廣。