腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

蔡 旭

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

延續(xù)性護(hù)理即是指醫(yī)護(hù)人員為患者出院前至出院后繼續(xù)給予健康指導(dǎo)和有效護(hù)理干預(yù)方式的護(hù)理模式[1]。其在腦卒中患者的治療過程中意義重大，為進(jìn)一步促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理在腦卒中患者臨床中的廣泛應(yīng)用，本文查閱了大量關(guān)于腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述此文，以便為更全面實(shí)施延續(xù)護(hù)理提供借鑒。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念及發(fā)展歷程

1.1 延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理（Transitional care）是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，它是對(duì)轉(zhuǎn)移期患者健康問題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對(duì)。

1.2 延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展歷程

美國賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院率先開展了一項(xiàng)為提早出院的老年患者提供延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的臨床試驗(yàn)，其試驗(yàn)結(jié)果在減少患者返院次數(shù)和降低醫(yī)療費(fèi)用方面取得了顯著效果，進(jìn)而提出延續(xù)性護(hù)理理念[2]。

2 延續(xù)性護(hù)理在腦卒中患者中的應(yīng)用

2.1 延續(xù)性護(hù)理在腦卒中患者中應(yīng)用的意義

我國醫(yī)療資源匱乏，加之患者長時(shí)間住院會(huì)脫離社會(huì)、家庭的正常生活環(huán)境，容易發(fā)生心理疾病；部分患者由于經(jīng)濟(jì)條件不允許，需要早期出院，這些客觀因素促使腦卒中患者的居家護(hù)理成為必然[3]。

2.2 延續(xù)性護(hù)理在腦卒中患者中的應(yīng)用模式

2.2.1 卒中單元的拓展服務(wù)。卒中單元是由神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)中心、神經(jīng)介入治療組、康復(fù)科、神經(jīng)外科多學(xué)科專業(yè)人員的醫(yī)療綜合體。為保證早期和后期的康復(fù)效果，卒中康復(fù)團(tuán)隊(duì)除給予病人早期康復(fù)介入和規(guī)范的診斷、治療外，也把出院后的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理逐步納入卒中單元的拓展服務(wù)中。

2.2.2 居家康復(fù)。腦卒中患者除在醫(yī)院接受治療和康復(fù)外，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)理人員在延伸服務(wù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下為其制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)。

2.2.3 遠(yuǎn)程康復(fù)。建立在遠(yuǎn)程醫(yī)療基礎(chǔ)上，是一種為在醫(yī)院度過急性期出院回家的患者提供持續(xù)的遠(yuǎn)程康復(fù)的新的康復(fù)方法，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員可以通過電腦和攝像機(jī)等設(shè)備為患者提供家庭康復(fù)幫助。

2.2.4 出院計(jì)劃模式。腦卒中患者在醫(yī)院度過急性期照護(hù)階段后，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為其制定適合居家進(jìn)行的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，由腦卒中護(hù)理專家、物理治療師、語言治療師、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)心理學(xué)家等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過家庭訪視和環(huán)境危險(xiǎn)因素的評(píng)估及早確定腦卒中患者出院后的康復(fù)需求，為患者制訂個(gè)性化的出院計(jì)劃，并與社區(qū)相關(guān)人員協(xié)調(diào)，按照已擬定的出院計(jì)劃為患者提供連續(xù)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，保證患者接受連續(xù)的照護(hù)。

2.2.5 個(gè)案管理模式。個(gè)案管理模式中，個(gè)案管理師一般由高級(jí)實(shí)踐?？谱o(hù)士擔(dān)當(dāng)，是延續(xù)性護(hù)理的核心。個(gè)案管理師負(fù)責(zé)連續(xù)的信息收集，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，并通過家庭訪視和電話聯(lián)系的方式，了解其康復(fù)進(jìn)程并隨時(shí)調(diào)整。

3 對(duì)腦卒中患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的不足

目前，隨訪作為主要的延續(xù)性護(hù)理手段，通常存在隨訪覆蓋不全、不及時(shí)、失訪率高、重復(fù)隨訪、內(nèi)容不規(guī)范、評(píng)價(jià)指標(biāo)不完善等諸多問題。而對(duì)延續(xù)性護(hù)理模式在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，我國仍處于初級(jí)階段，其整體體系的構(gòu)建還不完善，主要表現(xiàn)在延續(xù)性護(hù)理方式過于單一、護(hù)理內(nèi)容形式化、護(hù)理人員素質(zhì)不高，醫(yī)院派出去的護(hù)士存在資歷淺、經(jīng)驗(yàn)少等問題，往往會(huì)發(fā)生延續(xù)性護(hù)理措施不到位。

4 完善腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理的措施

4.1 成立腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員包括病人醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、社區(qū)護(hù)士等，形成“臨床責(zé)任護(hù)士-社區(qū)護(hù)士-家庭護(hù)理”的延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)。團(tuán)隊(duì)中的人員各司其職，負(fù)責(zé)為患者制定出院計(jì)劃并監(jiān)督患者嚴(yán)格執(zhí)行，其中包含患者出院在家期間的用藥劑量、睡眠時(shí)間、每天的運(yùn)動(dòng)量、營養(yǎng)食譜、心理健康情況等，與此同時(shí)，還應(yīng)該定期對(duì)成員培訓(xùn)腦卒中患者護(hù)理的核心技能、專業(yè)知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)和康復(fù)技能。

4.2 拓展腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理的方式和內(nèi)容

在臨床實(shí)踐中，可以借鑒其他疾病延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施方法和利用電子科技信息設(shè)備等來改善腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理方式單一的問題。如[20]充分利用網(wǎng)絡(luò)條件，建立微信群，每天推送新知識(shí)和定期提供咨詢服務(wù)，較好的緩解了國內(nèi)醫(yī)療資源緊張的局面，另外還可以利用QQ群、317護(hù)或者開發(fā)新的醫(yī)患交流軟件等第三方信息交流平臺(tái)。對(duì)腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)患者及家屬除需要專業(yè)人員提供健康教育與指導(dǎo)外，卒中后遺癥更是為患者及家屬帶來了不同程度的焦慮、抑郁等心理障礙。因此，在延續(xù)性護(hù)理中增加心理護(hù)理對(duì)緩解腦卒中患者及家屬的焦慮、抑郁問題，增加依從性方面也起到一定作用。

4.3 提高延續(xù)性護(hù)理干預(yù)者的綜合素質(zhì)

腦卒中延續(xù)性護(hù)理的主要干預(yù)者是護(hù)士，而各地區(qū)的醫(yī)療水平參差不齊、護(hù)士對(duì)護(hù)理腦卒中疾病的了解程度不同、護(hù)士的專業(yè)性較為薄弱等是我國醫(yī)療體系的現(xiàn)實(shí)問題。在這樣的背景下開展高質(zhì)量的院外延續(xù)性護(hù)理的確存在較大困難。

我國對(duì)腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理的研究目前仍處于探索階段，很多研究存在樣本少、病例不典型、研究方法簡單等問題，使結(jié)果呈現(xiàn)一定程度的不確定性。但是，延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中患者的重要指導(dǎo)作用毋庸置疑，因此，我們應(yīng)不斷深入其本質(zhì)進(jìn)行研究，以期盡早建立綜合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)完整、科學(xué)、規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理模式。

[1] 王少玲,黃金月,周家儀,等.慢性阻塞性肺疾病患者的延續(xù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(8):758-760.

[2] 馬現(xiàn)英.延續(xù)性護(hù)理模式在腦卒中患者護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015,24(5):145-146.

[3] 吳明英,何 燕,青笑蓉,等.慢性阻塞性肺疾病4C延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)踐[J].護(hù)理管理,2013,20(8A):18-20.