吞咽障礙護理門診對卒中患者康復(fù)效果的影響

安德連，竇祖林*，李慧娟，謝東霞，戴 萌，阮恒芳

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630）

卒中在我國發(fā)病率為240萬/年,約50%～67%的卒中患者存在吞咽障礙，患者面臨獨立生活能力和生活質(zhì)量的下降，特別是出院患者，居家期間的康復(fù)護理不能得到滿足。為滿足門診及居家康復(fù)護理需求的患者，我院于2015年8月開設(shè)了吞咽障礙護理門診，為患者實施專業(yè)護理服務(wù)，提供吞咽康復(fù)、自我護理相關(guān)知識指導(dǎo)，建立個人健康檔案等，得到了患者及家屬的好評，?？漆t(yī)生和護理同行的認可，取得較好成效，現(xiàn)報道如下。

1 吞咽障礙護理門診的構(gòu)建

1.1 開設(shè)背景

我科在神經(jīng)性吞咽障礙領(lǐng)域的臨床與科研方面在國內(nèi)外具有一定的知名度與影響力，吸引了一大批本地區(qū)、全國各地前來就診與康復(fù)治療的患者，作為一個團隊工作模式，吞咽障礙康復(fù)護理在其中發(fā)揮重要作用。我科于2015年8月正式開設(shè)吞咽障礙護理門診。

1.2 診室設(shè)置及配套設(shè)施

診室占地約8平方米，配有電腦、篩查工具箱、治療車、床、紫外線燈、手電筒、急救箱等。

1.3 完善相關(guān)職責(zé)、制度和流程

參照病房相關(guān)流程，制作了門診吞咽障礙患者就診流程、篩查流程、胃管及胃造瘺示范護理常規(guī)、間歇置管標準操作流程等；選取常用吞咽障礙癥狀篩查表、管道護理記錄表等，確保護理門診業(yè)務(wù)的順利運行。

1.4 出診人員資格及出診時間

由已取得了?？谱o士資格證書的主管護士和副主任護師出診。根據(jù)患者需求，每周二上午與科主任同步出診，在工作上相互配合。

2 吞咽障礙門診護理內(nèi)涵

2.1 吞咽障礙篩查：針對不同患者選取不同的篩查工具

普適性篩查：癥狀篩查、洼田飲水測試、EAT-10、反復(fù)唾液吞咽測試。對初次就診的患者篩選出是否存在吞咽障礙及吞咽障礙的程度，有了初步印象后，提供相應(yīng)的咨詢或進食指導(dǎo)。對復(fù)診者，酌情選擇篩查。

專項篩查：針對氣管切開的患者進行染料測試篩查，評估患者是否有誤吸，以便進一步進行口腔護理及氣囊管理的指導(dǎo)及護理。

2.2 間歇置管操作示范

廣東省是鼻咽癌高發(fā)地區(qū)，鼻咽癌患者鼻粘膜多有血痂、痰痂、充血、潰瘍、咽反射消失，不宜長期留置鼻胃管，需間歇置管供給營養(yǎng)，則是一種比較好的選擇，此外口面部手術(shù)后患者也比較適用。在門診先對該群體進行間歇置管護理宣教，然后訓(xùn)練患者及家屬如何自己動手經(jīng)口插管，當(dāng)患者及家屬經(jīng)過練習(xí)實踐，掌握插管技術(shù)步驟，考核合格無誤插風(fēng)險后，由患者或家屬居家進行間歇置管供給機體營養(yǎng)。為確保安全，可通過電話咨詢。一方面解決患者進食困難問題，避免長期留置胃管帶來的返流，改善就診者儀表，不影響就診者社交及工作。另一方面經(jīng)口/鼻間歇置管的過程，也是就診者進行吞咽動作再練習(xí)的過程，練習(xí)口咽部及食道進食協(xié)調(diào)功能，起到治療的效果。

2.3 各種管道護理（氣管切開、胃造瘺、胃管、尿管）

前來就診的患者中大多攜帶有管道，針對不同的管道需進行護理。氣管切開及胃造瘺患者，給予更換敷料及氣囊管理、口腔護理咨詢指導(dǎo)。置管時間較長者，給予更換胃管、尿管及護理指導(dǎo)；咨詢中特別強調(diào)管飼體位及營養(yǎng)指導(dǎo)。

2.4 食物調(diào)配

根據(jù)初篩及吞咽障礙檢查等，指導(dǎo)患者或家屬進行食物調(diào)配。飲水嗆咳的患者，指導(dǎo)患者或家屬將水或飲品添加增稠劑，增加飲品稠度，降低患者誤吸發(fā)生；進食糊狀食物的患者或家屬需指導(dǎo)患者如何將食物制作的更爽滑，在保證食物的色、香、味，提高患者食欲的前提下，更利于吞咽，避免滯留、殘留、造成吞咽時或吞咽后誤吸。指導(dǎo)患者或家屬將干飯與菜分開制作，添加食物軟化劑，把食物軟化；對于稀飯，加熱加固化劑，把食物固化制作成果凍狀或糊狀食品。這種制作方法特別適合老年性退行性吞咽障礙或部分咀嚼功能欠佳的吞咽障礙患者，不用或少用咀嚼即可吞咽。

2.5 口腔護理

食物殘渣及口腔寄生細菌移行，唾液等誤吸入肺增加吸入性肺炎的風(fēng)險，由此可見，口腔護理在吞咽障礙患者中的重要性顯得尤為突出。指導(dǎo)門診就診患者如何進行口腔護理非常重要，實踐證明，可以大大降低居家期間吸入性肺炎發(fā)生，減少再次入院。

2.6 門診管理

針對鼻咽癌放化療術(shù)后就診患者建立微信平臺，實行連續(xù)性服務(wù)，接聽咨詢電話和進行電話隨訪及微信咨詢。依托吞咽障礙?？谱o理門診開展延續(xù)護理有利于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，提升患者及家屬的依從性，利于患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 效果評價

自吞咽障礙護理門診開設(shè)以來，完成吞咽障礙普適性篩查100余例次，篩選吞咽異?；颊?5例次，老年退行性吞咽障礙1人次；專項篩查3例次，誤吸發(fā)生率為33.3%。間歇置管疑難置管20余例次，胃管置管3例次，其他管道6例次，食物調(diào)配20余例次，口腔護理80余例次，接聽電話咨詢30余次。院內(nèi)義診1次，省內(nèi)大型義診1次。社區(qū)隨訪1次?；颊呒凹覍賹？谱o士服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平的滿意率達98%。

4 體 會

4.1 吞咽障礙是臨床常見癥狀

據(jù)2013年中國腦卒中大會上的報告，我國腦卒中的患病率為1.82%，以此估算，全國40歲以上人群中有1036萬罹患過腦卒中。各種原因引起的腦損傷常伴有吞咽障礙,據(jù)報道腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率高達51%～73%[1]，其中約有1/3會發(fā)生誤吸，由誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后三大致死原因之一[2]。氣管切開術(shù)后的患者誤吸發(fā)生率更高[3]，45%腦外傷患者氣切術(shù)后伴隨誤吸癥狀，增加患者的不良預(yù)后及致死率。針對鼻咽癌、腦卒中、腦外傷等多種疾病導(dǎo)致的口咽期吞咽障礙，目前的治療方法有限。由此可見，吞咽障礙護理工作大有可為。

4.2 護理門診的產(chǎn)生是護理事業(yè)發(fā)展的趨勢，也是社會的需求[4]

通過發(fā)放30份調(diào)查問卷，對其進行整理統(tǒng)計，患者及家屬對吞咽障礙識別率提高了83%，降低肺部感染發(fā)生率為89%，營養(yǎng)不良改善了95%，焦慮降低了67%，生活質(zhì)量改善了91%，患者滿意度為98%。

4.3 提升護理專業(yè)地位，促進?？谱o士成長

護理門診的開設(shè)，與臨床醫(yī)生的工作真正實行有效互補，醫(yī)護結(jié)合更密切[5]。受到門診醫(yī)生與專家的歡迎與認可。

4.3 促進多學(xué)科合作，加強團隊協(xié)作

此外與耳鼻喉、頭頸科及神經(jīng)內(nèi)外科、呼吸科及其他相關(guān)科室合作，為有誤吸風(fēng)險的患者進行早期干預(yù)，促進患者早期康復(fù)；與言語治療師及?？漆t(yī)師協(xié)作，為患者提供專業(yè)的、全面的診療、治療、護理，促進患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。積極發(fā)揮?？谱o理門診的窗口及橋梁作用。

4.4 存在問題及改進

4.4.1 微信平臺利用不足，加大信息化進程，依托信息手段更快更好的傳播疾病自我康復(fù)知識；網(wǎng)上預(yù)約掛號等，減少患者排隊掛號，排隊看病的現(xiàn)象。

4.4.2 由于地域限制，外地患者門診數(shù)量較少，隨著高新技術(shù)的應(yīng)用，院外會診可遠程視頻，加大就診患者覆蓋面，讓更多的患者受益。

4.4.3 擴大診室空間，改善就診患者就診體驗，增加護理服務(wù)項目。

4.4.4 開展集體門診，可對單病種就診者，按廣東省醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，預(yù)約集體門診，提供單病種疾病護理及康復(fù)知識，提高普適性健康教育效率與效果，加大資源利用。

吞咽障礙護理門診作為一項新的護理工作，需要我們在實踐中繼續(xù)完善各個環(huán)節(jié)，進一步拓展服務(wù)項目與合作形式，探索護理門診服務(wù)的最佳模式，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的?？谱o理服務(wù)。

[1]招少楓,竇祖林,蘭 月,等.康復(fù)期腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎的影響因素分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35:967-971.

[2]Speed L, Harding KE. Tracheostomy teams reduce total tracheostomy time and increase speaking valve use: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care,2013,28:216.

[3]Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter? Age Ageing,2007,36:90-94.

[4]魏 琳,張廣清,蔣革新.香港糖尿病?？谱o士門診工作介紹[J].護理學(xué)雜志,2009,24(5):25.

[5]孟 莛.護理門診讓護士真正成為醫(yī)生的搭檔[J].中國衛(wèi)生人才,2012,(7):74-75.