醫(yī)院內(nèi)部控制的完善措施及應(yīng)對策略

韓本江

隨著市場經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療改革的不斷發(fā)展，醫(yī)院如何保持強(qiáng)勁的發(fā)展勢頭，不斷進(jìn)行內(nèi)部控制制度的改革和完善，是醫(yī)院在生存和發(fā)展的道路上不斷探索和研究的目標(biāo)之一。醫(yī)院內(nèi)部控制制度是醫(yī)院在資產(chǎn)安全保障、業(yè)務(wù)活動(dòng)開展等方面采取的積極措施，通過財(cái)務(wù)制度的完善、運(yùn)營管理制度的修訂、人力資源管理制度的實(shí)施、管理政策效率的提升等等，做好醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，對醫(yī)院管理進(jìn)行有效的監(jiān)督。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制制度的主要內(nèi)容

1.醫(yī)院將授權(quán)批準(zhǔn)的方式、權(quán)限、程序、責(zé)任等予以明確，確立醫(yī)院授權(quán)批準(zhǔn)制度,對于大額支出及非正常性支出,建立醫(yī)療業(yè)務(wù)開支的常規(guī)授權(quán)和例外業(yè)務(wù)的特別授權(quán)體系，實(shí)行聯(lián)簽制度或者集體決策,防止各個(gè)主管副院長只考慮自己所主管部門經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的需要,單獨(dú)決策或者擅自改變集體決策意見，出現(xiàn)各自為政的局面,杜絕不考慮醫(yī)院全局的整體計(jì)劃的現(xiàn)象，建立、完善醫(yī)院物資采購授權(quán)批準(zhǔn)制度,衛(wèi)生材料及其他用品應(yīng)根據(jù)各科室需求統(tǒng)一招標(biāo)、大型醫(yī)療設(shè)備購置要實(shí)行實(shí)地考察、陽光采購、招標(biāo)競標(biāo)后才能簽訂合同,防止資金使用比例失衡。

2.醫(yī)院在設(shè)計(jì)、建立內(nèi)部控制時(shí),對不相容崗位相分離控制，完善不相容崗位的設(shè)置，形成有效的制衡機(jī)制，職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，物資核算與物資保管崗位要分離，任何經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的辦理,如稽核工作和會(huì)計(jì)檔案管理工作中，出納人員不得兼任支出、收入、債權(quán)、債務(wù)賬目的登記等工作，記賬人員與經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的審批人員必須由兩個(gè)以上部門或人員分工完成。

3.對實(shí)物資產(chǎn)的入庫、領(lǐng)用調(diào)撥、核算等要明確規(guī)定各個(gè)部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，同時(shí)建立財(cái)產(chǎn)物資計(jì)劃，保證計(jì)劃的科學(xué)性、嚴(yán)密性，嚴(yán)格實(shí)行申報(bào)、采購、領(lǐng)取和使用的內(nèi)部管理制度。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)明確責(zé)任、查明原因，做到資產(chǎn)賬賬相符、賬卡相符，定期或不定期地清查盤點(diǎn),以確保醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)的安全完整。

4.為避免投資損失、降低投資風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)加強(qiáng)對基建項(xiàng)目預(yù)算編制與審核,對投資項(xiàng)目要事先進(jìn)行市場調(diào)研、預(yù)測、論證可行性評估報(bào)告等?；?xiàng)目中的工程技術(shù)人員和審計(jì)人員要進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)督，在整個(gè)施工過程中要建立投資授權(quán)審批制度；成立招標(biāo)、投標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組，管理監(jiān)督基建的始終。

5.建立適合醫(yī)院發(fā)展的成本管理模式，將成本核算與效益結(jié)合起來，制定成本控制目標(biāo)及內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，降低藥品費(fèi)用支出在醫(yī)療成本中的份額,加強(qiáng)醫(yī)院成本控制。藥品支出推行成本核算，對醫(yī)院費(fèi)用支出加強(qiáng)內(nèi)部控制。醫(yī)院行政后勤科室、全成本核算責(zé)任中心和醫(yī)技科室、臨床門診、臨床病房科室要建立有效可行的成本定額管理體系,實(shí)行責(zé)任，制定費(fèi)用支出指標(biāo)、預(yù)算計(jì)劃，利益約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。

6.完善醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化管理系統(tǒng),注重軟件開發(fā)時(shí)的系統(tǒng)控制,實(shí)行三級權(quán)限設(shè)置：系統(tǒng)管理員級、管理員級、操作員級，提供相應(yīng)原始資料的查詢功能,明確各個(gè)崗位存取權(quán)限和級別,提高透明度。醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)控制用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行全成本核算與管理，正確將醫(yī)療過程中的全部資金耗費(fèi)進(jìn)行費(fèi)用歸集和分配。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

1.目前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制環(huán)境普遍薄弱,存在把執(zhí)行業(yè)務(wù)規(guī)章制度等同于加強(qiáng)內(nèi)部控制，認(rèn)為內(nèi)部控制就是內(nèi)部資產(chǎn)安全控制、成本控制。大多數(shù)醫(yī)療單位輕視內(nèi)部控制,在內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)控與發(fā)展的關(guān)系上未設(shè)計(jì)合理的內(nèi)部控制制度，認(rèn)識有偏差有的單位處理內(nèi)控與管理，習(xí)慣于行政指揮，仍實(shí)行傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理,有的根本是形同虛設(shè)，不能有效執(zhí)行內(nèi)部控制制度，把加強(qiáng)內(nèi)部控制與發(fā)展對立起來。

2.縣級醫(yī)院許多環(huán)節(jié)還停留在手工操作的階段，相應(yīng)的處理程序和制度缺乏，信息化投入不夠,造成一段時(shí)間內(nèi)部控制制度落后，甚至無章可循。當(dāng)外部環(huán)境和業(yè)務(wù)等發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺乏科學(xué)性、時(shí)效性和連貫性。醫(yī)院管理缺乏預(yù)見性。

3.醫(yī)院經(jīng)營管理面臨著來自各方面的風(fēng)險(xiǎn),如技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、市場風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)等。面對社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化,缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)部控制人員，應(yīng)對醫(yī)療市場競爭力不足，而且意識薄弱、存在職責(zé)意識不強(qiáng),風(fēng)險(xiǎn)評估不足的問題，就會(huì)逐漸被市場淘汰，醫(yī)院在這方面，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)很少，不能適應(yīng)崗位要求等問題，現(xiàn)有的人員對內(nèi)部控制的程序或措施經(jīng)常理解不到位,綜合素質(zhì)偏低,業(yè)務(wù)不精通。

三、確保醫(yī)院內(nèi)部控制制度有效運(yùn)行的主要措施

1.醫(yī)院管理層要改變家長制管理模式,重視內(nèi)部控制,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和特色,統(tǒng)一認(rèn)識,制定完整的內(nèi)部控制制度。建立崗前培訓(xùn)制度、職業(yè)道德教育，占據(jù)內(nèi)部控制制度實(shí)施的制高點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)控制度管理人員的選用，重視對內(nèi)控制度管理人員的選用和培訓(xùn),聘用法治與德治并重、綜合素質(zhì)高的人員，定期或不定期開展培訓(xùn)，制定人力配置、培養(yǎng)、使用、開發(fā)人力資源計(jì)劃，尋找適宜的的人力資源長遠(yuǎn)規(guī)劃方案。建立公開、公正、公平的用人機(jī)制，在高素質(zhì)人才的選拔和任用上，不能唯學(xué)歷論。例如一些博士在科研上可能獨(dú)占鰲頭，但是真正在崗位上進(jìn)行實(shí)踐時(shí)，還不如本科生的能力強(qiáng)，并非真正意義上的人才，不具備實(shí)際競爭能力，因此，縣級醫(yī)院應(yīng)敞開大門，為人才也為縣級醫(yī)院平臺(tái)，將醫(yī)院的內(nèi)部控制目標(biāo)與人才的發(fā)展目標(biāo)統(tǒng)一起來，吸引不同學(xué)歷的人來參加競爭，設(shè)立一個(gè)公平競爭的平臺(tái)，讓各類人才都能得到施展才華的機(jī)會(huì)。

將績效的計(jì)劃、實(shí)施、考核等環(huán)節(jié)，都統(tǒng)一納入到醫(yī)療質(zhì)量評估、績效考核體系中，對考核目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)，形成素質(zhì)優(yōu)良、配置合理醫(yī)院人才梯隊(duì)。

結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)科研能力、服務(wù)質(zhì)量等綜合設(shè)計(jì)考核指標(biāo)。創(chuàng)造人才發(fā)展機(jī)制，配備必要的物質(zhì)條件，讓人才獲得滿足感和成就感。通過不斷創(chuàng)造學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，同時(shí)為高端人才提供更廣闊的發(fā)展空間，以解決他們的后顧之憂；加強(qiáng)人文關(guān)懷，通過情感交流等促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)和員工的關(guān)系；建立帶薪學(xué)習(xí)和經(jīng)費(fèi)保障制度，為人才的隊(duì)伍建設(shè)做好保障工作，對現(xiàn)有的人員進(jìn)行潛力的挖掘，定期組織人員搞專業(yè)的培訓(xùn)和考核，組建擁有高度專業(yè)素質(zhì)和政治素養(yǎng)的業(yè)務(wù)骨干隊(duì)伍。

2.按照醫(yī)院日?；顒?dòng)和項(xiàng)目活動(dòng)的劃分，將基建項(xiàng)目管理活動(dòng)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)融入到醫(yī)院日常運(yùn)營管理中，包括事前審核、記賬憑證、事后復(fù)核、明細(xì)賬簿登記、財(cái)務(wù)預(yù)算、決算以及崗位人員設(shè)置配備，依據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)流程規(guī)定，實(shí)現(xiàn)相互獨(dú)立、相互制約與相互監(jiān)督。銜接后的新模式，不會(huì)再受到傳統(tǒng)會(huì)計(jì)理念的約束，基建會(huì)計(jì)活動(dòng)不再獨(dú)立于醫(yī)院會(huì)計(jì)活動(dòng)，而是要依據(jù)會(huì)計(jì)核算流程，設(shè)置崗位、配備人員，更好地加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)制度的全面管控。

增加醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的可操作性，降低醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的成本，將基建賬套數(shù)據(jù)定期并入到醫(yī)院總賬中，為醫(yī)院決策層提供更加完整的會(huì)計(jì)信息，為審計(jì)、決算等提供有用的檔案資料等，幫助醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的現(xiàn)代化過渡更加平穩(wěn)；加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的再教育制度，特別加強(qiáng)誠信教育,確保會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性,塑造會(huì)計(jì)誠信和道德價(jià)值觀念，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，把誠信教育放在首位，重點(diǎn)確保會(huì)計(jì)工作規(guī)范、正確，確保內(nèi)控制度順利、正常執(zhí)行。建立醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)下由審計(jì)委員會(huì)直接領(lǐng)導(dǎo)的、專門的獨(dú)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu),科學(xué)合理地設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu),保持必要的獨(dú)立性和權(quán)威性。

配備專門的檔案管理部門和人員、設(shè)施，強(qiáng)化會(huì)計(jì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的運(yùn)用。由醫(yī)院財(cái)務(wù)主管部門牽頭，按照科學(xué)分類方法，對會(huì)計(jì)檔案按照規(guī)定的要求進(jìn)行編制，或者按照醫(yī)院的年度會(huì)計(jì)憑證、報(bào)表序號進(jìn)行排列，標(biāo)明編好后統(tǒng)一輸入電子會(huì)計(jì)檔案，統(tǒng)一保管。其中醫(yī)院的會(huì)計(jì)憑證編號等內(nèi)容的登記和錄入，要求數(shù)字清楚、摘要清晰、字跡工整；會(huì)計(jì)報(bào)表的歸檔，要求醫(yī)院應(yīng)按月、季、年上報(bào)并及時(shí)歸檔。此外，會(huì)計(jì)檔案交接手續(xù)要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的規(guī)模、特點(diǎn)、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu),對內(nèi)部控制制度進(jìn)行綜合評價(jià),建立健全內(nèi)控制度評價(jià)體系，從制度的健全性、協(xié)調(diào)性、經(jīng)濟(jì)性、有效性等方面設(shè)計(jì)一套適宜的業(yè)績評價(jià)體系，采用內(nèi)部、外部評價(jià)相結(jié)合的辦法，實(shí)現(xiàn)壓力和動(dòng)力相結(jié)合。

4.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估。通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、識別、評估，建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系,全面防范和控制醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)語

醫(yī)院的內(nèi)部控制管理工作要適應(yīng)當(dāng)前競爭激烈的醫(yī)療市場環(huán)境，通過強(qiáng)化內(nèi)部控制實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的科學(xué)、規(guī)范的運(yùn)營目標(biāo)，讓醫(yī)院能夠在經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益上取得雙贏，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性的健康高速發(fā)展。

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