肖和印運(yùn)用祛風(fēng)寧肺散治療小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)?

杜麗琴，陳艷霞，郭 凱，張 麗，龍小雅，毛 娜，王紅娟，楊兵賓，黃長(zhǎng)婷，肖和印△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100102； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科，北京 )

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)又稱過(guò)敏性咳嗽[1],是學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的首位病因，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，持續(xù)咳嗽超過(guò)4周，常表現(xiàn)為刺激性咳嗽，通常為干咳、少痰，不伴有明顯喘息。由于兒童的特殊性，尤其是學(xué)齡前兒童肺功能檢查配合不佳或者根本不配合，使CVA存在診斷不足和診斷過(guò)度兩方面問(wèn)題?？人宰儺愋韵陌Y狀屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，但其發(fā)病病理環(huán)節(jié)及治療與咳嗽不相類爾。王烈在《嬰童哮論》中說(shuō)：“本病原本為咳嗽，但以咳嗽常規(guī)辨證治療效果不佳，應(yīng)用治哮之方法而療效殊奇。”肖和印對(duì)本病有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療小兒咳嗽變異性哮喘的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肖和印學(xué)術(shù)思想

肖和印認(rèn)為，小兒咳嗽變異性哮喘應(yīng)從風(fēng)論治，順應(yīng)臟腑苦欲補(bǔ)瀉且兼顧護(hù)脾胃。

1.1 祛風(fēng)散邪

小兒臟腑嬌嫩，脾胃薄弱，腠理疏松，易被外邪侵入。小兒的生理特點(diǎn)是發(fā)病的基礎(chǔ)，表現(xiàn)為“肺常不足，脾常不足”，此特點(diǎn)在小兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)病上尤為突出。肺主一身之氣，小兒肺氣宣發(fā)的功能未發(fā)育健全，腠理開(kāi)闔，抵御病邪的能力未成熟完善；肺主氣司呼吸，小兒肺氣的肅降功能未發(fā)育完善，治理調(diào)節(jié)一身之氣的功能不健全，故在相同的致病條件下比成人更易發(fā)病。脾為肺之母，小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，必然損傷稚嫩之體而使體質(zhì)下降，故肺氣亦弱。肺為華蓋,外邪入侵,首當(dāng)其沖。肖和印認(rèn)為，該病病機(jī)可用《證治匯補(bǔ)》“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰,三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”來(lái)解釋?！胺菚r(shí)之感”為致病的外因，六淫之邪均可侵襲人體成為“非時(shí)之感”，而以風(fēng)邪最為常見(jiàn)。外邪在小兒身體虛弱，衛(wèi)外功能不固時(shí)從皮毛或口鼻而入，肺衛(wèi)受邪失于宣肅，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。治療應(yīng)遵循“治上焦如羽，非輕不舉”之古訓(xùn)，宜微苦微辛疏風(fēng)散邪。由于該病的病程特點(diǎn)，咳嗽日久外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，故治療以祛風(fēng)為先兼以息風(fēng)。

1.2 寧肺兼以健脾

“內(nèi)有壅塞之氣，膈有膠固之痰”為致病內(nèi)因。由于小兒脾胃之體成而未全、脾胃之氣全而未壯，易于因家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)、小兒飲食失節(jié)、氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)受納、腐熟、精微化生傳輸?shù)确矫娴漠惓?。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，肺虛不能輸布津液，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛不能溫化津液，水液不能正常運(yùn)化，聚而為濕，灼而為痰，久而形成伏邪成為宿根。故治療以寧肺為要,兼以健脾。由于小兒“稍呆則滯，稍重則傷”的用藥特點(diǎn)，肖和印認(rèn)為不宜用太過(guò)苦寒之藥清瀉肺熱，不用太過(guò)厚重之藥補(bǔ)益脾腎。稍用胡黃連、銀柴胡清瀉肺中伏火，用炒白術(shù)健脾消痰收效甚佳。

1.3 順應(yīng)肺臟苦欲

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中關(guān)于肺臟苦欲補(bǔ)瀉描述“……肺苦氣上逆，急食苦以瀉之……肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之?！狈沃鳉獾纳肀憩F(xiàn)肺對(duì)氣的宣發(fā)和肅降功能,肺的肅降功能說(shuō)明肺氣以下行為順。肺苦氣上逆表現(xiàn)在若肺氣功能失常，不能正常肅降就會(huì)出現(xiàn)肺氣上逆的癥狀，如咳嗽、喘促等。因此，肖和印治療咳嗽變異性哮喘常用紫菀、百部潤(rùn)肺下氣、化痰止咳?！坝盟嵫a(bǔ)之，辛瀉之”是指酸味具有收斂作用，辛味具有發(fā)散作用，因此，酸味具有補(bǔ)肺的作用，辛味具有瀉肺的作用?；純嚎人匀站?、必致肺氣耗散，在治療上常用五味子、烏梅收斂肺氣。

2 祛風(fēng)寧肺散立法配伍

2.1 基礎(chǔ)方

荊芥、防風(fēng)、烏梅、五味子、紫菀、百部、銀柴胡、胡黃連、鉤藤、炒白術(shù)、白芷、蟬蛻組成。方中以荊芥、防風(fēng)為君藥，二者相伍祛散風(fēng)邪之功更捷；烏梅、五味子益陰斂肺，補(bǔ)肺而不戀邪；紫菀、百部潤(rùn)肺下氣，化痰止咳共為臣藥；胡黃連、銀柴胡清瀉肺熱；炒白術(shù)健脾消痰壅；鉤藤清熱息風(fēng)除煩，四藥共為佐藥；白芷治風(fēng)通用，蟬蛻內(nèi)風(fēng)外風(fēng)兼散，二者引諸藥上乘共為使藥。若痰多者加浙貝母、栝樓潤(rùn)肺化痰；若痰多大便硬、有口氣者，易栝樓為栝樓仁，加枳實(shí)潤(rùn)腸通便，消積化痰；若鼻塞、流涕者加蒼耳子、路路通、辛夷通鼻竅；若咽部充血者加赤芍、黃芩清熱涼血利咽；若慢性咽炎者加玄參、板藍(lán)根、射干、桔梗清利咽喉；若扁桃體大者加夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)。

2.2 現(xiàn)代藥理研究

藥理研究表明,Sun[2]等用銀柴胡根部乙醇萃取物的水提物對(duì)小鼠進(jìn)行抗過(guò)敏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)銀柴胡中β-咔啉類生物堿抗過(guò)敏特性療效顯著，尤其是在I型變態(tài)反應(yīng)后期發(fā)揮作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，組方中含烏梅的方劑在治療諸多變態(tài)反應(yīng)性疾病療效顯著，其藥理研究可能與烏梅可產(chǎn)生游離抗體、中和過(guò)敏原有關(guān)。另研究表明，烏梅具有抗菌、鎮(zhèn)咳、抗病毒、抗纖維化等作用。五味子具有擴(kuò)張氣道的作用,減輕氣道高反應(yīng)，從而緩解氣道痙攣引起的頑固性咳嗽[3]，同時(shí)五味子粗多糖可以穩(wěn)定肥大細(xì)胞、抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，從而可以減弱氣道炎癥。防風(fēng)具有抗過(guò)敏作用，表現(xiàn)為對(duì)2,4-二硝基氯苯所致的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)均具有明顯抑制作用，對(duì)致敏的豚鼠離體氣管、回腸平滑肌起擴(kuò)張作用，對(duì)卵白蛋白所致的豚鼠過(guò)敏性休克有保護(hù)作用[4]。百部生物堿可松弛平滑肌起到平喘的作用,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明百部生物堿亦能降低呼吸中樞的興奮性,抑制咳嗽反射,具有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰作用，且其作用強(qiáng)度比氨茶堿要緩和、持久[5]。

3 典型病案

案1：張某，男，8歲，2016 年 12月 29日初診:主因“反復(fù)咳嗽3月余，加重7 d”就診，父母均為過(guò)敏體質(zhì)?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，就診于某西醫(yī)院診斷為“支氣管炎”，用抗生素治療后咳嗽不緩解，時(shí)輕時(shí)重，夜間及晨起咳嗽較甚，痰多，清嗓子，咽部異物感。2周前曾在某醫(yī)院行肺功能檢查示氣道高反應(yīng)性，診斷為咳嗽變異性哮喘，采用孟魯司特、鹽酸丙卡特羅口服治療后癥狀改善不明顯。7 d前咳嗽較前頻繁來(lái)診，癥見(jiàn)鼻塞、流涕、咽痛咽啞、口干、納食可、二便調(diào)，體溫正常，咽充血，咽后壁可見(jiàn)淋巴濾泡增生，呈鵝卵石樣。雙扁桃體無(wú)腫大，肺部呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心腹查體未見(jiàn)異常。 舌紅、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)，診斷咳嗽變異性哮喘，證屬風(fēng)熱犯肺，治宜祛風(fēng)寧肺、清利咽喉。處方：荊芥10 g,防風(fēng)10 g,板藍(lán)根10 g,桔梗6 g,射干6 g,玄參10 g,蟬蛻6 g,鉤藤10 g，白芷10 g，銀柴胡6 g,胡黃連3 g，五味子6 g，烏梅6 g,炙紫苑10 g,炙百部6 g,木蝴蝶3 g,7付中藥顆粒，80 ml開(kāi)水沖服。囑禁辛辣生冷、刺激等食物，早晚淡鹽水漱口。

2017年1月5日二診:藥后患兒咳嗽明顯好轉(zhuǎn)、鼻塞、流涕、咽痛等癥狀消失，偶有清嗓子和咽部異物感且痰多。癥見(jiàn)咽后壁淋巴濾泡充血較前減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)。上方去木蝴蝶、五味子、胡黃連，加赤芍6 g、黃芩6 g、浙貝母10 g、栝樓10 g、前胡10 g,7付中藥顆粒，80 ml開(kāi)水沖服。

2017年1月12日三診：患兒偶有晨起清嗓子，余癥狀消失，納食佳，二便調(diào)。咽后壁淋巴濾泡明顯縮小。上方去前胡、浙貝母、栝樓， 7付中藥顆粒，80 ml開(kāi)水沖服。囑清淡飲食，早晚淡鹽水漱口，隨訪2個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患兒咳嗽時(shí)間超過(guò)4周，經(jīng)抗生素治療后效果不明顯，以夜間和清晨咳嗽為甚，外院行肺功能檢查后確診為咳嗽變異性哮喘，給予白三烯受體拮抗劑、支氣管擴(kuò)張劑等治療，癥狀改善不明顯。就診7 d前再次外感，成為發(fā)病誘因。患兒初診時(shí)癥狀屬于典型的咳嗽變異性哮喘，有一定的外感因素，故用祛風(fēng)寧肺散為基本方。又因咽后壁淋巴濾泡增生，咽痛咽啞，加用玄參、板藍(lán)根、射干、桔梗清利咽喉，木蝴蝶解郁理氣、開(kāi)音。

案2：劉某，女，5歲，2017年2月16日初診:主因“間斷咳嗽4月余，加重伴咽痛咽癢2 d”就診?；純?個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，經(jīng)治療(具體不詳)后仍有咳嗽，夜間和運(yùn)動(dòng)后為甚，痰不多。1個(gè)月前于外院行肺功能呼氣峰流速檢查示PEF，每日變異率為25%。過(guò)敏原：塵螨、花生過(guò)敏，總IgE>200 KU/L。給予抗過(guò)敏藥連服2周，間斷使用清熱利咽中成藥治療后咳嗽緩解不明顯。2 d前因氣溫驟升、咳嗽加重伴口干、咽痛、咽癢等不適癥狀，無(wú)發(fā)熱、無(wú)流涕，噴嚏，大便干，食欲可。癥見(jiàn)兩顴微潮紅，咽充血，扁桃體不大，肺部呼吸音增粗，未聞及干濕性羅音，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，診斷咳嗽變異性哮喘，證屬風(fēng)邪犯肺、陰虛肺熱，治宜祛風(fēng)寧肺、滋陰降火。處方：荊芥10 g,防風(fēng)6 g,玄參10 g,蟬蛻6 g,鉤藤6 g,白芷10 g,銀柴胡6 g,胡黃連3 g,五味子6 g,烏梅6 g,炙紫菀10 g,炙百部6 g,木蝴蝶3 g,麥冬10 g,玉竹10 g,中藥顆粒7付，50 ml開(kāi)水沖服。

2017年2月23日二診:咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，咽痛、咽癢消失，晨起仍有口干，舌紅苔薄白。上方去木蝴蝶、胡黃連加北沙參10 g,中藥顆粒7付，50 ml開(kāi)水沖服。患兒服藥后未再就診，1個(gè)月后電話隨訪患兒服藥后諸癥全無(wú)。

按：本患兒以咳嗽為主要癥狀就診，根據(jù)其咳嗽時(shí)間超過(guò)4周和外院呼氣峰流速檢查及過(guò)敏原、總IgE陽(yáng)性結(jié)果，可診斷為咳嗽變異性哮喘。根據(jù)舌脈及伴隨癥狀屬陰虛肺熱之證。治療在祛風(fēng)寧肺散的基礎(chǔ)上加養(yǎng)陰潤(rùn)肺、生津止渴的麥冬、玉竹，效果甚佳。

4 結(jié)語(yǔ)

祛風(fēng)寧肺散的基本方是過(guò)敏煎，名老中醫(yī)祝諶予認(rèn)為，凡現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過(guò)敏的疾病均可用過(guò)敏煎為主方治療[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，過(guò)敏煎可以降低哮喘模型組血清IgE水平,抑制哮喘過(guò)敏性炎癥反應(yīng),表明過(guò)敏煎具有治療哮喘的作用[7]。肖和印在臨床對(duì)咳嗽變異性哮喘有著深入研究，其加減化裁從風(fēng)論治立論，以順應(yīng)肺臟苦欲，寧肺兼健脾為治療大法，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究合理組方為祛風(fēng)寧肺散，更適用于小兒咳嗽變異性哮喘。王紅娟等[8]對(duì)過(guò)敏煎治療小兒咳嗽變異性哮喘進(jìn)行了探討，提出祛風(fēng)為主兼顧患兒陰虛體質(zhì)，做到標(biāo)本兼顧，從根本上改善患兒內(nèi)環(huán)境，減少咳嗽的反復(fù)發(fā)作，提高其生活質(zhì)量。郭凱等[9]以過(guò)敏煎加味治療30例咳嗽變異性哮喘患兒，總有效率為96.67%。