人造血管內(nèi)瘺推移側(cè)位穿刺方法的探討

魏敏

【摘要】 目的：探討人造血管內(nèi)瘺的非傳統(tǒng)穿刺方法，以增加內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)，延長(zhǎng)其使用時(shí)間。方法：采用自身對(duì)照的方法，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各75例次。對(duì)照組使用傳統(tǒng)穿刺方法，試驗(yàn)組使用推移側(cè)位穿刺方法。結(jié)果：兩組穿刺方法，其動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、設(shè)置血流量、實(shí)際血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：推移側(cè)位穿刺法與傳統(tǒng)穿刺法治療效果相同，故可交替使用，從而延長(zhǎng)血管的修復(fù)時(shí)間，延長(zhǎng)人造血管內(nèi)瘺的使用壽命。

【關(guān)鍵詞】 人造血管內(nèi)瘺； 推移側(cè)位； 穿刺方法； 探討

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.031 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）34-0062-02

人造血管內(nèi)瘺主要用于血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者。其開(kāi)通率雖然不及自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但明顯高于中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管，目前作為建立長(zhǎng)期血液透析徑路的第二選擇[1]。如何延長(zhǎng)人造血管內(nèi)瘺的使用壽命，是血液透析護(hù)士在臨床護(hù)理中面臨的課題之一，為此筆者探尋新的穿刺方法，經(jīng)過(guò)實(shí)踐效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，57歲。慢性腎臟病5期、左側(cè)腎切除術(shù)后、膀胱全切并乙狀結(jié)腸代膀胱皮膚造瘺、高血壓病2級(jí)高危。右上肢前臂人造血管內(nèi)瘺失敗，左上肢前臂人造血管內(nèi)瘺為“U”型結(jié)構(gòu)，使用共計(jì)28個(gè)月，雙下肢表淺靜脈少并且纖細(xì)，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)瘺針穿刺。

1.2 方法

采用自身對(duì)照方法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各75例次，對(duì)照組采用傳統(tǒng)穿刺方法，試驗(yàn)組采用推移側(cè)位穿刺方法。兩種方法交替使用，由熟悉人造血管內(nèi)瘺并且穿刺技術(shù)熟練的護(hù)士負(fù)責(zé)穿刺，穿刺護(hù)士相對(duì)固定。

1.2.1 透析方案 患者每周血液透析3次，每次4 h，每2周1次血液透析濾過(guò)（HDF）。使用費(fèi)森尤斯F4008S透析機(jī)，F(xiàn)X60透析器，尼普洛帶背孔的16G一次性內(nèi)瘺穿刺針，血流速度設(shè)為220～230 ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，透析液溫度36.5 ℃，透析液鈉離子140 mmol/L，鈣離子1.25 mmol/L，鉀離子2.0 mmol/L。對(duì)照組及試驗(yàn)組均采用HD模式。

1.2.2 穿刺方法 （1）在穿刺前充分評(píng)估血管，穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作者戴無(wú)菌手套，穿刺點(diǎn)用碘伏棉簽從內(nèi)到外螺旋式消毒，范圍8～10 cm。穿刺時(shí)不使用止血帶，對(duì)“U”型人造血管內(nèi)瘺，在“袢”的兩側(cè)分別向心方向穿刺，穿刺針斜面向上呈40°～45°進(jìn)針，刺入皮膚有鈍感時(shí)觸及人造血管，進(jìn)入管腔后有明顯落空感，確定有回血后，放低針頭角度將針頭再送入0.3～0.5 cm，安全固定。每次穿刺應(yīng)距上一次穿刺點(diǎn)至少

5 mm（一般0.5～1 cm），階梯式安排每次的穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)距吻合口至少3 cm以上（一般不少于5 cm），動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)水平方向相距1～2 cm，以利于固定和回血后壓迫止血。（2）對(duì)照組在評(píng)估消毒血管后，左手大拇指在穿刺針眼后向穿刺反方向繃緊皮膚并按壓血管，右手持內(nèi)瘺穿刺針在血管上方正面穿刺。（3）試驗(yàn)組在評(píng)估消毒血管后，用左手食指繃緊按壓血管左側(cè)皮膚，推移血管由左向右并用食指向右固定血管，同時(shí)在穿刺針眼后用左手大拇指向穿刺反方向繃緊皮膚并按壓血管，右手持內(nèi)瘺穿刺針在距離血管正上方外側(cè)0.8～1 cm處進(jìn)行穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

血液透析中動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、設(shè)定血液流量、實(shí)際血液流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種穿刺方法血液透析中壓力比較

兩組間平均動(dòng)脈壓、平均靜脈壓、平均跨膜壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩種穿刺方法在血液透析中血流量比較

兩組設(shè)定平均血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組在透析過(guò)程中實(shí)際血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 穿刺點(diǎn)出血及假性動(dòng)脈瘤

對(duì)照組取下寬膠布及棉球后有5例次穿刺點(diǎn)少量出血，試驗(yàn)組有2例次穿刺點(diǎn)少量出血。在本例患者人造血管對(duì)比應(yīng)用過(guò)程前，B超顯示：左上肢人造血管假性動(dòng)脈瘤形成，范圍約3.0 mm×1.7 mm。在對(duì)比應(yīng)用的過(guò)程中均未發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。

3 討論

人造血管材質(zhì)為聚四氟乙烯，自1973年開(kāi)發(fā)以來(lái)，于20世紀(jì)70～80年代廣泛應(yīng)用于血液透析血管通路的建立，具有口徑大，生物相容性好，長(zhǎng)期通暢率高，血流量充足等優(yōu)點(diǎn)為各種原因無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者建立了良好的血管通路[2-5]。并且隨著人造血管內(nèi)瘺的使用，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。有文獻(xiàn)[6-9]報(bào)道了人造血管內(nèi)瘺的穿刺前評(píng)估、首次穿刺的時(shí)機(jī)、穿刺點(diǎn)的選擇、穿刺前皮膚的消毒、穿刺方法、拔出穿刺針的要求及使用注意事項(xiàng)。對(duì)于“U”形人造血管內(nèi)瘺，在“袢”的兩側(cè)分別以45°進(jìn)針，向心方向穿刺。每次穿刺應(yīng)距上一次穿刺點(diǎn)至少5 mm[10-13]，階梯式安排每次的穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)距吻合口至少3 cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)水平方向相距1～2 cm[2]。穿刺前內(nèi)瘺血管的固定為穿刺時(shí)向穿刺反方向拉緊皮膚[14]。本例患者右上肢前臂人造血管內(nèi)瘺失敗，雙下肢表淺靜脈少并且纖細(xì)，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)瘺針穿刺。只有依靠左上肢前臂人造血管內(nèi)瘺維持血液透析治療。如何在這段有限的血管通路上，在功能不受影響的前提下，增加血管穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)得到較長(zhǎng)時(shí)間的修復(fù)，為此筆者探討和自創(chuàng)了推移側(cè)位穿刺方法，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用，各治療參數(shù)與傳統(tǒng)的穿刺方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此兩種穿刺方法可以交替使用，以延長(zhǎng)人造血管內(nèi)瘺的使用壽命。endprint