研究生臨床能力培養(yǎng)方案探討

巴明玉 萬 紅 潘 研，2 余丹丹 張勝威 燕樹勛，2*

（1 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科二病區(qū)，河南 鄭州 450000；2 國家中管局湖北陳氏癭病學術(shù)流派傳承工作室河南工作站）

臨床醫(yī)生每天面對的都是現(xiàn)場直播，因此必須具備較強的臨床應變能力，較深厚的醫(yī)學理論功底，這樣才能對疾病做出正確診斷，選擇有效的治療方案，有效地提高臨床工作能力和疾病診治水平。因此嚴格的臨床帶教對一名臨床醫(yī)生來說可以在臨床上避免或少走彎路，適應復雜的臨床工作，成為一名合格的醫(yī)生。

1 臨床能力

臨床能力是指運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以病人為中心，通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室輔助檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人的家庭與人文背景，將多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的過程，這個過程包含醫(yī)師的學習能力、知識運用能力、溝通能力、觀察理解力、判斷力、邏輯思辨能力、執(zhí)行力、自我認識能力等全方位能力。因此臨床能力不僅體現(xiàn)在診斷過程中，也體現(xiàn)在隨訪觀察、治療決策及預后判斷等臨床活動中［1］。

臨床能力是一個醫(yī)生個人學識、心理素質(zhì)、行為能力、思想認識等各方面能力在醫(yī)療崗位上的集中體現(xiàn)。

美國醫(yī)學會考試委員會運用專家評估、病例分析等方法研究，認為臨床能力應包括：收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、作出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護理、正確處理醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)標志9 個方面。

2 研究生臨床能力培養(yǎng)所面臨的問題

2.1 缺乏主動性 剛走向臨床，研究生還沒有形成主動的學習方式，一切知識靠老師灌輸式教學［2］，帶教老師講多少就聽多少，或者再打折扣，缺乏自主思辨、自主學習能力［3］。

剛走向臨床的研究生最感興趣的往往是手術(shù)或者操作內(nèi)容，而忽視基礎(chǔ)理論、基本技能，常見疾病的學習，忽視本該掌握的常見疾病癥狀鑒別診斷、治療原則、手術(shù)適應證、禁忌證等等，造成研究生對基本臨床知識不能全面掌握。

臨床帶教是國家強制的醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員必須經(jīng)歷的，造成很多醫(yī)學研究生嚴重偏科、偷懶懈怠、甚至遲到早退。

2.2 臨床能力缺乏邏輯性 剛進入臨床的研究生沒有臨床經(jīng)驗，思考問題雜亂無序，沒有系統(tǒng)性、邏輯性。主要表現(xiàn)在對病史的詢問上簡單、不全面、沒有條理、臨床思維混亂，在查體時機械的按照書本要求行某些?？撇轶w，而缺乏自己獨立的思考，如為什么要這樣做，這樣做對于病人病情的診斷和鑒別診斷有什么作用，這樣極易導致體格檢查的不全面，遺漏一些重要的鑒別體格檢查內(nèi)容。研究生對癥狀和體征掌握的不全面，從而極易導致對疾病缺乏系統(tǒng)分析，無法在自己腦海中建立清晰的診療思路，如此在對疾病的認識上就存在局限性和片面性［4］。

2.3 過度依賴檢查 缺乏獨立判斷能力 高科技設備的發(fā)展，診療機器人的出現(xiàn)使得各種疑難病的診斷變得更加容易，同時也弱化了臨床醫(yī)師的診斷能力。造成很多醫(yī)生沒有檢查結(jié)果就不敢下診斷結(jié)論，結(jié)果是病人先進行各種檢查，根據(jù)診斷結(jié)果再給病人下診斷結(jié)論，醫(yī)生缺乏獨立判斷能力，這樣對研究生臨床能力的培養(yǎng)很不利，對新生代醫(yī)生的成長極為不利。

2.4 臨床帶教老師教學技能和技巧不足 臨床能力是研究生的主要任務，是臨床帶教的重要內(nèi)容。帶教老師更是臨床的一線醫(yī)生，沒有接受過系統(tǒng)的教育學理論和教學技巧的學習培訓，授課經(jīng)驗、技巧等均不能滿足其作為講師的能力，造成臨床優(yōu)先，理論脫節(jié)，研究生很迷茫。

臨床帶教的主要主體是住院醫(yī)師，醫(yī)師個人的資歷尚顯年輕，臨床知識結(jié)構(gòu)有限，不能滿足研究生高標準要求。甚至有些醫(yī)師個人并沒有經(jīng)歷研究生，根本不了解研究生，也無法滿足研究生教學的要求。

另外，臨床住院醫(yī)師是科室的后備人才，承擔著科室的重要工作，任務重，在加上研究生教學任務，年輕的住院醫(yī)師身心疲憊，帶教積極性差。有些甚至將研究生當做勞動力，根本就沒有教學內(nèi)容。

2.5 政治思想教育缺乏 研究生只注重臨床能力的學習，缺乏醫(yī)德、醫(yī)風的修養(yǎng)培訓，甚至部分帶教老師的醫(yī)德醫(yī)風就存在問題，更是直接影響研究生以后的執(zhí)業(yè)品行。

3 研究生臨床能力培養(yǎng)方法

3.1 扎實的醫(yī)學理論功底 醫(yī)學理論知識是進行臨床能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)［5］，對于剛進入臨床的研究生而言，書寫住院大病歷有助于系統(tǒng)地認識病人的病史、詳細的體格檢查有助于培養(yǎng)臨床能力。此外，對癥狀的鑒別診斷，單個疾病病情發(fā)生演變的掌握，需要癥狀學和病理生理學的理論知識，這些基礎(chǔ)知識運用到臨床上有助于分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)，對診斷假說的排查和驗證起著至關(guān)重要的作用?？梢?，研究生的基礎(chǔ)醫(yī)學知識掌握是否牢靠，是否能結(jié)合實際靈活應用，對于臨床思維的正確建立至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應加強自身醫(yī)學理論知識的學習，夯實基礎(chǔ)，才能更快地進步［6］。

3.2 培養(yǎng)正確的臨床能力程序 研究生進入臨床后，需要盡快融入到真實的醫(yī)療環(huán)境中，將所學的理論知識與實際病癥進行準確匹配，這個過程的培養(yǎng)需要有一定的程序。首先各研究生應大量閱讀患者病歷，熟悉診療流程，在閱讀患者病歷的同時要進行分析、歸納、推理、推斷，提出自己的臨床推斷，跟臨床醫(yī)師的診斷進行對照，查缺補漏，迅速掌握基本的臨床診斷技能。在研究生學習中通過對患者的病史詢問、體格檢查、輔助檢查，結(jié)合帶教老師的經(jīng)驗，提出自己的診斷猜想，不斷探索，注意發(fā)現(xiàn)新的診斷線索，驗證自己的推斷結(jié)論，提高自己的診療水平。

3.3 加強臨床能力培養(yǎng) 各研究生要依法執(zhí)業(yè)，對病人進行檢查、診斷、治療、開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢查和檢驗工作。認真并及時書寫病歷，參加科內(nèi)查房、巡診，及時詳細跟帶教老師匯報病人病情、診療意見，會診時要陪同診視。

研究生認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，親自操作進行各種重要檢查和治療、嚴防差錯事故。

認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法、參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

及時了解病人的思想、生活情況，聽取病人對醫(yī)療護理工作的意見，做好病人的溝通工作。

3.4 加強師資隊伍建設 帶教老師的素質(zhì)和責任心十分重要，帶教老師要樹立良好的帶教意識，明確教會研究生教學的臨床能力是自己的責任。帶教老師要做到每月2 次以上的小教課，培養(yǎng)研究生的臨床思維能力和處理問題的能力。每月全程指導管理住院病人不少于15 例，充分調(diào)動臨床醫(yī)師的積極性。

要通過嚴格考核制度選拔專業(yè)水平高、有一定臨床經(jīng)驗和帶教能力強的臨床醫(yī)生擔任帶教老師，提高臨床教師帶教水平，加強教風建設，完善激勵機制，充分調(diào)動臨床帶教的積極性。

3.5 加強醫(yī)德醫(yī)風教育 研究生學院要定期定點對研究生進行思想道德教育，使研究生建立良好的個人道德修養(yǎng)，提高個人道德水平，在執(zhí)業(yè)中用良好的醫(yī)技服務患者，用良好的醫(yī)德感化患者，從而凈化醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

4 結(jié)論

臨床能力不是天生的，除了實踐經(jīng)驗的積累外，學習掌握專業(yè)科學相關(guān)知識也很重要，一個人的臨床能力是可以經(jīng)過訓練和培養(yǎng)而得到提高的。臨床醫(yī)師可以通過在臨床上的實踐學習培養(yǎng)獨立的臨床操作能力，掌握基本的臨床診斷方法，將醫(yī)學理論的基本知識與臨床實踐相結(jié)合，在具體的案例分析中不斷提高臨床能力。