更換股動(dòng)脈和股靜脈置管貼膜下肢體位與效果探討

危重癥患者，常需進(jìn)行股動(dòng)、靜脈置管，股動(dòng)脈置管PICCO監(jiān)測(cè)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)行股動(dòng)脈置管，股靜脈置管建立臨時(shí)血液凈化通路多用于急慢性腎功能衰竭及急、危重癥血液透析患者搶救，使急、危重癥患者得到及時(shí)搶救，提高了重癥患者的搶救成功率，但是，股動(dòng)、靜脈置管與會(huì)陰部距離近，預(yù)防感染，保持穿刺處無菌環(huán)境，患者舒適度等，與貼膜更換的效果關(guān)系密切，我們內(nèi)科ICU按導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP嚴(yán)格執(zhí)行，總結(jié)了股動(dòng)、靜脈置管處無菌換藥過程中，患者置管處下肢的體位放置關(guān)系，做了相關(guān)的研究和探討，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選取2015年1月—2017年1月收住內(nèi)科ICU住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)股靜脈置管行血液凈化治療，血漿置換，血液灌流等，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)及PICCO監(jiān)測(cè)行股動(dòng)脈置管；（2）患者及家屬知情同意。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者雙下肢需要制動(dòng)；（2）患者雙下肢關(guān)節(jié)畸形；（3）有嚴(yán)重凝血功能障礙患者；（4）患者及家屬不配合者。

符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共105例，其中心力衰竭10例，尿毒癥30例，農(nóng)藥中毒40例，重癥胰腺炎6例，熱射病2例，其他5例，急性心肌梗塞12例，將105例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者更換股動(dòng)、靜脈置管時(shí)，置管側(cè)下肢采取的姿勢(shì)實(shí)驗(yàn)組取雙下肢大腿跟部夾角成60～70°，膝關(guān)節(jié)外展屈曲，雙下肢形成一角形；對(duì)照組取雙下肢大腿跟部夾角大小不規(guī)定，雙下肢放置位置沒有嚴(yán)格規(guī)定，兩組患者年齡、性別、病情，置管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 股動(dòng)、靜脈置管處無菌換藥方法 （1）實(shí)驗(yàn)組：患者體位舒適的情況下，在換藥過程中將無置管側(cè)下肢伸直，置管側(cè)下肢大腿外展屈曲，使雙下肢大腿根部夾角成60～70°角，膝關(guān)節(jié)外展屈曲，雙下肢形成一三角形，使置管側(cè)大腿、腹股溝、同側(cè)下腹部皮膚形成一個(gè)平面，嚴(yán)格無菌換藥，貼貼膜時(shí)，腹股溝處皮膚無皺褶，大腿及同側(cè)下腹部皮膚平整。（2）對(duì)照組：患者體位舒適的情況下，換藥整個(gè)過程置管側(cè)下肢外展屈曲角度不限，嚴(yán)格無菌換藥，貼貼膜時(shí)，將腹股溝處皮膚皺褶、大腿、同側(cè)下腹部皮膚拉平后貼膜帖好。

1.2.2 質(zhì)量控制方法 105例患者均采用同一品牌無菌透明專用貼膜10 cm×12 cm（以下統(tǒng)稱貼膜），股動(dòng)脈置管采用同一品牌雙腔球囊導(dǎo)管，PICCO監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈置管采用同一品牌PICCO導(dǎo)管，股靜脈置管導(dǎo)管采用同一品牌進(jìn)口雙腔股靜脈置導(dǎo)管。兩組患者置管貼膜每周更換二次，有卷邊，滲血，滲液，漏空及脫落及時(shí)更換。研究的成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。試驗(yàn)過程中，嚴(yán)守操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒，由經(jīng)過培訓(xùn)的每名責(zé)任組的固定組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及各項(xiàng)指標(biāo)的判斷。

1.2.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) （1）患者股動(dòng)、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管的發(fā)生：股動(dòng)、靜脈導(dǎo)管縫線斷開或脫落，移位是導(dǎo)管較置管時(shí)脫出0.5 cm以上但未脫出股動(dòng)脈或股靜脈，脫管是股動(dòng)、靜脈置管從股動(dòng)、靜脈內(nèi)脫出。（2）股動(dòng)、靜脈穿刺處及周圍皮膚情況：觀察穿刺部位及周圍皮膚情況，穿刺部位感染是指導(dǎo)管出口部位周圍紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性[1]，本研究還加一點(diǎn)由于貼膜牽拉局部皮膚出現(xiàn)貼膜下皮膚水泡形成。（3）貼膜脫落情況；貼膜卷邊、中間漏空、完全松開，排除因患者出汗導(dǎo)致貼膜卷邊、中間漏空、完全松開。（4）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：導(dǎo)管相關(guān)血流感染：簡(jiǎn)稱CRBSI，是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將資料輸入SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件，通過t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間各指標(biāo)的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者股動(dòng)、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管發(fā)生，穿刺處及周圍皮膚情況，貼膜脫落情況，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染比較見表2。兩組患者都沒出現(xiàn)脫管及非計(jì)劃性拔管，脫管情況比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 兩組患者貼膜脫落情況，股動(dòng)、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管的發(fā)生原因分析

有文獻(xiàn)曾報(bào)道臨床上常見導(dǎo)管的雙翼尼龍縫線與皮膚斷開，脫離了固定，導(dǎo)致管道滑脫[3]。活動(dòng)過度、固定不當(dāng)及意外情況是造成靜脈置管脫落的主要原因[4]。實(shí)驗(yàn)組患者在換藥過程中將置管側(cè)下肢取外展屈曲與無置管伸直的下肢在大腿根部成60～70°夾角，膝關(guān)節(jié)外展屈曲，雙下肢形成一三角形，以上換藥體位最能將腹股溝、大腿跟部、同側(cè)下腹部皮膚成一平面，無皺褶，貼膜與平整的皮膚之間長(zhǎng)度適宜，皮膚貼的平整，貼膜和皮膚皺褶同步，患者活動(dòng)時(shí)，貼膜和皮膚之間相同活動(dòng)，無牽拉皮膚，貼膜固定在皮膚上，對(duì)股動(dòng)、靜脈置管起到真正的固定作用，避免了縫線脫落、移位的發(fā)生。對(duì)照組換藥整個(gè)過程置管側(cè)下肢外展屈曲角度不限，大腿跟部、腹股溝、同側(cè)下腹部皮膚有大小不同的皺褶，貼膜粘貼過程中，邊貼邊用手延展皮膚折皺處，操作者雙手持貼膜時(shí)，手法不平，另外，由于延展皮膚皺褶時(shí)用力不均，貼膜下皮膚松緊不一，貼膜下皮膚有皺褶，隨著患者肢體活動(dòng)，貼膜對(duì)局部皮膚牽拉，患者舒適度降低，貼膜易卷邊，隨著患者下肢活動(dòng)，貼膜下皮膚受力不均，貼膜移位不粘貼，出現(xiàn)局部漏空，繼而貼膜脫離皮膚，導(dǎo)致股動(dòng)、靜脈置管固定失效，造成縫線脫落、移位。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者貼膜貼緊皮膚平整無皺褶，貼膜脫落情況：貼膜卷邊、中間漏空、完全松開，股動(dòng)、靜脈置管縫線脫落、移位的發(fā)生明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均沒發(fā)生脫管現(xiàn)象，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管縫線脫落及貼膜卷邊及脫落時(shí)，及時(shí)無菌換藥后，重新縫線固定導(dǎo)管，更換貼膜，避免導(dǎo)管非計(jì)劃性脫管的發(fā)生。

3.2 股動(dòng)、靜脈穿刺處及周圍皮膚異常原因分析

對(duì)照組貼膜卷邊、中間漏空、完全松開現(xiàn)象明顯多于實(shí)驗(yàn)組，股動(dòng)、靜脈靠近外生殖器，患者大小便后，易造成股動(dòng)、靜脈處置管貼膜污染，若是貼膜有漏空，密閉性差，易致大小便污染置管周圍皮膚，甚至置管處傷口，造成感染，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。如果貼膜和皮膚貼不平整，存在皺折，皮膚和貼膜牽拉張力加大，造成貼膜下皮膚受力不均，形成自發(fā)性水泡，尤其是貼膜邊緣處皮膚最易形成水泡。紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，貼膜下自發(fā)性水泡的發(fā)生例數(shù)，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組少，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可影響患者的治療成效，包括住院時(shí)間增多、病死率增加及增加醫(yī)療成本[5]。所以，有預(yù)防其發(fā)生必要性，采取有效的預(yù)防措施，減少其發(fā)生。病原微生物可來源于營(yíng)養(yǎng)液及配制過程中的污染，輸液管道，穿刺處皮膚或沿導(dǎo)管竇道、裂隙感染等[6]。深靜脈置管效果確切，但是屬于有創(chuàng)治療，置管后導(dǎo)管感染發(fā)生率高，可達(dá)40.00%～50.00%[7]。股靜脈穿刺由于穿刺點(diǎn)接近外生殖器，從理論上講容易污染而發(fā)生導(dǎo)管感染并發(fā)癥，但是要嚴(yán)格消毒，感染是可以避免的[8]。根據(jù)醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP，置管時(shí)強(qiáng)調(diào)最大無菌屏障，插管后的維護(hù)，相關(guān)人員培訓(xùn)，循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施等，采取綜合的預(yù)防措施，其中插管后的維護(hù)很大程度上強(qiáng)調(diào)了無菌透明專用貼膜的更換的有效性，保持無菌重要性等，股動(dòng)、靜脈置管所處的位置就是感染的高危區(qū)，外生殖器分泌物及排泄物易造成置管處局部污染；有報(bào)道股靜脈置管感染率可達(dá)47.3%[8]。所以置管處貼膜更換的有效性，貼膜更換后保持有效的固定，同時(shí)也保持了置管周圍無菌環(huán)境，預(yù)防置管局部污染，達(dá)到了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生；實(shí)驗(yàn)組更換股動(dòng)、靜脈置管處貼膜時(shí)，配合患者置管側(cè)下肢取外展屈曲與無置管側(cè)伸直的下肢在大退根部成60～70°夾角，膝關(guān)節(jié)外展屈曲位，貼膜固定比對(duì)照組貼膜固定有效，降低了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者股動(dòng)、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管發(fā)生，穿刺處及周圍皮膚，貼膜脫落情況，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染比較

實(shí)驗(yàn)組患者在換藥前將無置管側(cè)下肢伸直，置管側(cè)下肢大腿外展屈曲，膝關(guān)節(jié)外展屈曲，雙下肢在大腿跟部形成60～70°角，雙下肢形成一三角形，使置管側(cè)大腿、腹股溝、同側(cè)下腹部皮膚形成一個(gè)平面，這種體位能使股動(dòng)、靜脈置管處貼膜貼的平整無皺褶，降低貼膜卷邊、中間漏空、完全松開，股動(dòng)、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管的發(fā)生，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，同時(shí)也減少了醫(yī)護(hù)人員因患者股動(dòng)、靜脈置管處貼膜不規(guī)范而頻繁換藥的次數(shù)，減輕工作量，值得臨床推廣。