急性冠脈綜合征患者合并糖尿病腎病擇期PCI治療的臨床研究

康郁琪，劉班

急性冠脈綜合征（ACS）和糖尿?。―M）均是我國發(fā)病率和病死率較高的疾病，經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入（PCI）治療是ACS的主要方法，對減輕心肌缺血，改善心功能，提高患者生存率具有重要意義[1]。ACS合并糖尿病患者冠狀動脈（冠脈）病變往往更加嚴重，PCI難度增加，預(yù)后較差[2]。糖尿病腎?。―N）是糖尿病的重要靶器官并發(fā)癥，機體高糖應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及自身免疫狀態(tài)可能是參與DN發(fā)生的重要機制[3]。腎功能低下是增加ACS患者PCI治療中造影劑腎?。–IN）的主要原因[4]。該研究旨在評價ACS合并DN患者選擇擇期PCI治療的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對象資料 連續(xù)性納入2014年1月～2017年1月于上海市同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科診斷為ACS合并DN患者共80例，采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組各40例。其中納入標準：①符合ACS和DN診斷標準，有PCI應(yīng)用指征；②年齡從18～75歲。排除標準：①心源性休克、惡性心律失常，預(yù)計生存期不足1個月；②難以控制的高血壓和糖尿病，凝血功能異常；③近期手術(shù)和出血史，惡性腫瘤，自身免疫性疾?。虎茉煊皠┻^敏或不耐受，嚴重肝腎功能低下。所有患者均簽署知情同意書，本課題經(jīng)院倫理委員會同意。

1.2 研究方法 根據(jù)標準手術(shù)流程，由同一介入和護理團隊完成全部診療過程。對照組采用急診PCI，主要包括阿司匹林腸溶片300 mg+替格瑞洛180 mg頓服，鹽酸替羅非班微量泵輸入，全身肝素化進行PCI治療。血壓維持在180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖維持在20 mmol/L以下。術(shù)中采用生理鹽水1.0 ml/kg/h靜脈水化至PCI術(shù)后48 h。術(shù)后繼續(xù)雙抗血小板、低分子肝素抗凝、強化降脂、控制血壓和血糖、降尿蛋白等綜合處理。觀察組采用擇期PCI，綜合評估ACS和DN病情嚴重程度，采用雙抗血小板、低分子肝素抗凝，必要時聯(lián)合鹽酸替羅非班，強化降脂、控制血壓和血糖，血壓維持在150/110 mmHg以下，血糖維持在15 mmol/L以下，降尿蛋白維持24 h尿蛋白定量＜3.0 g；密切監(jiān)測病情變化，對病情不穩(wěn)定，如心絞痛頻發(fā)、再發(fā)心肌梗死、新發(fā)心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、意識障礙等應(yīng)急診PCI；病情穩(wěn)定后盡早行PCI。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能 隨訪6個月，采用超聲記錄所有患者治療前后心功能，包括左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3.2 血液學指標 收集所有患者治療前后空腹外周血，采用放射免疫法檢測血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，試劑購自江蘇碧云天科技有限公司；采用全自動生化儀檢測空腹血糖（FBG）、血清肌酐（Scr），24 h尿蛋白定量；采用ADP誘導比濁法檢測血小板最大聚集率（MPAR），血小板聚集儀購自上海通用醫(yī)療儀器公司；采用ELISA法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和Toll樣受體-4（TLR-4）水平，試劑購自北京中杉金橋生物有限公司。

1.3.3 主要心臟不良事件（MACE） MACE包括非致死性心肌梗死、心絞痛加重、心力衰竭、惡性心律失常以及心源性猝死。

1.3.4 造影劑腎?。–IN） 造影劑3 d內(nèi)導致Scr升高≥25%，或絕對值升高44.2 μmol/L即為CIN。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線情況比較 兩組的性別比、年齡、發(fā)病時間、ACS類型、DN分級、血壓、膽固醇和低密度脂蛋白等基線情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1。

2.2 兩組靶血管狹窄和PCI治療的比較 兩組靶血管數(shù)目、管腔直徑狹窄率、支架置入數(shù)目和平均長度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表2。

2.3 治療前后心功能指標的比較 兩組心功能指標LVEDd、LVEF和NT-proBNP比較無差異（P＞0.05），表3。

2.4 MACE、CIN和MPAR值的比較 觀察組MACE、CIN明顯低于對照組，MPAR值升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表4。

2.5 FBG、Scr和24h尿蛋白定量的比較 觀察組PCI治療前和治療后FBG、Scr和24h尿蛋白定量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表5。

2.6 血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平的比較 觀察組PCI治療前后血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表6。

表1 組間患者的基線資料比較

表2 兩組靶血管狹窄和PCI治療的比較

表3 治療前后心功能指標的比較

表4 MACE、CIN和MPAR值的比較

3 討論

ACS因心肌供血量迅速減少或中斷，導致病死率較高，文獻報道ACS的病死率可高達30%，而當ACS患者合并DN，即使平時給予降糖藥控制也因機體炎癥反應(yīng)而刺激血糖增高，增加了ACS的死亡幾率，因此有學者建議一旦確認患者發(fā)生ACS應(yīng)及早進行PCI，盡快重建血運，減少心肌壞死，保護心功能，以減少死亡率，改善患者生活質(zhì)量，但近年來，部分臨床研究顯示擇期PCI較直接PCI有更多優(yōu)勢，因此對于ACS接受PCI手術(shù)時機存在爭議，而DN患者一旦診斷出ACS進行PCI手術(shù)的時機選擇更是嚴峻問題。為此，本課題擬分析PCI手術(shù)時機對于ACS合并DN患者預(yù)后的影響，為這類特殊的患者治療提供一定參考。兩組靶血管數(shù)目、管腔直徑狹窄率、支架置入數(shù)目和平均長度比較無差異，提示兩組ACS病變和PCI治療基本相同，加之表1的結(jié)果所示，兩組患者的基本狀況具有可比性。但糖尿病是心腦血管疾病的重要危險因素，ACS選擇急診PCI往往機體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)較強，原因在于ACS發(fā)生早期，一部分壞死心肌處于“冬眠”狀態(tài)，當早期再灌注時，部分功能雖然恢復(fù)，但再灌注產(chǎn)生較多的氧自由基和細胞鈣超載難以均衡地恢復(fù)心肌細胞的興奮性，造成心肌的折返興奮現(xiàn)象，加上血糖水平較高或血糖控制不佳者，因為血糖處于較高水平而難以控制，更容易增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如PCI相關(guān)性心肌梗死[5]。本研究觀察組自入院后平均5～7 d可基本穩(wěn)定病情，心肌損傷標志物如NT-proBNP水平降低則提示心肌缺血程度較低，多項檢測方法如心電圖和心臟超聲可實時評估病情變化[6]，隨訪6個月，兩組心功能指標，如LVEDd、LVEF和NT-proBNP比較無差異，提示擇期PCI并不延誤治療，降低心功能，影響預(yù)后。

觀察組MACE和CIN明顯低于對照組，MPAR值升高，差異均有統(tǒng)計學意義。擇期PCI有充分的時間完成抗血小板聚集，抗凝抑制凝血酶活性，降脂穩(wěn)定斑塊和抑制炎癥反應(yīng)，控制血壓，穩(wěn)定血流動力學指標和血糖至安全范圍，力圖為PCI侵入性操作提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，因此可明顯降低MACE發(fā)生[7]，尤其對于STEMI患者，行擇期PCI，可顯著降低支架血栓風險，有效降低術(shù)后24 h缺血事件。擇期PCI可充分完成水化，他克莫司或其他免疫抑制劑降低尿蛋白，避免或降低CIN發(fā)生[8]。擇期PCI提高了抗血小板藥物的血藥濃度，增加了MPAR值[9]，對此需要強調(diào)的一點是，本課題納入的抗血小板藥物是替格瑞洛，研究顯示[10]，對于存在CYP2C19功能等位基因缺失者也有藥效，而臨床常用的有抗血小板藥物氯吡格雷對CYP2C19功能等位基因缺失存在較高反應(yīng)性，這類患者一旦服用氯吡格雷則影響預(yù)后，缺血發(fā)生率顯著提高。觀察組PCI治療前和治療后FBG、Scr和24 h尿蛋白定量均明顯低于對照組，提示擇期PCI可更加有效控制血糖水平，改善腎功能。觀察組PCI治療前和治療后血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平均明顯低于對照組，提示擇期PCI可降低機體炎癥反應(yīng)水平。IL-6和TNF-α是強效促炎癥反應(yīng)因子，是促發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)的核心因子[11,12]，TLR-4在ACS不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[13]。研究顯示PCI術(shù)后2年的患者仍需要接受負荷試驗[6]，可見評價擇期或直接PCI的效果僅隨訪6個月還不夠，可見本課題有必要延長隨訪時間。

表5 FBG、Scr和24 h尿蛋白定量的比較

表6 血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平的比較（mg/L）

綜上所述，ACS合并DN患者選擇擇期PCI有較好的安全性和有效性，可降低MACE、CIN，改善血糖和腎功能，降低機體炎癥反應(yīng)。

[1] 陳濤,魯玲玲. 急性冠脈綜合征PCI治療及臨床應(yīng)用效果評定[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2016,4(22):29-30.

[2] 李東戈,黃宇理,康品方,等. 2型糖尿病合并急性冠脈綜合征患者氯吡格雷抵抗及PCI術(shù)后不良預(yù)后分析[J]. 中國老年學雜志,2017,37(7):1637-40.

[3] 李敏州,高彥彬,馬鳴飛,等. 糖尿病腎病發(fā)病機制研究進展[J]. 中國實驗方劑學雜志,2012,18(22):344-9.

[4] 安碩研,樊朝美,李一石. 造影劑腎病的研究現(xiàn)狀[J]. 中國臨床藥理學雜志,2015,31(13):1331-4.

[5] 李濤,楊定平,劉一卓,等. 山莨菪堿對ACS合并糖尿病腎病擇期PCI術(shù)后腎功能保護作用的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導刊,2014,16(9):1228-9.

[6] 李超,李毅,李晶,等. 替格瑞洛和氯吡格雷治療ACS擇期PCI術(shù)后患者效果分析[J]. 心臟雜志,2017,29(6):667-71.

[7] 徐瑞金,潘茗,紀霞,等. 強化降脂對ACS并糖尿病老年病人介入治療后影響[J]. 青島大學醫(yī)學院學報,2012,48(2):125-8.

[8] 張翩,倪兆慧,王玲,等. 多中心住院心內(nèi)科冠狀動脈造影患者造影劑腎病發(fā)生情況[J]. 中國血液凈化,2010,9(7):375-9.

[9] 段繼源,王光哲,曹艷,等. 胰島素強化治療對急性冠脈綜合征合并糖尿病患者PCI術(shù)后血小板功能的影響[J]. 陜西醫(yī)學雜志,2016,45(10):1411-3.

[10] 吳丹,楊勝利,路靖,等. 冠心病患者支架術(shù)后根據(jù)檢測藥物代謝酶CYP2C19基因調(diào)整抗血小板治療的價值[J]. 中國循環(huán)雜志,2015,30(3):216-9.

[11] 梁鋼,王蕾,周海鵬,等. 替格瑞洛口服對合并糖尿病的不穩(wěn)定型心絞痛PCI治療患者血清炎癥因子水平的影響[J]. 山東醫(yī)藥,2016,56(3):46-8.

[12] 高銘樞,王彥青,顧成圻. 急性冠脈綜合征患者血清脂聯(lián)素、白介素-6水平的臨床意義[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,13(11):1311-3.

[13] 胡澤平,王邦寧,李嘉嘉,等. 接受擇期PCI術(shù)的急性冠脈綜合征患者外周血單核細胞Toll樣受體4表達及強化阿托伐他汀治療對其的影響[J]. 安徽醫(yī)科大學學報,2015,50(4):486-90.