老年冠心病合并糖尿病患者的臨床及冠狀動脈病變特點

黃金穩(wěn)，牟建軍

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦桥R床常見病和多發(fā)病，老年人多見[1]，隨著生活水平提高和老齡化進展，老年冠心病患者發(fā)病率逐年上升，糖尿病是其常見合并癥[2]。糖尿病是目前公認的冠心病發(fā)病的獨立危險因素，約70%的糖尿病患者死于心血管疾病的并發(fā)癥[3]。本文從患者的一般資料、冠狀動脈（冠脈）病變程度、部位等，初步探討冠心病合并糖尿病患者的臨床及冠脈特征，為明確二者間的關系提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取商洛市山陽縣人民醫(yī)院于2014年1月～2017年6月經(jīng)冠脈造影診斷為冠心病，且年齡＞65歲的患者250例，按是否合并糖尿病分為糖尿病組和非糖尿病組各125例。糖尿病診斷符合美國糖尿病協(xié)會（ADA）制定的糖尿病防治指南標準：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），75 g無水葡萄糖的糖負荷后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L；具有高血糖典型癥狀或存在高血糖危象者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。排除心、肝腎功能不全；擴張型心肌病、瓣膜性心臟病等；嚴重感染、外傷、腫瘤、結締組織病、血液疾病、電解質(zhì)代謝紊亂、甲狀腺疾病等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采集患者一般臨床資料，于入院24 h內(nèi)完善相關實驗室檢查，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL)，記錄住院期間心律失常、心力衰竭、心源性休克及猝死等主要不良反應發(fā)生率。

1.2.2 冠脈造影 采用Judkins法，常規(guī)左冠脈投射6個體位，右冠脈投射2個體位，并根據(jù)個體病情增加投射體位。以各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據(jù)冠脈狹窄直徑≥50%累及左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠脈（RCA）或左主干（LM）分為單支、雙支（累及左主干為雙支病變）及三支病變。冠脈狹窄程度評定：采用Gensini積分系統(tǒng)對狹窄程度進行定量評分，冠脈管腔狹窄25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，100%記32分；不同狹窄冠脈節(jié)段按Gensini評分標準乘以相應系數(shù)；每例患者冠脈狹窄積分為各分支積分之和。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用百分率表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 冠心病合并糖尿病組患者FPG與非糖尿病組相比，明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在性別、年齡、高血壓、吸煙史、血脂等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1。

2.2 兩組患者冠脈病變情況比較 糖尿病組患者三支病變發(fā)生率高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。糖尿病組患者冠脈單支病變、兩支/左主干病變發(fā)生率低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表2。

2.3 兩組患者冠脈病變部位比較 與非糖尿病組相比，糖尿病組冠脈病變部位更多累及LAD、LCX和RCA，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組冠脈LM病變比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表3。

2.4 兩組患者冠脈病變程度比較 與非糖尿病組相比較，冠心病合并糖尿病組患者冠脈病變支數(shù)更多（＜0.001）、Gensini積分更高（P=0.001），表4。

3 討論

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者冠脈病變情況

表3 兩組患者冠脈病變部位比較

表4 兩組患者冠脈病變程度的比較

冠心病是心血管疾病的常見死亡原因[4]，Ledet首先提出糖尿病心臟病的概念，可單獨或聯(lián)合表現(xiàn)在心肌、心臟微血管和大血管等部位。與糖尿病有關的血管病變可為非特異性的動脈粥樣硬化和動脈硬化，或特異性的微血管或小動脈內(nèi)膜增生性改變。糖尿病合并冠心病患者動脈粥樣硬化嚴重，病變范圍廣，多累及冠脈[5]。冠心病合并糖尿病患者女性居多，發(fā)病年齡更早，TG、LDL更高、HDL更低[6]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者與非糖尿病患者相比，三支病變更常見，這與許多研究一致[7]。老年冠心病合并糖尿病患者與未合并糖尿病患者冠脈病變相比更多累及LAD、LCX、RCA，而其自身累及部位并無特異性，三支冠脈均可累及，表明糖尿病合并冠心病患者的冠脈損害程度遠比未合并糖尿病的患者廣泛且嚴重?？赡艿慕忉尀楹喜⑻悄虿〉睦夏旯谛牟』颊吲R床癥狀常不典型，無癥狀型心肌缺血較常見，冠脈側支循環(huán)較充分，導致患者延誤就診。

糖尿病患者易合并冠心病，其發(fā)病機制可能與以下因素有關：①血小板功能、纖溶功能障礙致血液流變學紊亂：糖尿病患者聚集能力增強，存活時間縮短，血小板在損傷的血管壁處聚集并釋放其內(nèi)容物，如血栓素可增加局部血小板聚集，釋放丙二醛可修飾局部低密度脂蛋白，增加其被攝取。患者有高凝傾向，易發(fā)血栓[8]。②高血糖對動脈內(nèi)皮細胞的影響：高血糖可損傷血管內(nèi)皮細胞，導致功能改變，血小板聚集、黏附增加[9]。③糖尿病對平滑肌細胞的影響：平滑肌細胞的移行和增殖受血小板內(nèi)含有的多種生長因子的影響，刺激內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞或成纖維細胞的復制、糖尿病血清生長因子較胰島素或者其他生長因子有更強的刺激平滑肌細胞生長和增殖的作用。④糖尿病對血管壁脂質(zhì)沉積的影響：未控制的糖尿病患者有LDL及極低密度脂蛋白膽固醇的增高，非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）患者HDL減低，部分患者有載脂蛋白B（apoB）及載脂蛋白E（apoE）增高，穿透內(nèi)皮，沉積于內(nèi)膜下，形成粥樣斑塊，導致冠脈粥樣硬化的形成。

糖尿病合并冠心病的發(fā)病機制復雜，有待進一步研究，本研究提示我們要重視對患者的血糖管理，延緩冠脈病變進展，提高生存質(zhì)量。

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