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    基于衛(wèi)氣營(yíng)血-臟腑辨證體系論治放射性肺損傷*

    2018-01-25 23:32:36邵雅聰
    關(guān)鍵詞:衛(wèi)氣營(yíng)血分氣分

    邵雅聰,張 偉

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250011)

    放射性肺損傷(RILI)多見(jiàn)于肺腫瘤、食管腫瘤、乳腺腫瘤、縱膈腫瘤、甲狀腺腫瘤等惡性腫瘤的放療過(guò)程中及放療后,是導(dǎo)致放療延期或中斷,影響患者療效和生存質(zhì)量的主要因素。RILI的程度與患者自身?xiàng)l件(年齡、慢性肺病史、1秒用力呼氣容積(FEV1)、吸煙史、包括DNA自我修復(fù)功能受損和生長(zhǎng)因子基因等在內(nèi)的遺傳易感性)、腫瘤部位、治療方案(照射劑量、受照射肺的體積、劑量分割、化療及既往放療史)等有關(guān)[1-2],受諸多因素的影響呈漸進(jìn)的病理變化過(guò)程。本病早期(<6個(gè)月)肺部表現(xiàn)為非特異性炎癥,出現(xiàn)肺泡隔內(nèi)結(jié)締組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變,為放射性肺炎階段;后期(≥6個(gè)月)隨損傷逐漸加重,成纖維細(xì)胞增生,膠原纖維沉著在肺泡間隔,使呼吸膜增厚,肺部出現(xiàn)廣泛纖維化,為放射性肺纖維化階段[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療方法,目前以經(jīng)驗(yàn)性治療為主,常規(guī)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、抗氧化劑等,療效不甚理想,且不良反應(yīng)大,而細(xì)胞因子抑制劑應(yīng)用、基因治療、自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞移植等手段還在研究和實(shí)驗(yàn)階段,尚未成熟及推廣臨床。近年來(lái)諸多研究證明,臨床上運(yùn)用中醫(yī)理論治療放射性肺損傷有較好的療效[4-6]。筆者基于衛(wèi)氣營(yíng)血—臟腑辨證體系,闡述RILI的病機(jī)演化規(guī)律、治療原則及辯證論治方法,為臨床診療提供思路。

    1 病因病機(jī)

    RILI的病因病機(jī)較為復(fù)雜,感受射線(xiàn),其性屬熱,首犯肺臟,從熱化火,耗傷肺津,煉液成痰,灼血成瘀,致肺燥陰傷、瘀血內(nèi)阻;肺臟為“氣之本”,溫邪上犯,壯火食氣,致肺氣郁或肺氣虛,宣降失常,無(wú)法正常輸布津液,痰氣膠阻于內(nèi),加之固有癌毒,日久表現(xiàn)為痰、瘀、毒、虛等病機(jī)特點(diǎn)。由鳳鳴[7]等認(rèn)為導(dǎo)致RILI的外來(lái)射線(xiàn)雖然不在六淫之內(nèi),但其亦屬外邪熱毒,其與六淫不同的是具有穿透的能力,可直接作用于肺,導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降功能失調(diào),氣的升降出入運(yùn)行失常,以致病理產(chǎn)物濕、痰、瘀與熱毒內(nèi)伏,郁而化火。蔡紅兵[8]等認(rèn)為射線(xiàn)為“火熱毒邪”,易損傷氣陰;正虛邪入,熱邪襲肺,灼津成痰,導(dǎo)致痰熱內(nèi)壅;久病成瘀,肺絡(luò)瘀阻而肺氣不足。竇永起[9]等提出了RILI“早期熱傷肺絡(luò)、晚期瘀阻肺絡(luò)”的新觀點(diǎn)。長(zhǎng)期、多次接受照射,反復(fù)遭受“熱毒侵襲”,使“熱傷肺絡(luò)”證持續(xù)發(fā)生,熱毒壅滯、脈絡(luò)瘀阻,或因血溢脈外而成瘀血,從而逐漸出現(xiàn)瘀阻肺絡(luò)證。燕忠生[10]等文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果顯示,RILI的中醫(yī)病機(jī)主要為熱毒、陰虛、血瘀、氣虛。李斯文教授[11]認(rèn)為,一方面射線(xiàn)直接侵襲機(jī)體,煎灼津液,熬耗營(yíng)陰,致內(nèi)則嬌臟失其潤(rùn)養(yǎng),熱盛或熱結(jié)久則俱可成毒;另一方面,放射線(xiàn)治療尚可引起氣機(jī)阻遏、內(nèi)生濕熱,氣滯則血行不暢,致使血瘀而成結(jié),濕熱內(nèi)蘊(yùn),濁邪癖結(jié)。

    2 基于衛(wèi)氣營(yíng)血—臟腑辨證體系探討本病發(fā)病機(jī)制

    2.1衛(wèi)氣營(yíng)血—臟腑辨證體系的提出 衛(wèi)氣營(yíng)血的概念首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是指由水谷精微源化而成的精微物質(zhì),是人體正常組織和功能的一部分[12]?;凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)理論,后世醫(yī)家如張仲景等人不斷闡述完善。清代四大溫病學(xué)家之一葉天士開(kāi)創(chuàng)了“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”的外感溫?zé)岵〗?jīng)典體系,提出“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營(yíng)之后方言血”的觀點(diǎn),揭示了其病機(jī)演變的規(guī)律性,其本質(zhì)是疾病由輕到重、由淺及深的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化過(guò)程。臨床許多疾病的發(fā)生與發(fā)展存在此動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律,諸多臨床研究將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證應(yīng)用于外感溫?zé)岵≈獾募膊?,亦取得良好的療效[13]。

    但其也存在一定的局限性:一是定位不夠明確,五臟、六腑及經(jīng)絡(luò)皆可有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過(guò)程[14];二是后期病變發(fā)展階段不完整,如郭海等[15]補(bǔ)充恢復(fù)期為血分證之后的傳變階段。因此,提出衛(wèi)氣營(yíng)血理論與臟腑辨證相結(jié)合,以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為橫向系辨深淺,臟腑辨證為縱向系辨病位,建立衛(wèi)氣營(yíng)血—臟腑立體辨證體系,許多醫(yī)家[16-18]也持此相同觀點(diǎn)。

    2.2病機(jī)具有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變、臟腑分層定位的特點(diǎn) 相比于“傷寒之邪”先在表而后“化熱入里”的特點(diǎn),溫?zé)嶂巴盎療嶙钏佟薄6派渚€(xiàn)作用于人體,對(duì)于腫瘤具有殺傷治療作用,但對(duì)于正常肺組織則屬于溫毒邪氣。初期則直接表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽少痰、咽喉腫痛、鼻腔干燥等一系列肺熱陰傷之象,在表在衛(wèi)過(guò)程幾乎不見(jiàn),故放射線(xiàn)具有溫邪屬性,如驟然襲外、迅速化熱、直入臟腑、燔灼陰液等,為“火熱毒邪”[18]。人體感受溫邪,多按照衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的規(guī)律進(jìn)行傳變?!鹅`樞·九針論》云“肺者,五臟六腑之華蓋也”,肺為嬌臟,不耐寒熱,而其化熱之快、傳變迅速,故患者往往鮮見(jiàn)肺衛(wèi)證候,而是直入氣分,或見(jiàn)衛(wèi)氣同病[19]。患者見(jiàn)身熱,汗出,煩渴,咳喘,或胸悶胸痛,舌紅苔黃,脈數(shù),可見(jiàn)于“氣分-肺證”;肺與大腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系相為表里,故肺熱壅盛、宣降失權(quán),可移于大腸使傳導(dǎo)失司,致陽(yáng)明腑實(shí)之證,可見(jiàn)身熱、大便不通等熱結(jié)腸道之癥,則臟腑分層定位于“氣分-腸證”。若火熱之邪久在氣分流連,“病仍不解,是漸欲入營(yíng)也”。有學(xué)者提出“肺為血臟”的觀點(diǎn)[20],且Mark R.Looney[21]等人研究亦發(fā)現(xiàn)肺部?jī)?chǔ)存多種造血祖細(xì)胞,證實(shí)肺是個(gè)造血器官,為肺可見(jiàn)營(yíng)血分證提供依據(jù)。營(yíng)分受熱,無(wú)法轉(zhuǎn)出氣分,營(yíng)熱熾盛,營(yíng)陰耗損,則表現(xiàn)為心神不安,身熱夜甚,口不甚渴,皮膚點(diǎn)狀出血等。營(yíng)熱不解,羈留日久,漸轉(zhuǎn)入血分,熱盛動(dòng)血,脈絡(luò)受損,出現(xiàn)咳血、皮膚黏膜出血等一系列血分證侯。筆者認(rèn)為血分證熱盛動(dòng)血階段屬于血分證早期,臨床上RILI的病機(jī)演變到此階段并未終止,邪久羈留于肺,與癌毒互結(jié),產(chǎn)生痰瘀毒等病理產(chǎn)物,入血入絡(luò),病久及腎,其病性由實(shí)證或虛實(shí)夾雜轉(zhuǎn)為虛證,引起肝腎陰虛或腎陰耗竭,進(jìn)入腎病期,故提出血分—腎證。脾肺為母子之臟,《醫(yī)述》言“脾……散精與肺,有生金之功……有益肺之力”,孫一奎言:“脾胃一虛,肺氣先絕?!狈尾∪站脛t會(huì)波及脾臟,即“子盜母氣”,脾氣虛不能散精濡養(yǎng)肺臟,水液運(yùn)化不利,聚而為痰,與瘀、毒互結(jié),病久又母病及子,進(jìn)一步造成肺脾氣虛,從臟腑分層定位歸屬于“脾證”。

    3 治療原則

    本病早期表現(xiàn)衛(wèi)氣同病,病位在肺,治宜辛寒清熱或苦寒攻下。氣分熱盛,病位在肺者,清氣透熱;病位在大腸者,泄熱攻下。熱入營(yíng)血,病位在肺,則宜清營(yíng)解毒,涼血散血。血分證后期,累及肝腎,為虛多邪少的階段,治宜補(bǔ)益肺腎,化痰通絡(luò),活血化瘀。肺病及脾、肺脾兩虛之恢復(fù)期,治宜健脾益氣、培土生金,如《高注金匾要略·肺瘓肺癰咳嗽上氣病》所云:“虛則補(bǔ)其母,非溫脾胃中土,以溫肺金,無(wú)他法也?!?/p>

    固護(hù)正氣貫穿始終?!端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云:“邪氣所湊,其氣必虛?!币环矫嬲龤獠蛔悖l(wèi)氣虛弱不能固表,造成放射線(xiàn)之熱毒極易侵襲而入,直中臟腑,故在放療開(kāi)始之前即通過(guò)培土生金[22]、養(yǎng)陰生津[23]等扶助正氣;另一方面腫瘤作為基礎(chǔ)疾病,其本身易耗氣血,加之火毒之邪反復(fù)熏灼陰津,瘀血互結(jié),更易損傷正氣,使正氣愈加虛弱,故應(yīng)養(yǎng)正與驅(qū)邪并舉,標(biāo)本兼治,補(bǔ)虛不忘驅(qū)邪,同時(shí)扶正貫穿整個(gè)階段。

    4 分期辨證論治

    4.1衛(wèi)氣—肺證 此證多見(jiàn)于RILI的早期,射線(xiàn)屬溫邪之類(lèi),首先犯肺,傳變迅速,單純衛(wèi)分證候幾乎不見(jiàn),往往表現(xiàn)以衛(wèi)氣同病為主癥,此期病位主要在肺。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱,不惡寒或微惡風(fēng)寒,頭痛,咳嗽少痰或干咳,咽喉腫痛,皮膚及口鼻干燥,口微渴,舌苔黃白相間、脈浮數(shù)。治宜辛涼透表、清氣泄熱,方用銀翹散合白虎湯加減。素體脾虛痰盛者,可加用陳皮、茯苓、藿香、白術(shù);大便秘結(jié)、脘腹脹滿(mǎn)者,加大黃、枳殼、陳皮、芒硝以通腑氣、滌熱結(jié)。

    4.2氣分證

    4.2.1氣分—肺證 本證多為急性起病,病程進(jìn)一步進(jìn)展,直達(dá)氣分。病位在肺則致邪熱壅肺,肺失清肅,氣逆于上。臨床特征為氣分主癥(高熱,不惡寒,反惡熱,口渴喜冷飲,汗多氣粗,甚則呼吸迫促,鼻翼扇動(dòng),尿黃而少,舌紅,苔黃,脈洪數(shù))并見(jiàn)咳嗽,咳黃色黏稠樣痰,不易咳出,口干舌燥,胸痛,伴呼吸困難等。此期往往為急性放射性肺炎合并感染。治療原則為清氣透熱或泄熱,方用麻杏石甘湯加味加減。王玨等[24]研究發(fā)現(xiàn)加味麻杏石甘湯(麻黃9 g,杏仁9 g,甘草6 g,石膏18 g,金銀花 9 g)能抑制放療中及放療后血漿TGF-β1的過(guò)度表達(dá),可防治RILI及減少其發(fā)生率。若陽(yáng)熱亢盛、煉液為痰,痰熱壅盛者或素體痰濕,痰熱互結(jié)者,可加用瓜萎、浙貝母、蒼術(shù)、陳皮、白前以清熱化痰;胸痛較甚者,可加柴胡、香附、延胡索等以行氣止痛;陰傷較著者,加用沙參、麥冬、玉竹、阿膠以養(yǎng)陰清熱;心煩懊惱不得眠者,為熱及胸膈,可加梔子、豆豉。

    4.2.2氣分—腸證 本證邪氣流連氣分,順傳陽(yáng)明,病位在大腸,形成可下之證。臨床表現(xiàn)為氣分主癥兼見(jiàn)大便燥結(jié),腹痛或壓痛,或熱結(jié)旁流,或肛門(mén)灼熱,甚至胡言亂語(yǔ),狂躁不安,舌紅,苔黃燥,脈滑數(shù)。法當(dāng)泄熱攻下、滌蕩熱結(jié),方用承氣湯加減。若肺熱咳喘較重,可加用石膏、杏仁,正如《溫病條辨》所言:“以杏仁、石膏宣肺氣之痹,以大黃逐腸胃之結(jié),此臟腑合治法也”。若陰傷程度重,形成腑實(shí)腸燥證,加入生地、當(dāng)歸、白芍、知母以“增水行舟”。

    4.3營(yíng)分—肺證 本證多由氣分熱熾未解,傳變?nèi)肜?,深入肺營(yíng),或營(yíng)陰素虧,起病即見(jiàn)營(yíng)分證,致熱灼營(yíng)陰,瘀血內(nèi)阻,瘀熱交結(jié)于胸中。臨床多見(jiàn)營(yíng)分主癥,如持續(xù)高熱,身熱夜甚,心煩不寐,口不甚渴或不渴,皮膚點(diǎn)狀出血,舌紅絳,脈細(xì)數(shù)等,兼見(jiàn)咳嗽、痰中帶血等肺部癥狀。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度,隨放射量增加,放射線(xiàn)對(duì)外周血白細(xì)胞損傷程度加重,且對(duì)骨髓抑制作用更為明顯,造成淋巴細(xì)胞及血小板生成減少,出現(xiàn)皮膚黏膜出血等癥狀。治療應(yīng)以清營(yíng)泄熱、解毒開(kāi)竅為原則,方用清營(yíng)湯加減。

    4.4血分證

    4.4.1血分—肺證 本證多在熱傷肺營(yíng)的基礎(chǔ)上,營(yíng)熱羈留,深入血分,瘀熱交結(jié)于胸,迫血妄行,損傷肺絡(luò)致動(dòng)血、出血等病變。多見(jiàn)于血分證早期,病性偏實(shí)。其臨床特點(diǎn)為身熱,躁擾不安,咳血,口腔黏膜或皮膚斑片狀出血,甚則器官出血,舌質(zhì)深絳,脈細(xì)數(shù)。治宜涼血解毒、活血化瘀,方用犀角地黃湯合神犀丹,藥以犀角粉、生地、牡丹皮、赤芍、茜草、銀花、連翹、黃芩、板藍(lán)根之屬。若出血較多,則加用人參、制附子、阿膠、當(dāng)歸、熟地黃、白術(shù),以益氣固脫、滋陰養(yǎng)血。

    4.4.2血分—腎證 本證臨床特點(diǎn)以肺部不同程度的纖維化表現(xiàn)為著,而較少出現(xiàn)出血表現(xiàn),系因火熱之毒燔灼陰血,煉血成瘀,肺津枯槁,致瘀熱阻于下焦,累及腎陰,干血內(nèi)停。正所謂“毒熱熾盛,蔽其氣,凝其血”。其多見(jiàn)于血分證后期,呈腎陰耗竭或肝腎陰虛之征。其本為虛,痰瘀毒為標(biāo)。在此階段癥見(jiàn)低熱,盜汗,心煩失眠,口干咽燥,手足心熱及顴紅,濁唾涎沫,質(zhì)黏稠,氣促喘憋,動(dòng)則尤甚,舌紅而干,脈沉澀等。治療在滋補(bǔ)肝腎之陰的基礎(chǔ)上,采用行氣活血、祛痰通絡(luò)的治療方法,重用活血藥及通絡(luò)搜剔之品可以取得較好療效[25]。方用七味都?xì)馔杓訙p,藥用醋五味子、山茱萸、茯芩、牡丹皮、熟地黃、山藥、澤瀉、川芎、黃芪、丹參、三棱、莪術(shù)、烏蛇、全蝎等。

    4.5恢復(fù)期—脾證 本期多由肺病日久及脾,傷及后天之本,而致脾臟升降功能失衡,無(wú)法正常輸布精氣,使肺臟失濡;脾氣輸轉(zhuǎn)不利,使津液運(yùn)化失常,水液聚而為痰,與瘀、毒互結(jié),正如王清任云:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無(wú)力,必停留而瘀。”臨床主要表現(xiàn)為咳聲低微、咳白色黏痰、胃脘痞滿(mǎn)、納谷不香、胸悶、氣短而喘、神疲乏力、舌淡苔白、脈細(xì)弱。治宜健脾益氣,培土生金,正如李中梓言:“肺氣受傷者,必求之于脾土?!狈接脜④甙仔g(shù)散加減,藥用白術(shù)、茯苓、人參、白扁豆、砂仁、桔梗、防風(fēng)、黃芪、五味子、薏苡仁、山藥、陳皮、百合、甘草治之。

    5 結(jié)語(yǔ)

    RILI的防與治目前臨床主要應(yīng)用激素聯(lián)合抗生素、抗氧化劑等藥物,但遠(yuǎn)期效果不理想,且如二重感染、免疫抑制、內(nèi)分泌失調(diào)等諸多相關(guān)的副反應(yīng)限制了其應(yīng)用[26]。從中醫(yī)藥角度辨證論治RILI具有一定特色和優(yōu)勢(shì),且近年來(lái)無(wú)論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)或是臨床研究均取得一定的進(jìn)展。初步提出衛(wèi)氣營(yíng)血—臟腑辨證體系,以期多角度、多方位探索RILI的中醫(yī)辨證方法,為臨床提供思路。

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