“新醫(yī)改”背景下重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作的創(chuàng)新與實(shí)踐Δ

汪春暉，李小兵，蒲川（1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/國(guó)民健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016；.重慶市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)，重慶 401147）

2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，之后又陸續(xù)下發(fā)《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件，標(biāo)志著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改”）方案正式出臺(tái)?！靶箩t(yī)改”方案明確提出“建立國(guó)家基本藥物制度”“逐步改革或取消藥品加成政策”“取消‘以藥養(yǎng)醫(yī)’”“設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)”等目標(biāo)[1]。其中，建立國(guó)家基本藥物制度、取消藥品加成等的最終目的之一是確保合理用藥，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等則旨在引導(dǎo)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式從“保障藥品供應(yīng)”向“開(kāi)展全方位藥學(xué)服務(wù)”轉(zhuǎn)變。由此可以看出，為了遏制增長(zhǎng)過(guò)快的醫(yī)療費(fèi)用，“新醫(yī)改”的基本方針是促進(jìn)藥品在臨床上合理、規(guī)范地使用[2]。

由于目前我國(guó)醫(yī)藥政策不完善、藥師對(duì)合理用藥的審核及指導(dǎo)能力不足、合理用藥監(jiān)督管理手段缺乏等原因，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥問(wèn)題日益突出[3]。處方點(diǎn)評(píng)是以促進(jìn)臨床合理用藥、保障患者用藥安全為目的的處方質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)管理工作，是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥品臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的存在或潛在的用藥問(wèn)題制訂并實(shí)施干預(yù)措施，從而促進(jìn)臨床藥品合理使用的過(guò)程[4]。目前，重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)方式主要是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)、醫(yī)務(wù)等質(zhì)量管理部門(mén)進(jìn)行內(nèi)部點(diǎn)評(píng)，缺乏外部控制或監(jiān)督，往往使得大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)流于形式，點(diǎn)評(píng)質(zhì)量得不到有效保障，不能真正起到指導(dǎo)臨床用藥的作用。為進(jìn)一步配合重慶市全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，規(guī)范醫(yī)師臨床用藥行為，重慶市衛(wèi)生計(jì)生委于2017年9月開(kāi)展了重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集中點(diǎn)評(píng)工作，并進(jìn)行了相應(yīng)的信息化建設(shè)，在加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部藥事質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的外部監(jiān)控，開(kāi)始進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作的創(chuàng)新實(shí)踐探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作創(chuàng)新實(shí)踐探索的現(xiàn)實(shí)背景

1.1 政策背景

為規(guī)范臨床合理用藥、加強(qiáng)臨床藥品使用管理，世界衛(wèi)生組織（WHO）出臺(tái)了一系列指導(dǎo)意見(jiàn)和規(guī)范，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥調(diào)查指南》等；我國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳、原衛(wèi)生部也相繼出臺(tái)了相應(yīng)文件來(lái)規(guī)范臨床藥品的使用，如2007年5月頒布實(shí)施的《處方管理辦法》就明確規(guī)定了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度”，2010年2月印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》則對(duì)如何實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度、進(jìn)行有效的處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)作出了具體規(guī)定[5]。自此，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開(kāi)展臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)工作，近年來(lái)已發(fā)展為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)中的用藥監(jiān)管模式，成為了加強(qiáng)藥品臨床應(yīng)用管理和提高藥物治療水平的重要手段[6]。

基于此，重慶市人民政府于2017年5月下發(fā)了《重慶市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確提出要開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)查“大處方、大檢查”等行為，對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性高價(jià)藥品的不合理使用情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。這表明政府高度重視群眾用藥的安全性、合理性和經(jīng)濟(jì)性，將合理用藥管理提到了關(guān)乎民生的高度。

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委結(jié)合全市實(shí)際，印發(fā)了一系列與處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理。2013年6月印發(fā)的《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》，提出了不合理處方點(diǎn)評(píng)指南和專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)指南，對(duì)涉及圍手術(shù)期抗菌藥物、抗腫瘤藥物、妊娠患者用藥、糖皮質(zhì)類(lèi)藥物和中藥注射劑等的處方制定了明確的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。2015年12月，市衛(wèi)生計(jì)生委在《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）》修訂的基礎(chǔ)上，制定了《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2015年版）》。2015年版目錄在2012年版的基礎(chǔ)上明確了“非限制使用級(jí)”“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”抗菌藥物目錄，并授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身實(shí)際情況調(diào)整抗菌藥物等級(jí)，對(duì)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用范圍作出了詳細(xì)規(guī)定。2017年3月出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床治療輔助用藥使用管理的通知》，再次強(qiáng)調(diào)了輔助治療用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)幕驹瓌t，并明確指出要開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，持續(xù)改進(jìn)超常用藥、不適宜用藥等行為。

上述一系列文件為規(guī)范臨床合理用藥管理提供了政策依據(jù)，如何做好處方點(diǎn)評(píng)工作、指導(dǎo)臨床合理用藥、保障人民群眾的用藥安全，是需要各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)探索的課題。

1.2 其他地區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

為更好地落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥水平，北京、杭州等地率先開(kāi)展了處方集中點(diǎn)評(píng)工作，并取得了良好成效。以北京為例，北京市于2010年9月成立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理專(zhuān)家委員會(huì)，并指導(dǎo)啟動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方集中點(diǎn)評(píng)工作，從市轄18個(gè)區(qū)縣各選取1家試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處方抽樣（處方量≥100張），按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并報(bào)告點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的存在或潛在的臨床用藥問(wèn)題，借助衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)對(duì)18家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)干預(yù)前（2010年12月）、干預(yù)后半年（2011年6月）、干預(yù)后1年（2011年12月）共3個(gè)月的處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為干預(yù)措施對(duì)處方各項(xiàng)核心指標(biāo)、處方規(guī)范性及合理性的持續(xù)改進(jìn)是有效和可行的[7]。北京市卓有成效的處方集中點(diǎn)評(píng)工作模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作的創(chuàng)新實(shí)踐探索提供了切實(shí)可行的借鑒。

2 重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作創(chuàng)新實(shí)踐措施

傳統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同組織實(shí)施的，每月或每季度對(duì)所在醫(yī)院的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。但由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的點(diǎn)評(píng)水平和質(zhì)量參差不齊，就導(dǎo)致了處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管力度不足等問(wèn)題[8]。重慶市充分發(fā)揮了集中點(diǎn)評(píng)的優(yōu)勢(shì)，有效避免了傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)工作缺乏監(jiān)督的缺點(diǎn)，做到了處方點(diǎn)評(píng)全過(guò)程的公平、公開(kāi)、公正、高效；同時(shí)結(jié)合處方點(diǎn)評(píng)信息化建設(shè)，為提高點(diǎn)評(píng)工作效率和質(zhì)量提供技術(shù)支持。

2.1 開(kāi)展市、區(qū)（縣）兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方集中點(diǎn)評(píng)

根據(jù)《2017年重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集中點(diǎn)評(píng)實(shí)施方案的通知》的要求，重慶市在2017年9月開(kāi)展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集中點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，由市衛(wèi)生計(jì)生委組織專(zhuān)家對(duì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)，由區(qū)（縣）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組織各自轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)。專(zhuān)家組成員由全市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等學(xué)科專(zhuān)家組成，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供技術(shù)支持，確保處方點(diǎn)評(píng)的公平、公正、權(quán)威性。門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要包括處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、藥品臨床使用的合理性；住院醫(yī)囑主要針對(duì)碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)（第三代）抗菌藥物和輔助用藥（由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的輔助用藥目錄界定）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。同時(shí)，根據(jù)不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同藥物、不同病種制定了相應(yīng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)了統(tǒng)一格式的處方點(diǎn)評(píng)表格，并對(duì)難度較高、問(wèn)題較多、涉及熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的門(mén)急診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行了重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)。此次集中點(diǎn)評(píng)，市衛(wèi)生計(jì)生委主要點(diǎn)評(píng)了16家委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方，共計(jì)抽調(diào)專(zhuān)家24人次、聯(lián)絡(luò)員16人次，抽查病歷300余份、處方/醫(yī)囑1 600余張；各區(qū)（縣）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)共計(jì)點(diǎn)評(píng)了轄區(qū)135家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方，抽調(diào)專(zhuān)家300余人次，抽查病歷3 100余份、處方/醫(yī)囑12 100余張。

2.2 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)信息化建設(shè)

近年來(lái)重慶市相繼加入了“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”（y.chinadtc.org.cn/login）和“全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”（www.carss.cn/sys/account/login）?！叭珖?guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”包含門(mén)診處方用藥統(tǒng)計(jì)、急診處方用藥統(tǒng)計(jì)、抗菌藥物使用情況、住院患者使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)等模塊，能夠及時(shí)、全面地掌握入網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況。“全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”則是通過(guò)分析細(xì)菌送檢情況、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，反推抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，以進(jìn)一步指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用。上述“兩網(wǎng)”從合理用藥的前期指導(dǎo)、處方點(diǎn)評(píng)和細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)、用藥效果反饋等不同角度對(duì)合理用藥管理工作提供了技術(shù)支持。

在加入“兩網(wǎng)”的基礎(chǔ)上，重慶市進(jìn)一步委托第三方單位建設(shè)“重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)關(guān)鍵技術(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“系統(tǒng)”）。該系統(tǒng)以中國(guó)藥房網(wǎng)（www.china-pharmacy.com）、中國(guó)藥房移動(dòng)網(wǎng)（wap.china-pharmacy.com）、中國(guó)藥房官方微信（china-pharmacy）、中國(guó)藥房官方APP等立體網(wǎng)絡(luò)為依托，采用循證醫(yī)學(xué)方法分析并建立安全用藥信息核心數(shù)據(jù)庫(kù)，并同時(shí)建立處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家?guī)?，以點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組審核評(píng)定的處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及處方數(shù)據(jù)為核心、以WHO藥物不良反應(yīng)（ADR）分級(jí)方法為基礎(chǔ)，按照不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別總結(jié)出安全用藥信息，為醫(yī)務(wù)工作者在開(kāi)具處方過(guò)程中提供實(shí)時(shí)安全用藥提示，并形成與“全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”（www.cnrud.com）接軌的安全用藥信息完備的“處方監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)”（www.cnrud.com/a/201004/635.html）。入網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方上傳后，先通過(guò)專(zhuān)家?guī)斓膶?zhuān)家進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，再由點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核；點(diǎn)評(píng)結(jié)果會(huì)通過(guò)點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師，同時(shí)發(fā)送手機(jī)短信告知醫(yī)師，醫(yī)師亦可即時(shí)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行反饋；每期處方點(diǎn)評(píng)分析報(bào)告將定時(shí)統(tǒng)一匯總上報(bào)至上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)，為主管部門(mén)制訂和完善處方管理法規(guī)提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

通過(guò)建設(shè)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)（第三方）、處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家?guī)?、上?jí)衛(wèi)生主管部門(mén)這“五位一體”的綜合信息化處方點(diǎn)評(píng)網(wǎng)絡(luò)，重慶市有望實(shí)現(xiàn)對(duì)入網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理、提高處方質(zhì)量、規(guī)范診療行為、促進(jìn)合理用藥具有重要意義。

3 重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作創(chuàng)新實(shí)踐成效

3.1 創(chuàng)新了處方集中點(diǎn)評(píng)模式

實(shí)施處方集中點(diǎn)評(píng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的創(chuàng)新嘗試，從傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)點(diǎn)評(píng)轉(zhuǎn)向區(qū)域內(nèi)集中點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)人員由院內(nèi)管理人員轉(zhuǎn)換成區(qū)域內(nèi)本行業(yè)多學(xué)科專(zhuān)家。這種處方點(diǎn)評(píng)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)于推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方合理用藥水平的整體提高有著重要意義。

3.2 發(fā)現(xiàn)了更多處方不合理問(wèn)題

處方點(diǎn)評(píng)模式的轉(zhuǎn)變將直接影響到處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量。以重慶市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，在2017年9月的處方集中點(diǎn)評(píng)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，其臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全、抗菌藥物使用不合理、適應(yīng)證不適宜等3種情況最為突出（3種不合理情況占比在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最高可達(dá)90.9%、78.57%、77.27%）。這一不合理比例的數(shù)據(jù)在以往的傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)方式下是無(wú)法獲得的。而采用處方集中點(diǎn)評(píng)，不但能獲取更多的不合理、不規(guī)范處方信息，還能準(zhǔn)確找到當(dāng)前不合理處方存在的主要問(wèn)題，同時(shí)亦可借助衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行有效的干預(yù)，從而促進(jìn)臨床合理用藥、提升處方質(zhì)量，進(jìn)而更好地貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范。

3.3 提高了處方點(diǎn)評(píng)工作效率

傳統(tǒng)手工點(diǎn)評(píng)存在數(shù)據(jù)篩選困難、不便于分析、統(tǒng)計(jì)困難等問(wèn)題。隨著信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，為提高點(diǎn)評(píng)工作效率和質(zhì)量，由重慶市衛(wèi)生計(jì)生委委托第三方開(kāi)發(fā)建設(shè)了“重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)關(guān)鍵技術(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”。在該系統(tǒng)平臺(tái)內(nèi)能夠完成專(zhuān)家組制定點(diǎn)評(píng)規(guī)則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳處方、專(zhuān)家集中點(diǎn)評(píng)和分析處方、將點(diǎn)評(píng)結(jié)果向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門(mén)反饋等全過(guò)程。通過(guò)信息化建設(shè)，克服了傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)的缺點(diǎn)，極大提高了處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量和效率。

4 存在的問(wèn)題及對(duì)策

4.1 制度方面

重慶市雖然制定了一系列合理用藥和處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，但仍存在制度覆蓋面不完全、考核流于形式等問(wèn)題，還需要從內(nèi)部質(zhì)量控制和外部評(píng)價(jià)及監(jiān)督兩方面進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥工作人員的執(zhí)業(yè)行為。

4.1.1 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量控制制度建設(shè) （1）合理用藥計(jì)分管理制度。這一制度是對(duì)醫(yī)師處方行為進(jìn)行類(lèi)似于“駕照式”的管理。湖北省已率先對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行計(jì)分，將計(jì)分結(jié)果分別對(duì)應(yīng)相應(yīng)處罰如罰款、暫停處方權(quán)、待崗學(xué)習(xí)等[9]。這種計(jì)分制度的優(yōu)勢(shì)在于避免了人情式管理，很大程度上有助于規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為、限制不合理用藥行為。湖北省這一創(chuàng)新實(shí)踐對(duì)重慶市合理用藥管理工作有非常實(shí)用的借鑒意義。（2）臨床藥師查房。這項(xiàng)工作是“新醫(yī)改”背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“全方位藥學(xué)服務(wù)”的工作重點(diǎn)，包括藥師在臨床專(zhuān)科跟隨醫(yī)師查房、跨科室對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行藥學(xué)查房、專(zhuān)科藥師單獨(dú)進(jìn)行藥學(xué)查房[10]。這一系列工作的目的之一即是提升處方質(zhì)量、監(jiān)督臨床合理用藥。臨床藥師還可以通過(guò)定期在臨床科室開(kāi)展藥物知識(shí)講座、參與臨床會(huì)診和病例討論等方式對(duì)臨床一線醫(yī)師的處方和用藥行為進(jìn)行輔助和干預(yù)，協(xié)助減少不合理用藥、降低患者用藥支出，促進(jìn)用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)。（3）處方前置審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方前置審核信息系統(tǒng)是借助計(jì)算機(jī)中合理用藥軟件的支持，在醫(yī)師開(kāi)出處方后先提交至處方審核系統(tǒng)軟件進(jìn)行審核，如審核不通過(guò)再轉(zhuǎn)至藥師處進(jìn)行人工審核。經(jīng)藥師與醫(yī)師溝通對(duì)臨床不合理用藥行為進(jìn)行提前干預(yù)，即在醫(yī)師開(kāi)處方之前就協(xié)助其解決藥物治療疑難問(wèn)題，針對(duì)患者具體情況提出處方意見(jiàn)[11]。

4.1.2 建立和完善第三方外部評(píng)價(jià)、監(jiān)督機(jī)制 根據(jù)內(nèi)部控制理論的要求，內(nèi)部控制構(gòu)成要素包括內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督；在進(jìn)行目標(biāo)或質(zhì)量控制時(shí)，最后一個(gè)環(huán)節(jié)是內(nèi)部監(jiān)督[12]。但目前重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未能達(dá)到內(nèi)部控制的管理要求，考核和評(píng)價(jià)僅僅流于形式，沒(méi)有類(lèi)似企業(yè)監(jiān)事會(huì)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，使得內(nèi)部監(jiān)督職能有所缺失。因此，為了保證處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量，在加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量控制制度建設(shè)的同時(shí)，十分有必要引入第三方評(píng)價(jià)、監(jiān)督機(jī)制，如進(jìn)一步完善重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)關(guān)鍵技術(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在引入點(diǎn)評(píng)軟件基礎(chǔ)上結(jié)合專(zhuān)家人工復(fù)核模式開(kāi)展第三方處方集中點(diǎn)評(píng)。只有建立外部評(píng)價(jià)、監(jiān)督機(jī)制和制度，才能使第三方評(píng)價(jià)、監(jiān)督工作達(dá)到預(yù)期質(zhì)量控制的目標(biāo)。

4.2 業(yè)務(wù)水平方面

重慶市根據(jù)相關(guān)法規(guī)制定了一系列處方制度規(guī)范流程，但處方點(diǎn)評(píng)真正要落到實(shí)處還需要處方點(diǎn)評(píng)人員有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，而目前重慶有臨床藥師參與處方點(diǎn)評(píng)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為數(shù)不多，藥師的工作能力和業(yè)務(wù)水平也參差不齊。因此，首先要求處方點(diǎn)評(píng)人員自身要樹(shù)立不斷提高臨床思維能力的理念，做好臨床、藥學(xué)知識(shí)與能力的儲(chǔ)備，不僅要掌握一定的臨床專(zhuān)科知識(shí)、還要全方面了解藥學(xué)知識(shí)，建立醫(yī)藥全方位的思維模式。其次，衛(wèi)生計(jì)生委、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等管理部門(mén)也應(yīng)該為提升處方點(diǎn)評(píng)人員知識(shí)水平提供良好的支持條件，一方面要采取開(kāi)展培訓(xùn)班和科研項(xiàng)目等形式加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)人員的培養(yǎng)；另一方面要加強(qiáng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)信息化平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享，以便點(diǎn)評(píng)人員有獲取最新醫(yī)藥學(xué)信息、更新醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)平臺(tái)。

5 結(jié)語(yǔ)

處方點(diǎn)評(píng)工作是規(guī)范合理用藥的一項(xiàng)重要工作，同時(shí)也是“新醫(yī)改”背景下“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)”的必經(jīng)之路。重慶市在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下通過(guò)采取不斷完善處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)、革新處方點(diǎn)評(píng)模式、建立處方點(diǎn)評(píng)信息化系統(tǒng)等方式推動(dòng)處方點(diǎn)評(píng)改革，旨在進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。但此項(xiàng)任務(wù)任重道遠(yuǎn)，只有通過(guò)多個(gè)政府管理部門(mén)和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力合作，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)制度建設(shè)、不斷提升醫(yī)師和藥師的業(yè)務(wù)水平、引入第三方評(píng)價(jià)監(jiān)督體系，才能有效提升處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量，指導(dǎo)臨床更加合理地用藥。

[1] 人民網(wǎng).中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL].[2017-12-10].http：//politics.people.com.cn/GB/1026/9083057.html.

[2] 李馳榮，蔡曉紅.新醫(yī)改背景下藥師面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20（3）：276-278.

[3] 劉學(xué)偉.新醫(yī)改模式下醫(yī)院合理用藥途徑探討[J].現(xiàn)代養(yǎng)生，2016，11（4）：189.

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[7] 劉憲軍，趙志剛.北京市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施集中處方點(diǎn)評(píng)效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12（4）：370-372.

[8] 陳萍，陳靈，龔磊，等.對(duì)完善《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的思索[J].中國(guó)藥房，2011，22（29）：2704-2705.

[9] 武漢晨報(bào).武漢市中心醫(yī)院首推用藥記分制，嚴(yán)管亂開(kāi)藥[EB/OL].（2017-06-15）[2018-03-28].http：//hb.people.com.cn/n2/2017/0615/c192237-30330615.html.

[10] 倪江洪，宋小駿，謝學(xué)建.臨床藥師查房模式探討[J].中國(guó)藥房，2008，19（8）：633-635.

[11] 薛婷，許俊羽，馬凌悅，等.我國(guó)臨床藥師工作現(xiàn)狀再認(rèn)識(shí)[J].臨床藥物治療雜志，2017，15（6）：85-88.

[12] 范妮娜.公司治理結(jié)構(gòu)對(duì)內(nèi)部控制有效性影響的研究[D].昆明：云南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2011.