水陸二仙丹加減方治療早期糖尿病腎病臨床觀察

陳龍

【摘要】 目的：觀察水陸二仙丹加減方治療早期糖尿病腎病的臨床療效。方法：選擇本院2013年3月-2016年3月收治的診斷為糖尿病腎病的患者，進(jìn)行臨床分期，中醫(yī)癥候分析，選取分期為Ⅲ期，中醫(yī)辨證為脾腎氣陰兩虛兼血癥患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各31例。對照組予以糖尿病低蛋白飲食，常規(guī)控制血糖、血脂，血壓高者給予依拉普利5 mg qd，必要時加用鈣拮抗劑，使血壓控制在140/90 mm Hg以下；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方湯劑200 mL bid治療，所有治療持續(xù)12周。觀察兩組的MAU、BUN、Scr、水平及中醫(yī)癥候積分。結(jié)果：兩組治療后的尿微量白蛋白定量分析較治療前明顯減低（P<0.05），且試驗(yàn)組與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后總有效率90.32%，對照組治療后總有效率51.61%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：中西結(jié)合治療可以明顯改善糖尿病腎?、笃诨颊叩呐R床癥狀，能顯著降低Ⅲ期糖尿病腎病患者的尿微量白蛋白。

【關(guān)鍵詞】 早期糖尿病腎病； 水陸二仙丹； 加減方； 臨床觀察

【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of water and land dendroxine in treating early diabetic nephropathy.Method：62 patients with early diabetic nephropathy were selected from March 2013 to March 2016.They were randomly divided into two groups according to TCM syndrome differentiation，31 cases in each group.The control group was given diabetes low protein diet，routine control of blood sugar，and blood lipids，the high blood pressure patients were given Lopril 5 mg qd，if necessary，plus calcium antagonists，so that blood pressure control in 140 /90 mm Hg below.The observation group on the basis of the control group plus mentor experience decoction 200 mL bid treatment.All treatment lasted 12 weeks，the levels of MAU， BUN， Scr，and TCM syndrome points of two groups were observed.Result：The amount of microalbuminuria in the two groups was significantly lower than that before treatment（P<0.05），and the difference between the observation group and the control group was significant（P<0.05）.The total effective rate was 90.32% in the observation group and 51.61% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Chinese and western combination therapy can significantly improve the clinical symptoms of early diabetic nephropathy，can significantly reduce the early diabetic nephropathy in patients with microalbuminuria.

【Key words】 Early diabetic nephropathy； Water and land dendroxine； Addition and subtraction； Clinical observation

First-authors address：Hanchuan Peoples Hospital of Hubei Province，Hanchuan 431600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.033

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見慢性微血管的并發(fā)癥之一。長期高血糖環(huán)境引發(fā)腎臟血液流變學(xué)障礙，逐漸導(dǎo)致腎小球基底膜增生、增厚、腎小球局灶性硬化、纖維化，是DN發(fā)病的基本機(jī)制[1]。在我國終末期腎病病因分析中，19.0%～42.4%由DN所致，而且此比例有逐年上升的趨勢[2]。蛋白尿是早期腎臟損傷的標(biāo)志，也是DN的一個獨(dú)立致病因素。目前一般采取綜合性措施治療，主要是在常規(guī)控制血糖基礎(chǔ)上加用降壓、調(diào)脂、改善微循環(huán)的藥物。其中ACEI、ARB類降壓藥已被證實(shí)有消除蛋白尿的作用，但有升高血肌酐（Cr）、血鉀等副作用。筆者運(yùn)用導(dǎo)師肖萬澤教授經(jīng)驗(yàn)方，臨床觀察治療早期糖尿病腎病患者62例，療效明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年3月-2016年endprint

3月內(nèi)分泌病區(qū)收治的診斷為糖尿病腎病的患者，進(jìn)行臨床分期，中醫(yī)癥候分析，選取分期為Ⅲ期，中醫(yī)辨證為脾腎氣陰兩虛兼血癥患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各31例。對照組予以糖尿病低蛋白飲食，常規(guī)控制血糖、血脂，血壓高者給予依拉普利5 mg qd，必要時加用鈣拮抗劑，使血壓控制在140/80 mm Hg以下。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方（湯劑200 mL bid）治療，所有治療持續(xù)12周。觀察組男18例，女13例；年齡34～75歲，平均（52.38±10.21）歲；

糖尿病病程（10.24±2.03）年，糖尿病腎病病程（2.12±1.16）年。對照組男15例，女16例；年齡32～72歲，平均（51.59±10.78）歲，糖尿病病程（9.87±3.11）年，糖尿病腎病病程（2.23±1.42）年。兩組患者的年齡、性別、糖尿病病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]，典型糖尿病癥狀（指多尿、煩渴多飲和排除其他原因的體重減輕）加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L

（200 mg/dL），或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），或葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT，采用75 g無水葡萄糖負(fù)荷。）餐后2小時血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。

1.2.2 早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅲ期為早期糖尿病腎病期，腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）開始逐步下降，微量白蛋白尿（microscale albuminuria，MAU）持續(xù)增多，尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）持續(xù)在20～200 μg/min（或相當(dāng)于24 h尿白蛋白30～300 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐30～300 μg/mg），腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）增厚，膜基質(zhì)明顯增多，腎小球功能出現(xiàn)惡化。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病腎病診斷參照《中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，符合氣陰兩虛兼血瘀者，主癥：口渴、喜飲、乏力倦怠、肢體麻木疼痛；次癥：氣短少言、心煩失眠、五心煩熱、肌膚甲錯、便秘、小便頻數(shù)。舌紅或暗，苔薄白，舌下絡(luò)脈青紫，脈象細(xì)數(shù)無力或弦澀。以上具備主癥3項，次癥2項，符合氣陰兩虛兼血瘀的舌脈之象，即可診斷。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以糖尿病低蛋白飲食，常規(guī)控制血糖，使用糖適平或胰島素，使FPG 4～7 mmoL/L，2 h PG<10 mmoL/L，HbA1c控制在7%以內(nèi)；血脂高者給予阿托伐他汀10 mg qd（生產(chǎn)廠家：浙江新東港藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133127，規(guī)格：10 mg，片劑）；血壓高者給予依拉普利（ACEI類）5 mg qd降壓（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026567，規(guī)格：5 mg，片劑），必要時加用鈣離子拮抗劑，使血壓嚴(yán)格控制在140/90 mm Hg。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用水陸二仙丹加減方（金櫻子、芡實(shí)、山茱萸、丹參、黃芪、生地、山藥、制蒼術(shù)、玄參、當(dāng)歸、甘草）由漢川市人民醫(yī)院中藥房提供，藥液制備按常規(guī)煎煮去渣，湯劑200 mL bid治療，所有治療持續(xù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 治療前后檢測MAU、BUN、Scr并記錄中醫(yī)癥候積分。中醫(yī)癥候計分方法：主癥按重度、中度、輕度、無分別計為6、4、2、0分，次癥按無、輕度、中度、重度分別計為0、1、2、3分。

1.5 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》制定[6]，基本痊愈：中醫(yī)臨床的癥狀和體征消除或基本消除，癥候積分減少大于等于90%。顯效：中醫(yī)臨床的癥狀和體征明顯改善，癥候積分減少大于等于70%。有效：中醫(yī)臨床的癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少大于等于30%。無效：中醫(yī)臨床的癥狀和體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少小于等于30%。注：計算公式（尼莫地平法）為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。總有效=基本痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者治療前后Scr、BUN比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后MAU較治療前均明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且試驗(yàn)組患者M(jìn)AU與對照組相比，MAU下降更快，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分療效比較 觀察組總有效率90.32%，明顯高于對照組51.61%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

DN是以患者出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿?yàn)榕R床特征，目前已成為糖尿病常見慢性并發(fā)癥和導(dǎo)致終末期腎病疾病的重要誘因[7]?；颊叩拈L期高血糖，不斷刺激腎組織細(xì)胞表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體（即GluT1），高血糖又能夠誘導(dǎo)各種損傷介質(zhì)如IGF-1、TGF-β1、AngⅡ、PDGF、糖皮質(zhì)激素等的產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)葡萄糖增多[8-10]。同時，高血糖毒性又容易導(dǎo)致腎組織糖原儲存和中間代謝產(chǎn)物增加，加重腎臟受損。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病變部位主要在肺脾腎，以腎為重。腎虛不足，陰液虧損，進(jìn)而陰損及陽，是其發(fā)病之機(jī)制。脾失運(yùn)化，腎失氣化，水濕潴留泛溢肌膚而為水腫；腎不攝納，水谷之精微從小便排出增加，所以小便混濁有泡沫，尿中可見有蛋白。endprint

本方是由水陸二仙丹和腎病名方六味地黃丸加減化裁而來，具有益氣兼養(yǎng)陰活血通絡(luò)的作用。方中金櫻子味酸澀而專固精縮尿，芡實(shí)甘澀而專固腎收斂，二者相須為用，益腎固精功效獨(dú)擅，又能減少尿蛋白下泄，從而能減輕其腎損害；黃芪補(bǔ)氣、健脾，使氣旺以助行血，祛瘀又不傷正；生地滋陰涼血、補(bǔ)益腎精；玄參清熱又生津，養(yǎng)陰亦潤燥；制蒼術(shù)燥濕健脾，山茱萸滋養(yǎng)肝腎；丹參活血通絡(luò)止痛；當(dāng)歸活血兼養(yǎng)血；甘草為使補(bǔ)氣兼調(diào)藥。諸藥并用，共奏益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，黃芪具有改善微循環(huán)、降低蛋白尿的作用[11]；丹參能降低血粘度，改善微循環(huán)[12]。山茱萸提取物環(huán)烯醚總苷[13]，能夠有效抑制糖尿病腎病大鼠的非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）[14-16]及其受體mRNA轉(zhuǎn)錄[17-19]，從而減少大鼠平滑肌中AGEs累積和RAGE的過度表達(dá)，達(dá)到降低其受體mRNA水平，進(jìn)而緩解DN腎臟病變的作用。周鈺娟等[20]試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，使用金櫻子干預(yù)治療后大鼠血糖明顯下降，腎臟功能顯著改善，尿蛋白排泄明顯減低。

本臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純西醫(yī)手段治療基礎(chǔ)上加用中藥經(jīng)驗(yàn)方治療早期糖尿病腎病，不僅僅在改善患者口渴喜飲、倦怠乏力、肢體麻木疼痛、五心煩熱等臨床癥狀方面取得了滿意的療效，同時中西藥并用能顯著降低患者的尿微量白蛋白，且暫未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，為糖尿病腎病的中西結(jié)合治療提供了有力佐證，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-07-10） （本文編輯：周亞杰）endprint