冰袋冷敷預(yù)干預(yù)對經(jīng)皮冠狀動脈介入患者股動脈鞘管拔除相關(guān)疼痛和出血并發(fā)癥的影響

王麗娟

【摘要】 目的：探討冰袋冷敷預(yù)干預(yù)對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）患者股動脈鞘管拔除相關(guān)疼痛和出血并發(fā)癥的影響。方法：前瞻性納入接受PCI患者60例，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和冰袋組兩組，每組各30例。常規(guī)組在股動脈鞘管拔除前，給予常規(guī)告知和心理護理。冰袋組在常規(guī)組基礎(chǔ)上，于股動脈鞘管拔除前先給予股動脈穿刺局部20 min的冰袋冷敷處理。兩組均在PCI術(shù)后4 h，由同一位經(jīng)驗豐富的護士予以拔除股動脈鞘管。采用NRS疼痛數(shù)字評價量表評估兩組患者股動脈鞘管拔除前即刻（T1）、拔除過程中（T2）以及拔除后局部按壓時（T3）疼痛評分情況，記錄比較兩組止血時間、股動脈鞘管拔除后滲血、血腫并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者的一般指標和T1時間點NRS疼痛數(shù)字評價量表等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與常規(guī)組比較，冰袋組T2 [（3.2±1.6）分 vs （5.8±2.5）分]、

T3 [（3.4±1.5）分 vs （5.9±2.7）分] NRS疼痛評分顯著降低（t=4.798，P=0.000； t=4.433，P=0.000），止血時間顯著縮短[（6.5±1.9）min vs （8.5±2.3）min，t=3.672，P=0.001]，股動脈鞘拔除后滲血、血腫并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降（3.3% vs 20.0%， 字2=4.043，P=0.044）。結(jié)論：局部冰袋冷敷預(yù)干預(yù)可以有效減輕PCI患者股動脈鞘管拔除相關(guān)疼痛，提高止血效果，降低出血相關(guān)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)； 冰袋； 冷敷； 疼痛； 出血

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ice bag on the pain and bleeding complications associated with removal of the femoral artery catheter after percutaneous coronary intervention （PCI）.Method：Sixty patients with PCI were prospectively enrolled and randomly divided into the routine group and the ice bag group，with 30 patients in each group.The routine group was given routine notification and psychological nursing before the removal of the femoral artery catheter after PCI.The ice bag group was given a cold application for 20minutes by placing an ice bag to the site of the femoral catheter before the removal of the catheter.The femoral catheter in the two groups were removed 4 hours after PCI by the same seasoned nurse.The numerical rating scale （NRS） was used to evaluate the pain levels at three times of immediately prior to catheter removal（T1），during catheter removal（T2），and while the nurse applied pressure on catheter site after removal（T3）.The time to hemostasis after removal was recorded.The complications of bleeding and hematoma associated with removal were compared between the two groups.Result：There was no significant difference in the baseline data of general indexes and NRS score at T1 between the two groups（P>0.05）.Compared with the routine group，the NRS score at [T2 （3.2±1.6） score vs （5.8±2.5） score]，and T3 [（3.4±1.5） score vs （5.9±2.7） score] in the ice bag group was significantly decreased（t=4.798，P=0.000；t=4.433，P=0.000）.The bleeding time in the ice bag group of （6.5±1.9）min was significantly shorter than the routine group of （8.5±2.3）min（t=3.672，P=0.001）.The complications of bleeding and hematoma associated with removal was significantly decreased in the ice bag group（3.3% vs 20%， 字2=4.043，P=0.044）.Conclusion：Local ice bag application can effectively reduce pain associated with the removal of the femoral artery catheter after PCI，improving the hemostasis effect and reducing bleeding related complications.endprint

【Key words】 Percutaneous coronary intervention； Ice bag； Cold compress； Pain； Bleeding

First-authors address：The 476 Clinical Department of Fuzhou General Hospital，F(xiàn)uzhou 350002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.016

近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）在心血管疾病中的應(yīng)用越來越廣泛[1]。經(jīng)股動脈插管徑路仍是PCI的經(jīng)典入路方式，術(shù)后股動脈鞘管拔除過程中可能引起疼痛、出血等并發(fā)癥，因此加強患者身心護理并提高拔管技巧具有重要意義[2]。長期以來，冷敷療法被證實具有降溫、止痛、消腫、止血、抗炎等效果，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。筆者前期通過臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，PCI穿刺點局部冷敷對緩解拔管過程中的疼痛、減少出血并發(fā)癥可能具有較好作用。但是，目前國內(nèi)外尚未見冷敷與常規(guī)護理方法的對照研究，冷敷對PCI股動脈鞘管拔除相關(guān)疼痛、出血并發(fā)癥的影響尚缺乏高等級證據(jù)。本研究采用前瞻性隨機對照設(shè)計，旨在對比冷敷與常規(guī)護理方法在減輕股動脈鞘管拔除相關(guān)并發(fā)癥中的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2017年1-6月本院心血管內(nèi)科實施的PCI患者60例，納入標準：（1）年齡18周歲以上，性別不限；（2）具有PCI手術(shù)指征，并接受和順利完成PCI操作；（3）采用經(jīng)股動脈穿刺徑路進行PCI操作；（4）對本研究知情同意，并簽署書面材料。排除標準：（1）具有PCI手術(shù)禁忌證；（2）非股動脈穿刺徑路；（3）存在感覺異?；蛑鞴芨杏X障礙者；（4）凝血功能障礙者；（5）存在精神疾患者；（6）存在視覺、聽覺障礙，無法完成本研究量表者；（7）冷過敏者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。其中男39例，女21例；年齡41～72歲，平均（62.8±12.1）歲；原發(fā)病診斷為急性冠脈綜合征15例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37例，急性心肌梗死5例，心絞痛3例；合并基礎(chǔ)疾病情況：糖尿病20例，慢性阻塞性肺疾病16例，高血壓25例。全部患者均在完善術(shù)前檢查基礎(chǔ)上，接受PCI，術(shù)中按相同原則進行操作，均手術(shù)過程順利。按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和冰袋組，每組各30例。兩組患者在PCI術(shù)后拔除股動脈鞘管前，給予不同的干預(yù)措施。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 方法 兩組患者拔除股動脈鞘管前均不予藥物鎮(zhèn)痛處理，拔管時間定于PCI術(shù)后4 h，并于拔管前檢測出凝血指標，確?；罨糠帜蠲笗r間<150 ms。兩組患者在PCI術(shù)后拔除股動脈鞘管前，給予不同的干預(yù)措施。常規(guī)組：給予常規(guī)告知和心理護理，包括建立良好溝通，告知患者拔管過程中可能出現(xiàn)疼痛，也可能沒有疼痛，囑患者身心放松，轉(zhuǎn)移注意力，有助于避免或減輕疼痛。冰袋組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上，于拔管前給予冰袋冷敷穿刺點局部皮膚20 min。股動脈鞘管拔除過程：兩組股動脈鞘管拔除均由同一位經(jīng)驗豐富的護士進行，無菌操作，先以左手觸摸搏動來尋找穿刺點以上1 cm處近心端股動脈，右手拔管，左手雙指壓迫穿刺點近心端股動脈，徒手按壓至少20 min，確認不再出血后，局部以彈力繃帶加壓包扎+沙袋壓迫6 h，術(shù)側(cè)下肢制動至少12 h，嚴密觀察穿刺點周圍皮膚情況和術(shù)側(cè)足背搏動情況。

1.3 觀察指標及評定標準 （1）疼痛評估：采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評估兩組患者股動脈鞘管拔除前即刻（T1），拔除過程中（T2）以及拔除后局部按壓時（T3）3個時間點患者疼痛程度。NRS量表是0～10 cm的刻度尺，其中0代表無痛，10 cm處代表最難以忍受的劇痛，計為10分?；颊弑桓嬷勘淼囊饬x和使用方法，并在以上各個時間點選擇自己所對應(yīng)的疼痛程度。（2）止血時間：定義為股動脈鞘管拔除至穿刺點不再出血的時間。⑶出血并發(fā)癥：比較兩組患者的股動脈鞘管拔除后局部出血、血腫、滲血瘀斑發(fā)生情況，將局部出血、血腫和滲血瘀斑等任何一種或以上定義為出血并發(fā)癥范疇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間多個時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者股動脈鞘管拔除前（T1）NRS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與常規(guī)組比較，冰袋組患者拔管過程中（T2）、拔管后按壓時（T3）疼痛評分顯著下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。冰袋組止血時間較常規(guī)組顯著縮短，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。冰袋組發(fā)生拔管相關(guān)滲血瘀斑1例，無出血、血腫情況發(fā)生；常規(guī)組發(fā)生出血1例、血腫1例、滲血瘀斑4例，冰袋組出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。冰袋組未見皮膚凍傷情況，兩組均未見疼痛引發(fā)的心臟并發(fā)癥。見表2。

3 討論

盡管經(jīng)橈動脈等血管徑路的應(yīng)用逐漸增多，但是經(jīng)股動脈徑路仍是目前PCI最常用的經(jīng)典入路方式[4]。PCI術(shù)后股動脈鞘管拔除過程中，患者穿刺點局部可能出現(xiàn)不同程度的疼痛或不適，還可造成焦慮、緊張、恐懼等心理反應(yīng)，嚴重者還可因疼痛誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射和局部血管并發(fā)癥，甚至威脅生命[5-9]。因此，減輕患者拔管過程中疼痛癥狀具有重要意義。

既往研究認為拔管前給予藥物鎮(zhèn)痛可以有效緩解患者疼痛，但可能增加出血、感染、血管撕裂等并發(fā)癥，所以該方法實際臨床推廣應(yīng)用價值有限[10-11]。冷敷作為一種臨床上傳統(tǒng)而常用的方法，被證實可以降低疼痛刺激時神經(jīng)纖維自外周向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，提高疼痛閾值，起到有效的局部止痛作用，可以有效減輕胸導(dǎo)管拔除過程中的疼痛程度[12-14]。同時，冷敷具有操作簡單、應(yīng)用方便、成本低廉、副作用小的優(yōu)勢。楊芳等[15]將冷敷用于PCI術(shù)后橈動脈鞘管拔除后的加壓包扎過程中，有效緩解了患者肢體局部淤血、腫脹、紫紺、麻木等并發(fā)癥，提高了患者舒適度?？锵嫉萚16]發(fā)現(xiàn)，在橈動脈鞘管拔除后PCI患者局部應(yīng)用冰袋冷敷，可以發(fā)揮減輕局部腫脹和疼痛的效果。但是，目前尚未見冷敷在PCI穿刺鞘管拔除前的應(yīng)用報道。前期，筆者在臨床上初步體會是PCI經(jīng)皮穿刺部位局部冰袋冷敷后再拔除動脈鞘管，可以減輕拔管過程中疼痛，但沒有隨機對照的研究證據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，股動脈鞘管拔除前先給予股動脈穿刺局部20 min的冰袋冷敷處理，顯著降低了拔管過程中和拔管后壓迫期間患者的疼痛程度，縮短了止血時間，并減少了拔管后出血并發(fā)癥。本研究提示冷敷有助于提高患者拔管過程中的舒適性，減輕疼痛，并提高疼痛耐受性和滿意度。同時，冷敷通過收縮血管、降低血流速度，增加血液黏度、加速血液凝固進而提高凝血功能，可以有效避免或控制局部出血[17-18]。endprint

本研究為確保兩組病例之間的均衡性，僅納入經(jīng)股動脈徑路穿刺的PCI患者進行研究。臨床上，還存在部分經(jīng)橈動脈、尺動脈、肱動脈徑路的PCI患者[19-20]，冰袋冷敷是否同樣適用于此類患者動脈鞘管拔除前的處理，有待進一步研究。筆者推測，冷敷對于其他徑路PCI術(shù)后動脈鞘管拔除前處理應(yīng)該也可緩解疼痛、減輕出血并發(fā)癥，臨床上可以初步推廣應(yīng)用。另外，本研究在冷敷時間上統(tǒng)一采用了20 min的標準，一方面是前期臨床經(jīng)驗的積累，另一方面也是為了使該組患者取得相對一致的冷敷作用。至于不同冷敷時間在緩解拔管相關(guān)疼痛方面是否存在差別，也值得今后深入探討。

綜上所述，本研究結(jié)果表明局部冰袋冷敷有效減輕PCI患者股動脈鞘管拔除相關(guān)疼痛，提高止血效果，降低出血相關(guān)并發(fā)癥。

參考文獻

[1] Banning A P，Baumbach A，Blackman D，et al.Percutaneous coronary intervention in the UK： recommendations for good practice 2015[J].Heart，2015，101（Suppl 3）：1-13.

[2] Rolley J X，Salamonson Y，Dennison C R，et al.Nursing care practices following a percutaneous coronary intervention： results of a survey of Australian and New Zealand cardiovascular nurses[J].J Cardiovasc Nurs，2010，25（1）：75-84.

[3] Hasanzadeh F，Kashouk N M，Amini S，et al.The effect of cold application and lavender oil inhalation in cardiac surgery patients undergoing chest tube removal[J].Excli J，2016，15：64-74.

[4] Shoulders-Odom B.Management of patients after percutaneous coronary interventions[J].Crit Care Nurse，2008，28（5）：26-41.

[5]龐琳.PCI術(shù)后拔除股動脈鞘管致迷走神經(jīng)反射的原因分析及護理干預(yù)[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（43）：273.

[6]顧婕，史冬梅，許艷玲，等.股動脈穿刺PCI術(shù)后沙袋壓迫時間和臥床時間的探討[J].護士進修雜志，2015，30（22）：2090-2091.

[7]陳志剛，黃陸力，張永春.利多卡因和阿托品對PCI后拔除股動脈鞘管所致迷走反射的預(yù)防作用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（10）：1022-1023.

[8]張燕，張英延，謝純.冠脈介入術(shù)后股動脈拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素分析及干預(yù)對策[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（12）：3-5.

[9]陳志剛，黃陸力，李紅軍，等.小劑量阿托品預(yù)防PCI后拔除股動脈鞘管所致迷走反射療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（36）：24-25.

[10] Rolley J X，Salamonson Y，Wensley C，et al.Nursing clinical practice guidelines to improve care for people undergoing percutaneous coronary interventions[J].Aust Crit Care，2011，24（1）：18-38.

[11] Schiks I E，Schoonhoven L，Aengevaeren W R，et al.

Ambulation after femoral sheath removal in percutaneous coronary intervention： a prospective comparison of early vs. late ambulation[J].J Clin Nurs，2009，18（13）：1862-1870.

[12] Yilmaz N，Kiyak E.The effects of local cold application on fibromyalgia pain[J].Int J Rheum Dis，2017，20（8）：929-934.

[13] Ertu? N，Ulker S.The effect of cold application on pain due to chest tube removal[J].J Clin Nurs，2012，21（5-6）：784-790.

[14] Yava A，Koyuncu A，Tosun N，et al.Effectiveness of local cold application on skin burns and pain after transthoracic cardioversion[J].Emerg Med J，2012，29（7）：544-549.

[15]楊芳，華雨，沈菲，等.自制改良冰袋的設(shè)計及在冠狀動脈造影介入術(shù)后的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，50（6）：569-570.

[16]匡霞，倪芳，王蜜鳳.自制冰袋聯(lián)合彈力繃帶加壓冷敷用于經(jīng)橈動脈介入術(shù)后上肢血腫的護理觀察[J].臨床護理雜志，2014，13（5）：25-27.

[17]劉敏.用冷敷法減輕注射后局部出血[J].中華護理雜志，2006，26（2）：47.

[18] Forsyth A L，Zourikian N，Rivard G E，et al.An ‘ice age concept？ The use of ice in the treatment of acute haemarthrosis in haemophilia[J].Haemophilia，2013，19（6）：e393-396.

[19] Qi G，Sun Q，Xia Y，et al.Emergency Percutaneous Coronary Intervention Through the Left Radial Artery is Associated with Less Vascular Complications than Emergency Percutaneous Coronary Intervention Through the Femoral Artery[J].Clinics （Sao Paulo），2017，72（1）：1-4.

[20] Savage M P，F(xiàn)ischman D L，Ruggiero N J.A Call to Arms： Radial Artery Access for Percutaneous Coronary Intervention[J].Ann Intern Med，2015，163（12）：956-957.

（收稿日期：2017-08-02） （本文編輯：周亞杰）endprint