丹參并喜療妥涂抹結(jié)合遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響

李 玫胡曉暉

（1 鄂州市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，湖北 鄂州 436000 2 鄂州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖北 鄂州 436000）

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)展，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的變化，高血壓、糖尿病、肥胖、老年患者逐漸增多，繼發(fā)性腎病的發(fā)病率逐年升高[1]。終末期腎臟疾?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者中，繼發(fā)性腎臟疾病患者周圍血管條件欠佳，是維持性血液透析患者較為突出的一個(gè)問(wèn)題。維持性血液透析是尿毒癥患者最常用的腎臟替代治療方法之一，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者最常用、最理想的血管通路[2]。患者血管條件是決定能否做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)以及內(nèi)瘺成熟、使用情況的關(guān)鍵因素，甚至決定了患者的存活時(shí)間。據(jù)調(diào)查，有20%的維持性血液透析患者，因血管通路問(wèn)題住院治療，栓塞、血管狹窄是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常常導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能。相比較于人工血管、中心靜脈置管這兩種血管通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有出血、感染、栓塞等并發(fā)癥少，維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被視為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。成熟的時(shí)間大概6～8周。內(nèi)瘺的成熟質(zhì)量，直接影響其首次使用時(shí)間，使用壽命，最終影響患者的生活質(zhì)量[4]，甚至醫(yī)療成本。由于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的反復(fù)穿刺，再加上老年、糖尿病患者的血管條件差，容易形成血管狹窄、硬化、血栓形成、動(dòng)脈瘤、感染、出血等并發(fā)癥[5]。如何護(hù)理好自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使其血流量達(dá)到滿意程度，使用壽命最大限度的延長(zhǎng)，一直是醫(yī)患雙方共同關(guān)注的問(wèn)題。我院血液凈化中心采用丹參粉、三七粉、冰片、白醋等調(diào)成糊狀外敷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，再加上喜療妥（多磺酸黏多糖）外涂，遠(yuǎn)紅外線（遠(yuǎn)紅外線治療儀，型號(hào)TY-102，寬譜醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）照射治療，保護(hù)患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)使用壽命，效果優(yōu)于單獨(dú)使用喜療妥治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年6月—2016年6月在我院血液凈化中心使用新內(nèi)瘺的維持性血液透析患者 68例，其中女性 28例，男性40例；年齡27～80歲，平均年齡55.6歲；原發(fā)?。郝阅I炎綜合癥 21例，糖尿病腎病22例，高血壓腎動(dòng)脈硬化17例，多囊腎8例。

1.2 納放標(biāo)準(zhǔn) ⑴患者按K/DOQI分期標(biāo)準(zhǔn)均為慢性腎臟病 (CKD)5期，替代治療方式維持性血液透析。⑵均采用腕關(guān)節(jié)，橈動(dòng)脈、頭靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，行端-側(cè)吻合或者端-端吻合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴嚴(yán)重水腫；⑵對(duì)喜療妥等藥物過(guò)敏；⑶精神障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組用局部喜療妥軟膏外涂治療，觀察組則采用丹參并喜療妥涂抹結(jié)合遠(yuǎn)紅外線照射治療。全部病例，透析器使用一次性聚砜膜透析器，均采用碳酸氫鹽透析，每周2～3次，每次4 h，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析期間采用常規(guī)肝素或者低分子肝素透析。尿素清除指數(shù)：1.2～1.25。

1.4 治療方法 藥膏配制：在我院制劑室指導(dǎo)下，采用丹參粉400 g，三七粉100 g，冰片 10 g，白醋 250 mL，調(diào)成膏狀[6]。

對(duì)照組透析結(jié)束24 h后，使用喜療妥軟膏沿內(nèi)瘺血管走行，避開(kāi)穿刺針眼，均勻涂抹于血管和周圍皮膚組織上，并緩慢、輕柔按摩5～10 min以利于藥物吸收，藥膏由白色變成無(wú)色為好，每天3次。治療12個(gè)月。

觀察組透析結(jié)束24 h后，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用自制丹參外涂于穿刺部位，每日1次，加用遠(yuǎn)紅外線治療儀照射，治療儀與照射部位距離不小于30 cm，每次30 min，每日2次。治療12個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 2組均由?？谱o(hù)師在每次透析時(shí)觀察內(nèi)瘺血流量、血管雜音等情況[7]，記錄2組患者12月內(nèi)內(nèi)瘺發(fā)生栓塞，狹窄，硬結(jié)，動(dòng)脈瘤等情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：B超監(jiān)測(cè)血管內(nèi)徑。血流量：血流量＜200 mL/min為不充足，血流量＞200 mL/min為充足。血管雜音：聽(tīng)診血管雜音弱/無(wú)，觸之無(wú)震顫為弱，聽(tīng)診血管雜音響亮，觸之有震顫感覺(jué)為強(qiáng)。內(nèi)瘺栓塞：用手觸摸內(nèi)瘺完全無(wú)震顫，用聽(tīng)診器聽(tīng)診內(nèi)瘺無(wú)雜音。狹窄：透析5 min以后，血流量設(shè)置為200 mL/min，行動(dòng)態(tài)動(dòng)脈壓和靜脈壓的監(jiān)測(cè)，排除管路凝血、穿刺方法不當(dāng)?shù)?，出現(xiàn)血流量不足引起的動(dòng)脈壓低報(bào)警則為內(nèi)瘺動(dòng)脈端狹窄，出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警則為內(nèi)瘺靜脈端狹窄，必要時(shí)行彩超檢查瘺口直徑、有無(wú)血栓等。觸診血管彈性差，有硬結(jié)等為血管硬化。內(nèi)瘺直徑＞15 mm，為動(dòng)脈瘤。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率 (%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1～2。

表1 2組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量、血管雜音比較

表2 2組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

在ESRD中，繼發(fā)性腎病患者比率越來(lái)越高。隨著糖尿病患者高血糖、糖基化終產(chǎn)物增多，體內(nèi)一系列生物活性物質(zhì)如一氧化氮、白細(xì)胞介素、活性氧、C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子等的分泌紊亂，血管內(nèi)膜的出現(xiàn)損傷，管壁形成粥樣斑塊，管壁增厚，最終形成血栓，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。高血壓、老年患者，肥胖患者血管順應(yīng)性下降，內(nèi)壁容易形成粥樣斑塊，血管條件欠佳。部分尿毒癥患者鈣磷乘積升高，異位鈣化發(fā)生率增高，血管鈣化也可影響血管的舒縮功能，導(dǎo)致內(nèi)瘺的狹窄，血流量減少，血栓形成等。使得維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命縮短，并發(fā)癥增多。如何維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管，使其使用壽命最大限度延長(zhǎng)，并發(fā)癥減少，已經(jīng)成為腎病科醫(yī)生、患者共同關(guān)注的問(wèn)題。

充足的血流量是血液透析充分的條件之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，遠(yuǎn)紅外線照射可改善患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的雜音、血流量、血管彈性等情況，并減少內(nèi)瘺血管栓塞、硬化、狹窄、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生[5]，喜療妥涂抹對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能有明顯好處[6]，丹參聯(lián)合喜療妥可協(xié)同發(fā)揮擴(kuò)張血管、抗炎、促進(jìn)水腫、抗血腫等作用[7]。從表1可看出，丹參并喜療妥涂抹聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（觀察組）與單純使用喜療妥涂抹治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（對(duì)照組）比較，治療12個(gè)月后，在血管內(nèi)徑、血流量、血管雜音等方面，觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從表2可以看出，觀察組內(nèi)瘺栓塞、血管硬化、狹窄、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

遠(yuǎn)紅外線是一種電磁波，能迅速被人體吸收，已經(jīng)廣泛用于多個(gè)領(lǐng)域。遠(yuǎn)紅外線可通過(guò)熱療作用，使機(jī)體表層皮膚和血管均勻受熱，血管擴(kuò)張，起到解痙、鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)組織生長(zhǎng)等作用?？梢钥s短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥[8]。單次使用或者長(zhǎng)期使用遠(yuǎn)紅外線，均能增加尿毒癥病人動(dòng)靜脈流量，長(zhǎng)期使用能提高病人內(nèi)瘺的通暢率。遠(yuǎn)紅外線治療還能促進(jìn)血管內(nèi)膜恢復(fù)，阻止血管平滑肌生長(zhǎng)[9]，血管平滑肌增生是內(nèi)瘺狹窄的一個(gè)重要原因。遠(yuǎn)紅外線治療還能改善血管內(nèi)皮功能，降低氧化反應(yīng)，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防血栓形成，延長(zhǎng)自體內(nèi)瘺使用壽命。

喜療妥的活性成分是多磺酸基黏多糖，經(jīng)皮膚吸收后，能迅速穿透皮膚，從而分布在皮下組織中，通過(guò)作用于血液凝固、纖維蛋白溶解系統(tǒng)而具有抗血栓形成作用。另外，它通過(guò)抑制各種參與分解代謝的酶，影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而具有抗炎作用。多磺酸基黏多糖還能通過(guò)促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成，恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生。因此，喜療妥能減少內(nèi)瘺血管血栓的形成，促進(jìn)血栓的吸收，防止局部炎癥的發(fā)展，加速血腫的吸收，保護(hù)自體內(nèi)瘺。

丹參具有活血通經(jīng)、祛瘀生新、消腫止痛的功效，三七具有抗炎、止血、抗血栓等作用。冰片具有清熱祛痛之功。白醋能擴(kuò)張血管，增加血管的彈性和滲透力。上述諸藥合用，能使內(nèi)瘺血管通暢，減少內(nèi)瘺血栓形成，減少血管硬化、內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生。

本研究使用丹參并喜療妥軟膏涂抹結(jié)合遠(yuǎn)紅外線照射處理血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，相比較于單純使用喜療妥軟膏涂抹內(nèi)瘺，血管內(nèi)徑、血管雜音、血流量等情況較好，血管狹窄、硬化、血栓形成，動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥明顯減少，內(nèi)瘺使用壽命得以延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床值得推廣。

[1]黎磊石.中國(guó)腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：626-718.

[2]許焱，史振偉.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的病理及分子生物學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2011，10(10):560-561.

[3]王笑云.要重視透析血管通路創(chuàng)建維護(hù)和并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(7):349.

[4]王海燕，黃云輝，黎利珍，等.喜療妥軟膏聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照護(hù)對(duì)血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(16):1447-1449.

[5]姜正平.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的預(yù)防和再通[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10(3):27.

[6]赫巖.中藥塌漬配合TDP照射在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(10):23-24.

[7]孫慧，婁淑敏，張小玲.高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在維持性血液透析患者中的應(yīng)用及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(12):116-117.

[8]楊順碧，傅利，嚴(yán)俊峰，等.遠(yuǎn)紅外線照射結(jié)合馬鈴薯貼片并喜療妥涂抹對(duì)血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J].激光雜志，2015，36（5）：95-97.

[9]唐鏡，車小喬，秦偉麗.喜療妥聯(lián)合紅外線照射促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（8）:81-82.

[10]楊筱敏，黃薔薇，葉白如，等.自制復(fù)方丹參喜療妥軟膏預(yù)防血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察[J].藥械護(hù)理，2008，15（5）:69-70.

[11]Lin CC，Yang WC，Chen MC，et al.Effect of far infrared therapy on arteriovenous fistula maturation:an Open-Label randomized controlled trial[J].American Journal ofKidneyDiseases，2013，62(2):304-311.

[12]嚴(yán)賀，李巧玲，童輝，等.遠(yuǎn)紅外線理療對(duì)血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)作用[J].護(hù)理研究，2013（27）:354-356.